Skenario A blok 15 Seorang anak laki-laki berumur 10 tahun dibawa oleh ibunya ke klinik dengan keluhan mata kanannya

juling ke dalam.Keluhan ini muncul sejak mengalami kecelakaan lalu lintas 6 bulan yang lalu.Pada kecelakaan tersebut kepalanya terbentur dan penderita sempat kehilangan kesadaran selama lebih dari 30 menit. Bersamaan dengan itu penderita mengeluh mata kanan sulit digerakan ke arah temporal kanan dan pengelihatan ganada semakin bertambah bila melihat ke temporal kanan. Pemeriksaan oftalmologi AVOD : 6/6 E AVOS : 6/6 E Hischberg : ET 15o ACT ( Alternating Cover Test ) : Shifting (+) OS mata dominan Duction & Version :

OD

OS

WFDT ( Worth foterur Dot Test ) : Uncrossed Diplopia semakin bertambah bila melihat ke sisi mata nondominan FDT ( Forced Duction Test ) : Tidak terdapat tahanan pada gerakan dengan bantuan pinset
1

I.

Klarifikasi Istilah 1. Juling : deviasi mata yang tidak dapat diatasi oleh penderita ,sumbu pandang mengambil posisi relatif satu terhadap yang lainya yang berbeda dari yang diperlukan untuk keadaan fisiologis 2. Penglihatan ganda : persepsi (+) 2 bayangan dari 1 objek 3. AVOD : (Acies Visus oculus dextra) tajam penglihatan mata kanan ( normalnya 6/6 , 20/20 atau 1,0) 4. AVOS : (Acies visus oculus sinistra ) tajam penglihatan mata kiri 5. Temporal : Berkenaan dengan pelipis 6. Hischberg : Pemeriksaan untuk mengetahui penyimpangan bola mata, reflek cahaya dari senter pada permukaan kornea. Dengan tes ini adanya strabismus dapat dideteksi, setiap 1 mm penyimpangan sama dengan 15 prisma dioptri. Pasien disuruh melihat sumber cahaya pada jarak 33 cm kemudian lihat pantulan cahaya pada kedua kornea mata. 7. WFDT : salah satu uji refleks kornea yang merupakan tes untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, suprsi pada 1 mata, dan juling. Menggunakan kaca mata dengan filter merah pada mata kanan dan filter biru pada mata kiri lalu penderita melihat objek dengan 4 titik, 1 berwarna merah, 2 hijau, dan 1 putih. 8. FDT : salah satu uji refleks kornea yang merupakan tes untuk mengetahui ada tidaknya tahanan pada salah satu otot mata. Mata pasien diberi anestesi lokal, pasien disuruh melihat kearah berlawanan dari otot yang akan diperiksa, limbus mata tersebut dipegang, dibantu gerakannya, dan diraba apakah ada tahanan pada otot, semuanya dilakukan dengan menggunakan pinset. 9. ACT : salah satu pemeriksaan tajam penglihatan yang merupakan tes untuk mengetahui mata dominan. Pasien melihat objek yang jauh hanya dengan menggunakan 1 mata, mata yang lainnya ditutup. 10. Shifting : perubahan /penyimpangan

11. Uncross Diplopia : persepsi adanya 2 bayangan dari 1 objek dimana bayangan pada kanan pindah ke kiri 12. Mata dominan : mata yang sehat

II.

IDENTIFIKASI MASALAH 1. Anak laki-laki berumur 10 tahun dibawa ibunya dengan keluhan mata kanan juling ke dalam .Sejak 6 bulan lalu setelah alami kecelakaan. 2. Pada saat kecelakaan,terjadi : Pada Kepala terbentur Kehilangan keadaran selama lebih dari 30 menit

3. Bersamaan dengan itu penderita mengeluhkan : Mata kanan sulit degerakan ke arah temporal kanan Semakin bertambah bila melihat ke temporal kanan

4. Pemeriksaan Ofltamologi

III.

ANALISIS MASALAH 1. Bagaimana anatomi dan fisiologi mata ( yang terkait pada kasus ini ) ? Jawab : Pada kasus kemungkinan yang mengalami masalah adalah nervus VI dan otot pengerak mata. Nervus Abducens Merupakan saraf motoris kecil yang mempersarafi m. Rectus lateralis mata. Saraf ini muncul dari permukaan anterior otak, diantara pinggir bawah pons dengan medulla oblongata. Mula-mula saraf ini terletak di fossa cranii posterior kemudian membelok dengan tajam ke depan, melintas pinggir superior pars petrosa ossis temporalis. Setelah masuk sinus cavernosus, saraf ini berjalan ke depan bersama a. Carotis interna masuk ke rongga orbita melalui fissura orbitalis superior.

