STATUS ORANG SAKIT I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur Status Suku Agama Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : Ny. N : Perempuan : 30 tahun : Menikah : Gayo : Islam : Mutiara, Takengon : IRT : 11 September 2010 : 21 September 2010

II. ANAMNESIS PENYAKIT 1. Keluhan utama : nyeri di dada kiri Keluhan tambahan : sesak dan batuk 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri di dada kiri sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan memberat jika pasien menarik nafas. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga ke dada kiri belakang. Pasien juga mengeluhkan sesak dan batuk yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk kering, tidak berdahak, dan tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur dengan berbaring terlentang, melainkan posisi tidur yang nyaman dirasakannya yaitu dengan berbaring miring menghadap ke kanan. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurang dan keluhan nyeri di dada kiri, sesak, dan batuk ini mengganggu aktivitasnya sebagai Ibu Rumah Tangga dan berkebun. Demam dirasakan pasien pada malam sebelum masuk Rumah Sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada di anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien 5. Riwayat Pemakaian Obat : Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat sebelumnya 6. Riwayat Kebiasaan Sosial : Merokok (-) Riwayat terpapar dengan polutan (-) III. STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Keadaan Gizi Berat Badan Tinggi Badan IV. STATUS INTERNUS : : : : : : : : : Lemah Compos Mentis 110/60 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,8 oC di axilla cukup kg cm

V. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kulit Warna : Sawo matang

 Turgor Sianosis Ikterus Edema Anemia 2. Kepala Rambut Wajah Mata

: : : : : : : :

Cepat kembali (normal) (-) (-) (-) (-)

Hitam, distribusi normal, sukar dicabut asimetris, edema (-), deformitas, luka di supraorbita sinistra dan sudut bibir dan telah dijahit conj. palp. inf. pucat (-/-) sklera ikterik (-/-) Refleks cahaya langsung Pupil isokor 3 mm/3 mm (+/+) Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring

: : : : : :

Sekret (-), perdarahan (-), tanda radang (-) Sekret (-), perdarahan (-), nafas cuping hidung (-) Bibir pucat (-), sianosis (-) Beslag (-), tremor (-), papil lidah atropi (-) T1-T1, hiperemis (-) Hiperemis (-)

3. Leher Pembesaran KGB Kelenjar thyroid Trakhea JVP : : : : (-) Pembesaran (-) Letak medial R 2 cmH2O

4.

Axilla : Pembesaran KGB (-)

5. Thorax Anterior Inspeksi Simetris, pernafasan abdominothoracal, retraksi intercostal (+) Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Perkusi Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Auskultasi : Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lep. Paru Bawah Paru Kanan Ves (+), Rh (-), Wh (-) Ves (+), Rh (-), Wh (-) Ves (-), Rh (-), Wh (-) Paru Kiri Ves (+), Rh (-), Wh (-) Ves (+), Rh (-), Wh (-) Ves (+), Rh (+), Wh (-) Paru Kanan Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor Redup Paru Kanan N N Paru Kiri N N

6. Thorax Posterior Inspeksi Simetris, pernafasan abdominothoracal, retraksi intercostal (+) Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Paru Kanan N N Paru Kiri N N

 Perkusi Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah Auskultasi : Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lep. Paru Bawah 7. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V LMCS : batas-batas jantung Atas : ICS II Kanan: Linea Parasternal Dextra Kiri : Linea midclavicularis sinistra Auskultasi : m1 > m2, A2 > A1, P2 > P1 , A2 > P2, HR = 88 x/menit, regular, bising (-) 8. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : soepel, distensi (-) : Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba, ballottement ginjal (-/-) : Tympani (+) Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal. 9. Ekstremitas : Sianosis Superior Kanan Kiri Inferior Kanan Kiri Paru Kanan Ves (+), Rh (-), Wh (-) Ves (+), Rh (-), Wh (-) Ves (-), Rh (-), Wh (-) Paru Kiri Ves (+), Rh (-), Wh (-) Ves (+), Rh (-), Wh (-) Ves (+), Rh (+), Wh (-) Paru Kanan Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor Redup

 Edema VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorax PA dan lateral ( September 2010)

KV Soft Tissue Tulang-Tulang Klavikula Sela Iga Trakea Jantung Diafragma

: Cukup : Tidak Ada Massa, Kesan Normal : Intak, Tidak Ada Yang Fraktur : Letak Simetris : ICS tidak melebar : Letak Medial : Tidak membesar : Dalam Batas Normal : Kanan : tertutup perselubungan, Kiri : tajam

Sinus Kostofrenikus

Hilus Paru Paru Kesan

: Dalam Batas Normal (paru kiri) :Perselubungan opaque yang difus pada paru kanan. : Efusi Pleura dextra.

VII. RESUME

Dari pemeriksaan fisik pada thoraks ditemukan adanya stem fremitus melemah pada lap. Paru kanan tengah dan bawah, suara redup pada perkusi lapangan paru kanan tengah dan bawah,vesikuler melemah pada lapangan paru kanan tengah dan bawah, dan tidak ditemukan ronkhi. Dari pemeriksaan penunjang, pada pemeriksaan foto thorax PA disimpulkan adanya efusi pleura dextra.

