BAB III TINJAUAN KASUS 3.1. Kasus Seorang laki-laki bernama Tn.

S umur 30 tahun dibawa ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan sesak napas dan pusing hilang timbul, seperti tertusuk tusuk setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang lalu ditabrak oleh motor lain dari belakang, pasien jatuh terguling-guling di aspal, pasien sempat pingsan lalu dibawa ke Rumah Sakit. Pada pemeriksaan keadaan umum pasien sedang nampak somnolen dan nampak sesak, TD 100/60 mmHg, nadi 110x/menit, RR 32x/menit, suhu 36oC. GCS E3V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, Reflek Cahaya (+), status regio cephal: hematom pada parietal kanan 3cm, nyeri tekan (+) , status regio thorak : pada inspeksi nampak jejas pada torak dekstra,vocal fremitus kanan > kiri, nyeri tekan (+), hipersonor pada region torak kanan, dan suara vesikuler kiri > kanan. Hasil pemeriksaan radiologi menunjukkan fraktur inkomplit pada costa 5 dan 6 dekstra, ruang pleura dekstra translusen dengan tak tampaknya gambaran pembuluh darah paru, sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip, parenkim paru dekstra tampak mengecil/kolaps. Sedangkan hasil pemeriksaan AGD menunjukkan pH Darah: 7,30, Pco2: 85, PO2: 90 mmHg, Saturasi O2 90% HCO3- : 23. 3.2 Format Pengkajian Tgl MRS Ruang/kelas No RM A. Pengkajian 1) Identitas Klien Nama Umur : Tn T : 30 th Identitas penanggung jawab Nama Umur Agama Pekerjaan Pendidikan : Tn. W : 45 th : Islam : Pedagang : SD : 04 Oktober 2013 : 04 Oktober 2013 : 01.45.95.50 : TRIAGE IGD jam jam : 14.30 WIB : 14.40 WIB Tgl pengkajian

Jenis kelamin : Laki - laki Suku/bangsa : Jawa Agama Pekerjaan Pendidikan : Islam : Wiraswata : SD

jenis Kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa

Alamat 2) Keadaan Umum

: Sumbersari-Malang : Somnolen : E3V4M5

Alamat

: Sumbersari-Malang

1. Kesadaran/KU 2. GCS 3. Penggolongan triage 4. Primary Survei Keluhan utama Mekanisme Cedera pingsan a. Airway Jalan Nafas Obstruksi Suara Nafas b. Breathing

: P1 (Emergency), RR : 32x/mnt, S: 36,6 C : klien mengatakan sesak nafas. : Pasien sedang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan

sedang lalu ditabrak oleh motor lain dari belakang, pasien jatuh terguling-guling di aspal, pasien sempat

: Paten : tidak ada : vesikuler kiri > kanan

pernapasan cuping hidung, Klien bernafas secara spontan RR : 32x/menit, pernafasan cepat dan dangkal Pergerakan dada asimetris, retraksi otot dada +, fremitus kanan > kiri c. Circulasi TD : 90/60 mmHg N : 120x/menit Capillary reffil : > 2 detik Akral dingin Suhu : 36,6 o C Warna kulit pucat Sianosis (+), d. Disability GCS E3V5M6, Kesadaran : somnolen e. Exposure Terdapat jejas pada torak dekstra

5. Secondary Survay a. Riwayat Penyakit Saat ini Pasien dibawa ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan sesak napas dan pusing hilang timbul, seperti tertusuk tusuk setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang lalu ditabrak oleh motor lain dari belakang, pasien jatuh terguling-guling di aspal, pasien sempat pingsan lalu dibawa ke Rumah Sakit b. AMPLE Alergi : Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupun obat-obatan. Medicasi : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun. Pastillnes : Klien tidak punya penyakit serius Lastmeal : Klien mengatakan sebelum kecelakaan, klien hanya minum segelas teh. Environment Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya. c. Pemeriksaan Fisik Kepala GCS E3V5M6, pupil isokor3mm/3mm, Reflek Cahaya (+), status regio cephal: hematom pada parietal kanan 3cm, nyeri tekan (+) Leher Tidak ada kaku kuduk Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : nampak jejas pada torak dekstra, memar, bentuk asimetris, : vocal fremitus kanan > kiri, nyeri tekan (+), : hipersonor pada region torak kanan : suara vesikuler kiri > kanan

 Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas Ekstermitas atas dan bawah tidak ada oedem, turgor kulit CRT >2 detik, Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah dalam batas normal. d. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan radiologi menunjukkan fraktur inkomplit pada costa 5dan 6 dekstra, ruang pleura dekstra translusen dengan tak tampaknya gambaran pembuluh darah paru, sinus costo phrenicus kanan dan kiri lancip, parenkim paru dekstra tampak mengecil/kolaps. Sedangkan hasil pemeriksaan AGD menunjukkan pH Darah: 7,30, Pco2: 85, Saturasi O2 70% HCO3- : 23 3) Analisa Data No 1. DS : Klien mengatakan sesak nafas DO : RR : 32x/menit Nadi :120x/menit TD : 90/60mmHg Bentuk dada asimetris, Ph Darah : 7,30, Pco2: 28, mmHg, Saturasi O2 70 % HCO3 23, terdapat Sianosis, warna kulit pucat, Suara napas Sesak nafas Hipoxia Data (Sign & Symptom) Etiologi perfusi ventilasi Problem Pertukakaran gas Ketidakseimbangan Gangguan : bentuk flat : peristaltik usus 7x/menit : tidak ada pembesaran hati : tympani

4) Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi DS: pusing Dyspnoe DO: Penurunan CO2 Takikardi Hypoxia sianosis warna kulit abnormal (pucat) AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory Status : Gas Exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspne (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas Normal Intervensi NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Berikan O2 sesuai kebutuhan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ; Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dada denyut jantung

5) Implementasi Keperawatan Nama Diagnosa Hari/ Jam 14.30 Tanggal : Tn. T : Simple Hematopneumothoraks Dx 1 Implementasi Memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi Memberikan O2 RBM 8 liter Jam 15.05 Pasien terpasang O2 RBM 8 liter Mencatat adanya suara nafas tambahan Memonitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Monitor TTV, AGD Jam 15.05 TD : 90/70mmHg N : 112x/menit S; 36,5 oC CRT > 2 detik Akral dingin AGD : pH 7,32 PCO2 33 Pola nafas cepat dangkal Terdapat retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada asimetris Jam 15.05 Suara nafas tambahan : kusmaul Jam RR : 30x//menit Respon Hasil Jam 15.05 Pasien posisi semifowler, TTD

Kamis 04/10/2013

HCO3- 24 Saturasi 2 78% Jam 16.05 TD : 100/70mmHg N : 100x/menit RR : 30x/menit S; 36,7oC CRT > 2 detik Akral dingin AGD : pH 7,35 PCO2 36 HCO3- 24 Saturasi 2 85% Jam 17.05 TD : 100/70mmHg N : 98x/menit S; 36,7 oC CRT < 2 detik Akral hangat AGD : pH 7,32 PCO2 33 HCO3- 24 Saturasi 2 89%

6) Evaluasi Keperawatan Nama : Tn. T Diagnosa : Simple Hematopneumothoraks

Hari/Tanggal Kamis 04/10/2013

Jam 17.05

Dx 1 S; O;

Catatan Perkembangan

Paraf

Pasien posisi semifowler, RR : 28x/menit Terdapat retraksi dinding dada Nafas cepat dangkal TTV : TD : 100/70mmHg N : 98x/menit S; 36,7 oC

CRT < 2 detik Akral hangat AGD : pH=7.32; PCO2=33; HCO3=- 24 Saturasi 2 89%

A; Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 2,4,5,6,7 di ruangan