Otot penggerak bola mata

a. Muskulus rektus lateral, kontaksinya akan menghasilkan abduksi atau menggulirnya bola mata kearah temporal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke VI (saraf abdusen), origonya di annulus tendineus communis pada dinding posterior orbita, dan insersionya di permukaan lateral bola mata tepat posterior terhadap taut corneo-scleral. (Pada kasus) b. Muskulus rektus medius, kontraksinya akan menghasilkan aduksi atau menggulirnya bola mata kearah nasal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor). c. Muskulus rektus superior, kontraksinya akan menghasilkan elevasi, aduksi, dan intorsi bola mata yang dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor). d. Muskulus rektus inferior, kontraksinya akan menghasilkan depresi, adduksi, dan ekstorsi yang dipersarafi oleh saraf ke III(saraf okulomotor). e. Muskulus oblik superior, kontraksinnya akan menghasilkan intorsi, abduksi, dan depresi yang dipersarafi saraf ke IV (saraf troklear) f. Muskulus oblik inferior ,kontraksinya akan menghasilkan ekstorsi, abduksi, dan elevasi yang dipersarafi saraf ke III(saraf okulomotor).

Fisiologi

Normalnya mata mempunyai penglihatan binokuler yaitu setiap saat terbentuk bayangan tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua mata sehingga terjadi fusi dipusat penglihatan Syarat terjadi penglihatan binokuler normal: 1. Tajam penglihatan pada kedua mata sesudah dikoreksi refraksi anomalinya tidak terlalu berbeda dan tidak terdapat aniseikonia. 2. Otot-otot penggerak kedua bola mata seluruhnya dapat bekerja sama dengan baik, yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua sumbu penglihatan menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya. 3. Susunan saraf pusatnya baik, yakni sanggup menfusi dua bayangan yang datang dari kedua retina menjadi satu bayangan tunggal. Gangguan gerakan bola mata terjadi bila terdapat satu atau lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan gerakan mata sumbu penglihatan akan menyilang mata menjadi strabismus.

2. Apa saja yang dapat menyebabkan mata juling ke dalam ?

Jawab : Faktor keturunan Komplikasi dari penyakit seperti rabun jauh, katarak, dan panas tinggi disertai kejang Ganguan otot dan saraf Trauma mata seperti pernah tertusuk benda tajam/tumpul Mata juling paling sering disebabkan oleh ketidakseimbangan otak dalam mengkoordinasikan mata Ketidaknormalan saraf yang membentuk otot mata atau ketidaknormalan otot mata atau jaringan sekelilingnya dalam soket mata. Ketidak-seimbangan pergerakan mata Kelumpuhan otot-otot Gangguan persyarafan Kelainan refraksi yang tidak dikoreksi. Strabismus sering ditemukan pada anak-anak yang menderita kelainan otak, seperti: o Cerebral Palsy o Sindroma Down o Hydrocephalus o Tumor otak o Prematur tarikan otot yang mengendalikan

3. Mengapa penglihatan ganda semakin bertambah saat penderita melihat ke kanan ? Jawab : Apabila strabismus, kedua fovea menerima bayangan yang berbeda. benda yang tercitra di kedua fovea tampak dalam arah ruang yang sama.

Proses lokalisasi benda yang secara spatial terpisah ini ke lokasi yang sama disebut kebingungan penglihatan (visual confusion). Benda yang terlihat oleh salah satu fovea dicitrakan didaerah retina perifer dimata yang lain. Bayangan fovea terlokalisasi tepat didepan, sedangkan bayangan retina dari benda yang sama di mata yang lain dilokalisasi di mata yang lain. Denan demikian, benda yang sama terlihat di dua tempat ( diplopia ).

4. Apa interpretasi pemeriksaan oftalmologi dan bagaimana mekanisme keabnormalan ? Jawab : a. AVOD & AVOS : 6/6 E 1) Jarak baca pasien dengan peraga 2) Jarak terbacanya peraga oleh mata normal OD dan OS normal b. Hischberg : ET 15o i. Mata disinari dengan sentolop, aykan terlihat reflex sinar pada kornea. ii. Norma: refleks sinar di tengah pupil iii. Esotropia: refleks sinar kea rah temporal iv. Setiap 1 mm deviasi 7, kasus: deviasi sekitar 2 mm c. ACT : shifting (+) OS mata dominan Tes untuk mengetahui adanya tropia atau foria Terjadi pergerakan pada mata yang baru dibuka