VIII. DIAGNOSIS BANDING Efusi pleura dextra ec dd/ 1. TB Paru 2. Pneumonia

IX.

DIAGNOSIS SEMENTARA Efusi pleura dextra ec. TB Paru

X.

PENATALAKSANAAN Planning Terapi : Bed rest Diet MB TKTP IVFD RL 20 gtt/menit Torakosintesis (WSD)

 Plasmanat (3 hari) Ciprofloxacin 200 mg/ 12 jam Tramadol 1 amp/ 8 jam Codein tab 3 x 1 Paracetamol 3 x 500 mg (K/P) Planning diagnostik Pemeriksaan Lab rutin Sputum BTA Foto Thoraks PA Analisis cairan pleura

Planning edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien. Konsumsi makanan tinggi kalori, tinggi protein Menjaga kebersihan dan hygiene diri.

Planning Evaluasi Pemeriksaan Lab rutin ulang Foto thorak ulang

XI. PROGNOSIS Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN (Tn. AS, 21 tahun)
Tgl/Hari Rawatan 15/7/2010 H-1 S Batuk, demam O Vital Sign : Kes : CM TD : 120/80 mmHg N : 108 x/mnt RR : 24 x/mnt T : 37,8 C PF : A Efusi pleura dextra e.c. susp TB paru/pneumonia/ P Therapi : i.Bed rest ii.Diet MB TKTP iii. IVFD RL 28 gtt/menit iv.Inj. Ciprofloxacin 200mg/12 jam v.Tramadol amp/8 jam IV vi.Codein tab 3x10mg

16/7/2010 H-2

Batuk, demam

Kepala, Telinga, Mulut, Leher : dbn Toraks I : Simetris (-), Retraksi (-) P: SF Kanan < SF kiri P: redup / sonor A:Ves (/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : dbn Extremitas : dbn Vital Sign : Kes : CM TD : 110/80 mmHg N : 118 x/mnt RR : 23 x/mnt T : 38,1 C PF : Kepala, Telinga, Mulut, Leher : dbn Toraks I : Simetris (-), Retraksi (-) P: SF Kanan < SF kiri P: redup / sonor A:Ves (/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : dbn Extremitas : dbn Vital Sign : Kes : CM TD : 110/80 mmHg N : 104 x/mnt RR : 21 x/mnt T : 37,7 oC PF : Kepala, Telinga, Mulut, Leher : dbn Toraks I : Simetris (-), Retraksi (-) P: SF Kanan < SF kiri P: sonor / Sonor A:Ves (/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : dbn Extremitas : dbn Vital Sign : Kes : CM TD : 120/80 mmHg N : 102 x/mnt RR : 24 x/mnt T : 37,9 C

vii.Paracetamol 3x500mg

Efusi pleura dextra Therapi : e.c. susp TB viii.Bed rest paru/pneumonia ix.Diet MB TKTP x. IVFD RL 28 gtt/menit xi.Inj. Ciprofloxacin 200mg/12 jam xii.Tramadol 1amp/8 jam IV xiii.Codein tab 3x10 mg xiv.Paracetamol 3x500mg

17/7/2010 H-3

Batuk, Demam

Efusi pleura dextra Therapi : e.c. susp TB xv.Bed rest paru/pneumonia xvi.Diet MB TKTP xvii. IVFD RL 28 gtt/menit xviii.Inj. Ciprofloxacin 200mg/12 jam xix.Tramadol 1amp/8 jam IV xx.Paracetamol 3x500 mg xxi.Codein tab 3x10 mg

18/7/2010 H-4

Demam

Efusi pleura dextra Therapi : e.c. susp TB xxii.Bed rest paru/pneumonia xxiii.Diet MB TKTP xxiv. IVFD RL 28 gtt/menit xxv.Inj. Ciprofloxacin 200mg/12 jam

19/7/2010 H-5

Demam, sesak

PF : Kepala, Telinga, Mulut, Leher : dbn Toraks I : Simetris (-), Retraksi (-) P: SF Kanan < SF kiri P: redup / sonor A:Ves (/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : dbn Extremitas : dbn Vital Sign : Kes : CM TD : 130/80 mmHg N : 110 x/mnt RR : 28 x/mnt T : 38,4 oC PF : Kepala, Telinga, Mulut, Leher : dbn Toraks I : Simetris (-),Retraksi (-) P: SF Kanan < SF kiri P: redup / sonor A:Ves (/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : dbn Extremitas : dbn Vital Sign : Kes : CM TD : 120/80 mmHg N : 98 x/mnt RR : 22 x/mnt T : 37,8 C PF : Kepala, Telinga, Mulut, Leher : dbn Toraks I : Simetris (-),Retraksi (-) P: SF Kanan < SF kiri P: redup / sonor A:Ves (/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : dbn Extremitas : dbn Vital Sign : Kes : CM TD : 120/80 mmHg N : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 37,6C

xxvi.Tramadol 1amp/8 jam IV xxvii.Paracetamol 3x500 mg xxviii.Codein tab 3x10 mg

Efusi pleura dextra Therapi : e.c. susp TB xxix.Bed rest paru/pneumonia xxx.Diet MB TKTP xxxi. IVFD RL 28 gtt/menit xxxii.Inj. Ciprofloxacin 200mg/12 jam xxxiii.Tramadol 1amp/8 jam IV xxxiv.Codein tab 3x10 mg xxxv.Paracetamol 3x500 mg Planning : Darah lengkap

