Anda di halaman 1dari 4

178460082.

doc

SELEKSI MASUK UNIVERSITAS INDONESIA JALUR PPKB


(PRESTASI DAN PEMERATAAN KESEMPATAN BELAJAR) Diisi oleh siswa

Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Indonesia

Hal 1 dari 4

178460082.doc

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya berikan berikan di bawah ini adalah benar dan telah disetujui oleh orang tua / wali saya.

Jika diterima di UI:

a. Kesanggupan datang ke Depok A. Perlu bantuan biaya transport ke Depok B. Tidak perlu

b. Kesanggupan membayar BOP/SPP per semester Rp . (Mohon ditulis dari Rp 100.000,- hingga 7,5 jt sesuai kesanggupan) c. Kesanggupan membayar Uang Pangkal Rp .. (Mohon ditulis dari NOL hingga 25 jt sesuai kesanggupan) Catatan: Jika anda mengisi dibawah angka maksimal (sesuai program studi yang dipilih), kepastian berapa biaya BOP/SPP dan UP yang harus dibayarkan hanya akan ditetapkan, jika anda diterima dan mengirimkan berkas-berkas: 1. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal 2. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga bulan terakhir 3. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir 4. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku 5. Foto rumah tampak dari luar dan dari dalam 6. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah 7. Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Indonesia Hal 2 dari 4

178460082.doc 8. Foto kopi tabungan, deposito, dll (apabila memiliki) 9. Fotokopi NPWP, SPT Tahunan terakhir orangtua/wali form 1721, 1770 S, 1770 S-I, 1770 S-II, bukti pemotongan pajak 10. Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan 11. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga calon mahasiswa dan kebenaran data

Saya mengetahui bahwa jika saya diterima di UI tapi tidak mendaftar ulang ke Depok atau mengundurkan diri, maka sekolah saya akan mendapatkan sangsi sesuai aturan yang ditetapkan Universitas Indonesia, dengan sangsi terberat yaitu tidak akan diundang lagi untuk mengikuti seleksi PPKB/PMDK pada tahun berikutnya. Dengan ini saya menyatakan bahwa jika saya diterima di Universitas Indonesia, maka saya akan: 1. Bersungguh-sungguh untuk mengikuti pendaftaran ulang Universitas Indonesia di Kampus UI Depok 2. Bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan sesuai jadwal yang telah ditetapkan

., .............................. 2010 Mengetahui,


Materai Rp 6.000

Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Indonesia

Hal 3 dari 4

178460082.doc (.......................................................) (..)


Nama Orang Tua/Wali Lengkap Siswa Nama

Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Indonesia

Hal 4 dari 4

Anda mungkin juga menyukai