d. Duction and version

OD

OS

 Versi (pergerakan dua mata) Meminta pasien melihat mengikuti gerakan obyek yang dipegang pemeriksa, ke 6 arah utama. Duksi (pergerakan satu mata) Sama seperti versi, hanya saja yang digunakan satu mata, dan mata yang lain ditutup. Akan dirasakan kesulitan melihat kea rah temporal kanan dengan mata kanan. e. WFDT : Uncrossed Diplopia semakin bertambah

bila melihat ke sisi mata nondominan Pada esotropia bayangan di retina terletak disebelah nasal macula benda seakan-akan terletak disebelah lateral strabismus konvergen diplopia tidak bersilang ( uncrossed ). Apabila strabismus, kedua fovea menerima bayangan yang berbeda. benda yang tercitra di kedua fovea tampak dalam arah ruang yang sama. Proses lokalisasi benda yang secara spatial terpisah ini ke lokasi yang sama disebut kebingungan penglihatan ( visual confusion ). Benda yang terlihat oleh salah satu fovea dicitrakan didaerah retina perifer dimata yang lain. Bayangan fovea terlokalisasi tepat didepan, sedangkan bayangan retina dari benda yang sama di mata yang lain dilokalisasi di mata yang lain. Denan demikian, benda yang sama terlihat di dua tempat f. Tidak terdapat tahanan pada gerakan dengan bantuan pinset pada pemeriksaan FDT Mata yang telah dianastesi kemudian digerakkan ke beberapa arah.

Kerusakan saraf Otot lumpuh dapat digerakkan dan tidak terdapat tahanan pada saat digerakkan dengan menggunakan pinset

5. Apa DD kasus ini ? Jawab : Esotropia paretik Esotropia paretik Onset Sering tiba-tiba, Bertahap terkadang bertahap kongenital Umur pada saat Setiap umur kejadian Perbedaan antara primer sekunder Diplopia Uji duction Umum terjadi forced Tidak tahanan Tidak umum Ada Tidak terjadi tahanan deviasi dan Ada Biasanya anak-anak Tidak ada pada Umur anakanak ? kongenital, atau jarang tiba-tiba atau Tiba-tiba non Kasus

terjadi ?

6. Bagaimana cara menegakan diagnosis pada kasus ini dan apa WD nya? Jawab : Diagnosis Anamnesis

10

Pertanyaan yang lengkap dan cermat tentang riwayat sakit sangat membantu dalam menentukan, diagnosis, prognosis dan pengobatan strabismus. Dalam hal ini perlu ditanyakan : a. Riwayat keluarga : biasanya strabismus diturunkan secara autosomal dominan. b. Umur pada saat timbulnya strabismus : karena makin awal timbulnya strabismus makin jelek prognosisnya. c. Timbulnya strabismus : mendadak, bertahap, atau

berhubungan dengan penyakit sistemik. d. Jenis deviasi : bagaimana pasien menyadari strabismusnya? Bagaimana penglihatan dekatnya? Kapan matanya terasa lelah? Apakah pasien menutup matanya jika terkena sinar matahari? Apakah matanya selalu dalam keadaan lurus setiap saat? Apakah derajat deviasinya tetap setiap saat? e. Fiksasi : apakah selalu berdeviasi satu mata atau bergantian?

Inspeksi Dengan inspeksi sudah dapat ditentukan apakah strabismusnya konstan atau hilang timbul (intermitten), berganti-ganti

(alternan) atau menetap (nonalternan),d an berubah-ubah (variable) atau tetap (konstan). Harus diperhatikan pula ptosis terkait dan posisi kepala yang abnormal. Derajat fiksasi masingmasing secara terpisah atau bersama-sama. Adanya nistagmus menunjukkan bahwa fiksasinya buruk dan tajam penglihatannya menurun. Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan Tajam penglihatannya harus diperiksa walaupun secara kasar untuk membandingkan tajam penglihatan kedua mata. Kedua mata diperiksa sendiri-sendiri, karena dengan uji binokular tidak

11

akan bisa diketahui kekaburan pada satu mata. Untuk anak-anak yang masih sangat muda, yang bisa dilakukan kadang-kadang hanya berusaha agar mata bisa memfiksasi atau mengikuti sasaran (target). Sasaran dibuat sekecil mungkin disesuaikan dengan usia, perhatian, dan tingkat kecerdasannya. Jika dengan menutup satu mata anak tersebut melawan, sedang dengan menutup mata yang lain tidak melawan, maka mata yang penglihatannya jelek adalah yang ditutup tanpa perlawanan. Pada uji titik (dot test), anak yang diperiksa disuruh menaruhkan jari-jarinya pada sebuah titik yang ukurannya telah dikalibrasi. Ini adalah uji kuantitatif paling awal yang dikerjakan secara berkala (dimulai pada umur 2-2 tahun). Pada umur 2 - 3 tahun anak sudah mampu mengenali dan mengerjakan uji gambar-gambar kecil (kartu Allen). Umumnya anak umur 3 tahun sudah bisa melakukan permainan E (E-game) yaitu dengan kata snellen konvensional dengan huruf E yang kakinya ke segala arah dan sianak menunjukkan arah kaki huruf E tersebut dengan jari telunjuknya. Tajam penglihatan dan kemampuan visual bayi lainnya dapat ditentukan dengan metode melihat apa yang disukai anak (preferential looking method), yang didasarkan pada kebiasaan bayi yang lebih menyukai melihat lapangan yang telah dipola (diberi corak) atau melihat lapangan yang seragam. Pemeriksaan Kelainan Refraksi Memeriksa kelainan refraksi dengan retinoskop