20/7/2010 H-6

Demam

Efusi pleura dextra Therapi : e.c. susp TB xxxvi.Bed rest paru/pneumonia xxxvii.Diet MB TKTP xxxviii. IVFD RL 28 gtt/menit xxxix.Inj. Ciprofolxacin 200mg/12 jam xl.Tramadol 1amp/8 jam IV xli.Ambroxol 3x1 tab xlii.Paracetamol 3x500 mg xliii. Planning : Analisa cairan pleura Foto thorak ulang

21/7/2010 H-7

Demam, nafsu makan ()

Efusi pleura dextra Therapi : e.c. susp TB xliv.Bed rest paru/pneumonia xlv.Diet MB TKTP xlvi. IVFD RL 28 gtt/menit xlvii.Inj. Ciprofloxacin 200mg/12jam

10

PF : Kepala, Telinga, Mulut, Leher : dbn Toraks I : Simetris (-),Retraksi (-) P: SF Kanan < SF kiri P: redup / sonor A:Ves (/-), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : dbn Extremitas : dbn 22/7/2010 H-8 demam Vital Sign : Kes : CM TD : 110/80 mmHg N : 106 x/mnt RR : 22 x/mnt T : 38,5 C PF : Kepala, Telinga, Mulut, Leher : dbn Toraks I : Simetris (-),Retraksi (-) P: SF Kanan < SF kiri P: redup / sonor A:Ves (/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : dbn Extremitas : dbn Efusi pleura dextra e.c. pneumonia/TB paru

xlviii.Tramadol 1 amp/8jam IV xlix.Ambroxol 3x1 tab l.Paracetamol 3x500 mg Analisis Cairan Pleura: Warna : kuning coklat Kekeruhan : keruh Protein : 5,7 g/dl Glukosa : 24 mg/dl PMN : 80% MN : 20% Planning : OAT Therapi : li.Bed rest lii.Diet MB TKTP liii. IVFD RL 28 gtt/menit liv.Inj. Ciprofloxacin 200mg/12 jam lv.Tramadol 1 amp/8jam lvi.Ambroxol tab 3x1 OAT Rifampisin 1x450 mg Isoniazid 1x300 mg Pirazinamid 1x1000 mg Etambutol 1x1000 mg

KESIMPULAN Pasien datang dengan keluhan batuk yang telah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Batuk dikeluhkan setiap hari tetapi tidak terlalu berat, batuk tidak disertai dengan dahak dan batuk tidak berdarah. Pasien juga mengeluh sering demam, demam dirasakan mulai dari sore hari sampai besok pagi, demam tidak turun dengan obat penurun panas. Pasien juga mengatakan pada saat malam hari selalu berkeringat. Menurut pengakuan pasien, nafsu makannya menurun seiring dengan batuk yang dialaminya. Berat badan pasien turun dari 52 kg menjadi 49 kg selama 3 bulan ini. Pasien juga mengeluh sakit pada dadanya, serta pasien merasakan sesak ketika saat batuk tetapi sesak tidak begitu berat. Pasien pernah berobat ke RSUD Meulaboh kemudian disarankan untuk berobat jalan ke poliklinik RSUDZA. Namun keadaan pasien tidak menunjukkan perbaikan sehingga pasien dibawa ke tempat dokter ahli paru dan langsung dirujuk ke IGD RSUDZA untuk dilakukan pemasangan selang karena ada cairan di paru-parunya 11

Dari pemeriksaan fisik pada thoraks ditemukan adanya stem fremitus melemah pada lap. Paru kanan tengah dan bawah, suara redup pada perkusi lapangan paru kanan tengah dan bawah,vesikuler melemah pada lapangan paru kanan tengah dan bawah, dan tidak ditemukan ronkhi. Dari pemeriksaan penunjang, Pada pemeriksaan foto thorax PA disimpulkan adanya efusi pleura dextra. Dari pemeriksaan analisa cairan pleura didapatkan kesimpulan, cairan efusi mendukung suatu infeksi tuberkulosis. Hasil Laboratorium darah LED : 80 mm / jam, neutrofil segmen 79 %, SGOT : 209 U/I, SGPT : 148 U/I. Jumlah lain dalam batas normal. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah, foto thorax PA, pemeriksaan cairan pleura, disimpulkan adanya efusi pleura dextra e.c. TB paru kasus baru.

12