SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Pendidikan : NASIR : JENEPONTO / 05-05-1986 : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKUKANG MAKASSAR : JL. Mannuruki 6 No. 7A, RT 002, RW 004, Kel. Tamalate. Kota Makassar

Alamat

dengan ini menyatakan sesungguhnya saya : 1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan. 2. Tidak dalam kedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik. 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Polri maupun pegawai swasta. 4. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS. 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Jeneponto, 26 September 2013 Yang membuat pernyataan,

(N A S I R)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT SELAMA 5 (LIMA) TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Pendidikan : NASIR : JENEPONTO / 05-05-1986 : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKUKANG MAKASSAR : JL. Mannuruki 6 No. 7A, RT 002, RW 004, Kel. Tamalate. Kota Makassar

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun 2013, saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jeneponto, 26 September 2013 Yang membuat pernyataan,

(N A S I R)