memakai sikloplegik adalah sangat penting. Obat baku yang digunakan agar sikloplegia sempurna adalah atropine. Bisa diberikan dalam bentuk tetes mata atau salep mata 0,5 % atau 1 % beberapa kali sehari selama beberapa hari. Pemberian atropine pada anak-anak usia sekolah sangat tidak disukai

12

karena sikloplegianya berlangsung lama sampai 2 minggu sehingga mengganggu pelajaran sekolah. Pada semua umur bisa digunakan homatropin 5 % atau siklopentolat 1 atau 2 % dan hasilnya baik. Menentukan Besar Sudut Deviasi A. Uji Prisma dan Penutupan Uji penutupan (cover test) Uji membuka penutup (uncover test) Uji penutup berselang seling (alternate cover test) Penutup ditaruh berselang seling didepan mata yang pertama dan kemudian mata yang lain. Uji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia dan heteroforia) Uji penutupan plus prisma Untuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma dengan kekuatan yang semakin tinggi dengan kekuatan satu atau kedua mata sampai terjadi netralisasi gerakan mata pada uji penutup berselang-seling. Misalnya untuk mengukur esodeviasi penuh, penutup dipindah-pindahkan sementara diletakkan prisma dengan kekuatan base out yang semakin tinggi didepan salah satu atau kedua mata sampai gerakan re-fiksasi horizontal dicapai oleh mata yang deviasi. B. Uji Objektif Uji prisma dan uji tutup bersifat objektif, karena tidak diperlukan laporan laporan pengamatan sensorik dari pasien. Namun diperlukan kerjasama dan tajam penglihatan yang utuh. Uji batang Maddox bersifat subjektif, Karena nilai akhir pelaporan

berdasarkan laporan pengamatan sensorik pasien.

13

Pada kasus dimana pasien dalam keadaan bingung atau tidak kooperatif, mungkin tidak respon terhadap uji ini. Cara-cara penentuan klinis posisi mata yang tidak memerlukan pengamatan sensorik pasien (uji objektif) jauh kurang akurat, walaupun kadang-kadang masih bermanfaat. Terdapat dua metode yang sering digunakan yang bergantung pada pengamatan posisi reflek cahaya oleh kornea, yakni : 1. Metode Hirschberg Pasien disuruh melihat sumber cahaya pada jarak 33 cm kemudian lihat pantulan cahaya pada kedua kornea mata. 1) Bila letaknya ditengah berarti tidak ada deviasi 2) Bila letaknya dipinggir pupil maka deviasinya 15 3) Bila letaknya dipertengahan antara pupil dan limbus maka deviasinya 30 4) Bila letaknya dilimbus maka deviasinya 45 5) Metode Refleksi Prisma (modifikasi uji krimsky) Penderita memfiksasi pada cahaya dengan jarak sembarangan. Prisma ditaruh didepan mata sedang deviasi. Kekuatan prisma yang diperlukan agar refleksi kornea pada mata yang juling berada ditengah-tengah pupil menunjukkan besarnya sudut deviasi. Duksi (rotasi monokular)

Satu mata ditutup dan mata yang lain mengikuti cahaya yang digerakkan kesegala arah pandangan, sehingga adanya kelemahan rotasi dapat diketahui. Kelemahan seperti ini bisa karena paralisis otot atau karena kelainan mekanik anatomik. Versi (gerakan Konjugasi Okular) Uji untuk Versi dikerjakan dengan mata mengikuti gerakan cahaya pada jarak 33 cm dalam 9 posisi diagnosis

14

primer lurus kedepan; sekunder kekanan, kekiri keatas dan kebawah; dan tersier keatas dan kekanan, kebawah dan kekanan, keatas dan kekiri, dan kebawah dan kekiri. Rotasi satu mata yang nyata dan relative terhadap mata yang lainnya dinyatakan sebagai kerja-lebih (overreaction) dan kerja kurang (underreaction). Konsensus : pada posisi tersier otototot obliq dianggap bekerja-lebih atau bekerja-kurang berkaitan dengan otot-otot rektus pasangannya. Fiksasi pada lapangan kerja otot paretik menyebabkan kerja-lebih otot pasangannya, karena diperlukan rangsangan yang lebih besar untuk berkontraksi. Sebaliknya, fiksasi oleh mata yang normal akan menyebabkan kerja-kurang pada otot yang paretik. Pemeriksaan Sensorik 1. Uji stereopsis Digunakan kaca sasaran Polaroid untuk

memilahkan rangsangan. Sasaran yang dipantau secara monokular hampir-hampir tidak bisa dilihat

kedalamannya. Stereogram titik-titik acak (random stereogram) tidak memiliki petunjuk kedalaman bila dilihat monocular. Lapangan titik-titik secara acak (A field of random dots) terlihat oleh mata masing-masing tetapi hubungan titik ke titik yang sesuai antara 2 sasaran adalah sedemikian rupa sehingga bila ada stereopsis akan tampak suatu bentuk yang terlihat stereoskopis. 2. Uji supresi Adanya supresi bisa ditunjukkan dengan uji 4 titik Worth. Gagang pencoba dengan 4 lensa merah didepan satu mata dan lensa hijau didepan mata yang lain. Ditunjukkan senter dengan bulatan-bulatan merah,

15

hijau dan putih. Bulatan-bulatan berwarna ini adalah tanda untuk persepsi mata masing-masing dan bulatan putih yang bisa dilihat kedua mata dapat menunjukkan adanya diplopia. Pemilahan bulatan-bulatan dan

jaraknya Dari mata, menentukan luasnya retina yang diperiksa. Daerah fovea dan daerah perifer dapat diperiksa dengan jarak dekat atau jauh. 3. Uji kelainan Korespondensi retina Kelainan korespondensi retina dapat ditentukan dengan dua cara : dengan menunjukkan bahwa salah satu fovea tidak tegak lurus didepannya dengan menunjukkan bahwa titik retina perifer pada satu mata dan fovea mata lainnya mempunyai arah yang bersamaan. 4. Uji kaca beralur Bagolini Uji ini merupakan uji metode yang kedua. Kaca bening dengan alur-alur halus yang arahnya berbeda tiap-tiap mata ditempatkan didepan mata. Kondisi uji sedapat mungkin mendekati penglihatan normal. Terlihat sebuah titik sumber cahaya dan seberkas sinar tegak lurus pada arah alur. Jika unsur retina perifer mata yang berdeviasi menunjuk berkas cahaya melalui titik sumber cahaya maka berarti ada kelainan korespondensi retina. Working diagnosis nya : esotropia incomintant

7. Apa etiologi dan faktor resiko kasus ini ? Jawab :

16

Kasus-kasus ini sering dijumpai pada orang dewasa yang mengidap hipertensi sistemik atau diabetes, tetapi kelumpuhan saraf abducens kadang-kadang dapat merupakan tanda awal suatu tumor atau peradangan yang mengenai susunan saraf pusat. Karena itu, tanda-tanda neurologik terkait sangat penting diperhatikan. Trauma kepala adalah penyebab lain kelumpuhan abducens yang terjadi .

Esotropia incomitan juga dijumpai pada bayi dan anak, tetapi jauh lebih jarang dibandingkan esotropia comitant. Kasuskasus ini terjadi akibat cedera persalinan yang mengenai otot secara langsung, akibat cedera pada saraf, atau yang lebih jarang, akibat anomali konginetal otot rektus lateralis atau perlekatan fasianya.

Etiologi kasus : Paresis nervus VI Factor resiko : Penderita DM, Penderita kanker mata, genetic (autosomal dominan)

8. Bagaimana epidemiologi kasus ini ? Jawab : Pria dan wanita sama Kongenital : jarang

9. Bagaimana patofisiologi kasus ini ? Jawab : Anak laki-laki umur 10 tahun Trauma kepala

Lesi N.VI (terjadi kelemahan)

Persarafi m.rectus lateralis (fungsi :abduksi)

17

Mata kanan sulit digerakan ke arah temporal

Tidak ada tahanan pada m.rectus lateral,bola mata tertarik ke arah medial

Esotropia OD

diplopia

10. Bagaimana tatalaksana kasus ini ? Jawab : Tujuan utama pengobatannya adalah mengembalikan efek sensorik yang hilang karena strabismus (ambliopia, supresi, dan hilangnya stereopsis), dan mempertahankan mata yang telah membaik dan telah diluruskan baik secara bedah maupun non bedah. Pada orang dewasa dengan strabismus akuisita, tujuannya adalah mengurangi deviasi dan memperbaiki penglihatan binokular tunggal. Pengobatan non-bedah a. Terapi oklusi : mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan mata yang ambliop

b. Kacamata : perangkat optik terpenting dalam pengobatan strabismus adalah kacamata yang tepat. Bayangan yang jelas di retina karena pemakaian kacamata memungkinkan mekanisme fusi bekerja sampai maksimal. Jika ada hipermetropia tinggi dan esotropia, maka

18

esotropianya mungkin karena hipermetropia tersebut (esotropia akomodatif refraktif).

c. Obat farmakologik Sikloplegik Sikloplegik melumpuhkan otot siliar dengan cara menghalangi kerja asetilkolin ditempat hubungan neuromuskular dan dengan demikian mencegah akomodasi. Sikloplegik yang digunakan adalah tetes mata atau salep mata Miotik Miotik digunakan untuk mengurangi konvergensi yang berlebihan pada esotropia dekat, yang dikenal sebagai rasio konvergensi akomodatif dan akomodasi (rasio KA/A) yang tinggi. Obat yang biasa digunakan adalah ekotiofat iodine (Phospholine iodide) atau isoflurat (Floropryl), yang keduanya membuat asetikolinesterase pada hubungan neuromuskular menjadi tidak aktif, dan karenanya meninggikan efek impuls saraf. Toksin Botulinum Suntikan toksin Botulinum A ke dalam otot ekstraokular menyebabkan paralisis otot tersebut yang kedalaman dan lamanya tergantung dosisnya. atropin biasanya dengan konsentrasi 0,5% (anak) dan 1% (dewasa).(4)

Pengobatan Bedah Memilih otot yang perlu dikoreksi : tergantung pengukuran deviasi pada berbagai arah pandangan. Biasanya yang diukur adalah jauh dan dekat pada posisi primer, arah pandangan sekunder untuk jauh, dan arah pandangan tersier untuk dekat, serta pandangan lateral ke kedua sisi untuk dekat.

19

Reseksi dan resesi Cara yang paling sederhana adalah memperkuat dan memperlemah. Memperkuat otot dilakukan dengan cara yang disebut reseksi. Otot dilepaskan dari mata, ditarik sepanjang ukuran tertentu dan kelebihan panjang otot dipotong dan ujungnya dijahit kembali pada bola mata, biasanya pada insersi asal. Resesi adalah cara melemahkan otot yang baku. Otot dilepaskan dari bola mata, dibebaskan dari perlekatanperlekatan fasial, dan dibiarkan menjadi retraksi. Kemudian dijahit kembali pada bola mata dibelakang insersi asal pada jarak yang telah ditentukan. Pada kasus ini sebagai kompetensi dokter umum adalah mengetahui nya dan merujuk.

11. Bagaimana prognosis ? Jawab : Vitam : bonam

Fungsional : bonam

12. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi ? Jawab : Supresi Usaha yang tidak disadari dari penderita untuk menghindari diplopia yang timbul akibat adanya deviasinya. Amblyopia Menurunnya visus pada satu atau dua mata dengan atau tanpa koreksi kacamata dan tanpa adanya kelainan organiknya. Anomalus Retinal Correspondens Suatu keadaan dimana favea dari mata yang baik (yang tidak berdeviasi) menjadi sefaal dengan daerah favea dari mata yang berdeviasi. Defect otot

20

Perubahan-perubahan sekunder dari striktur konjungtiva dan jaringan fascia yang ada di sekeliling otot menahan pergerakan normal mata.

13. Bagaimana tindakan preventif ? Jawab : Tindakan preventif Mencegah faktor resiko seperti DM,hipertensi Mencegah terjadi trauma Memeriksakan mata rutin ke ahli mata

14. Bagaimana KDU kasus ini ? Jawab : KDU 2 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

IV.

HIPOTESIS Seorang anak laki-laki berumur 10 tahun menderita strabismus esotropia incomintan karena kelemahan otot rectus lateralis akibat parese nervus VI.

V.

Kerangka konsep Anak laki-laki berumur 10 tahun

Trauma kepala

Lesi N.VI (terjadi kelemahan )

21

Bola mata tertarik ke medial

esotropia

diplopia

VI.

Sintesis i. Anatomi dan fisologi mata

Secara struktral anatomis, bola mata berdiameter 2,5 cm dimana 5/6 bagiannya terbenam dalam rongga mata, dan hanya 1/6 bagiannya saja yang tampak pada bagian luar. Perhatikan gambar dibawah ini:

22

Gambar diatas adalah gambar anatomi mata. Bagian-bagian mata mempunyai fungsi-fungsi tertentu. Fungsi-fungsi dari anatomi mata adalah sebagai berikut:

Sklera: Melindungi bola mata dari kerusakan mekanis dan menjadi tempat melekatnya bola mata.

Otot-otot mata : adalah Otot-otot yang melekat pada mata, terdiri dari: muskulus rektus superior (menggerakan mata ke atas) dan muskulus rektus inferior (mengerakan mata ke bawah).

Kornea : memungkinkan lewatnya cahaya dan merefraksikan cahaya. Badan Siliaris: Menyokong lensa dan mengandung otot yang

memungkinkan lensa untuk beroakomodasi, kemudian berfungsijuga untuk mengsekreskan aqueus humor.

Iris: Mengendalikan cahaya yang masuk ke mata melalui pupil, mengandung pigmen.

Lensa: Memfokuskan pandangan dengan mengubah bentuk lensa. Bintik kuning (Fovea): Bagian retina yang mengandung sel kerucut. Bintik buta: Daerah syaraf optic meninggalkan bagian dalam bola mata Vitreous humor: Menyokong lensa dan menjaga bentuk bola mata Aquous humor: Menjaga bentuk kantong bola mata Bola mata dibagi menjadi 3 lapisan, dari luar ke dalam yaitu tunica fibrosa, tunica vasculosa, dan tunica nervosa.
1. Tunica Fibrosa a. Posterior: opak b. Sclera : jaringan padat putih. Ditembus oleh N. Opticus. c. Anterior : transparan d. Kornea: transparan, berfungsi memantulkan cahaya yang masuk. Berhubungan dengan humor aquos di bagian posterior. 2. Tunica vaskulosa pigmentosa a. Choroidea: berwarna gelap, karena sangat kaya dengan vaskularisasi b. Corpus ciliare: antara iris dan choroid Corona ciliaris: bagian posterior.

23

Processus ciliaris: lipatan-lipatan yang tersusun secara radial dan pada permukaan posteriornya melekat ligamentum suspensorium iridis.

M. Ciliaris: serabut-serabut otot polos meridianal yang berjalan ke belakang dari area taut corneosclera menuju processus ciliaris, dan otot polos sirkular.

Persarafan: m. Ciliaris dipersarafi oleh serabut parasimpatis dari n. Oculomotorius. Setelah bersinaps di ganglion ciliaris, serabut-serabut postganglionik berjalan ke depan bola mata di dalam n. Ciliaris brevis.

Fungsi: secara umum untuk refraksi lensa yang akurat. Kontraksi m. Ciliaris menyebabkan lensa cembung.

c. Iris dan pupil Iris adalah diafragma berpigmen yang tipis dan kontraktil dengan lubang (pupil) di tengahnya. Tergantung dalam humor aquos dengan melekat pada corpus ciliaris dan terletak antara kornea dan lensa. Serabut otot bersifat involuntar, terdiri atas serabut sirkular dan radial. Serabut sirkular membentuk m. Sphincter pupillae dan tersusun di pinggir puoil. Serabut radial membentuk m. Dilator pupillae di permukaan posterior. Persarafan: m. Sphincter pupillae oleh serabut parasimpatis n. Oculomotorius dengan cabang nn. Ciliares breves. M. Dilator pupillae oleh serabut simpatis dalam nn. Ciliares longi. Fungsi: secara umum mengatur intensitas cahaya yang masuk ke lensa. m. Sphincter pupillae mengonstriksikan pupil. M. Dilator pupillae melebarkan pupil. 3. Tunica nervosa: retina a. Pars pigmentosa (luar) melekat pada choroid b. Pars nervosa (dalam) berhubungan dengan corpus vitreum

retina merupakan organ reseptor. Terdiri dari sel reseptor batang dan kerucut. Pinggir anterior membentuk ora serrata yang merupakan ujung pars nervosa.

24

Pada pertengahan bagian posterior retina terdapat macula lutea yang merupakan area retina dengan daya lihat paling tajam. Di tengahnya terdapat lekukan fovea centralis yang kaya sel kerucut.

N. optikus keluar retina melalui optic disc (bintik buta) sekitar 3 mm medial macula lutea. Perdarahan: 1/3 (luar) oleh coroid, 2/3 (dalam) oleh a. Dan v. Retina centralis melalui optic disc. Fungsi: 1) Menerima cahaya yang masuk kemudian

mentransformasikan menjadi menjadi rangsang yang diteruskan ke otak melalui saraf optic. 2) Sel kerucut: penglihatan halus, warna dan kecerahan Sel batang : penglihatan kasar, gelap dan remang-remang 3) Penglihatan monokuler dan penglihatan binokuler Cahaya yang masuk melalui kornea diteruskan ke pupil. Iris mengatur jumlah cahaya yang masuk dengan cara membuka dan menutup, seperti halnya celah pada lensa kamera. Jika lingkungan di sekitar gelap, maka cahaya yang masuk akan lebih banyak; jika lingkungan di sekitar terang, maka cahaya yang masuk menjadi lebih sedikit. Ukuran pupil dikontrol oleh otot sfingter pupil, yang membuka dan menutup iris. Lensa terdapat di belakang iris. Dengan merubah bentuknya, lensa memfokuskan cahaya ke retina. Jika mata memfokuskan pada objek yang dekat, maka otot silier akan berkontraksi, sehingga lensa menjadi lebih tebal dan lebih kuat. Jika mata memfokuskan pada objek yang jauh, maka otot silier akan mengendur dan lensa menjadi lebih tipis dan lebih lemah. Sejalan dengan pertambahan usia, lensa menjadi kurang lentur, kemampuannya untuk menebal menjadi berkurang sehingga

kemampuannya untuk memfokuskan objek yang dekat juga berkurang. Keadaan ini disebut presbiopia.

25

Retina mengandung saraf-saraf cahaya dan pembuluh darah. Bagian retina yang paling sensitif adalah makula, yang memiliki ratusan ujung saraf. Banyaknya ujung saraf ini menyebabkan gambaran visuil yang tajam. Retina mengubah gambaran tersebut menjadi gelombang listrik yang oleh saraf optikus dibawa ke otak. Saraf optikus menghubungkan retina dengan cara membelah jalurnya. Sebagian serat saraf menyilang ke sisi yang berlawanan pada kiasma optikus (suatu daerah yang berada tepat di bawah otak bagian depan). Kemudian sebelum sampai ke otak bagian belakang, berkas saraf tersebut akan bergabung kembali. Otot-otot Intrinsic Bola Mata 1. M.ciliaris : Fungsi : mengatur kecembungan lensa. Inervasi : Serabut parasimfatis N.III melalui ganglion ciliare.

2. Otot-otot iris: M.sphincter pupillae : Mengecilkan ukuran pupil Inervasi oleh sistem parasimfatis melalui nn.ciliares breves.

M.dilator pupilae: Melebarkan pupil Inervasi oleh sistem simfatis

Isi bola mata 1. Humor aquosus Cairan bening yang mengisi camera anterior dan posterior bulbi. Diduga sekret dari proc. Ciliaris yang mengalir ke camera posterior kemudian ke camera anterior melalui pupil dan mengalir keluar melalui celah yang ada di anglus iridocornealis masuk ke canalis schlemi. Hambatan keluar ini, atau sekresi berlebihan

mengakibatkan peningkatan TIO (glaucoma). Faal Aqueous humor

26

Badan Siliarbilik mata belakang/kamera okuli posteriormelalui pupilbilik mata depansudut bilik mata depanjar trabekulumkanal Schlemmmelalui saluran ini keluar dari bola mata. Fungsi: menyokong bola mata dengan memberi tekanan dari dalam, sehingga bentuk bola mata tetap, memberi makanan pada cornea dan lensa dan mengangkut hasil-hasil metabolisme. 2. Corpus vitreum Merupakan gel transparan yang mengisi bola mata di bagian belakang lensa. Fungsinya adalah sedikit menambah daya pembesaran mata, menyokong permukaan posterior lensa, membantu perlekatan pars nervosa retina ke pars pigmentosa retina. 3. Lensa Adalah struktur bikonveks transparan yang dibungkus capsula transparan, terletak di belakang iris, dan di depan corpus vitreum serta dikelilingi proc. Ciliaris. Terdiri atas capsula elastis (pembungkus), epithelium cuboideum (batas anterior lensa), dan fibrae lentis (bagian dalam)

Gambar : Lensa dan struktur penunjangnya

27

Gambar 1. Otot-Otot Gerak Bola Mata

Fungsi Otot Penggerak Bola Mata Normalnya mata mempunyai penglihatan binokuler yaitu setiap saat terbentuk bayangan tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua mata sehingga terjadi fusi dipusat penglihatan. Hal tersebut dapat terjadi karena dipertahankan oleh otot penggerak bola mata agar selalu bergerak secara teratur, gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot yang lainnya sehingga bayangan benda yang jadi perhatian selalu jatuh tepat dikedua fovea sentralis.7 Syarat terjadi penglihatan binokuler normal: 1. Tajam penglihatan pada kedua mata sesudah dikoreksi refraksi anomalinya tidak terlalu berbeda dan tidak terdapat aniseikonia. 2. Otot-otot penggerak kedua bola mata seluruhnya dapat bekerja sama dengan baik, yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua sumbu penglihatan menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya. 3. Susunan saraf pusatnya baik, yakni sanggup menfusi dua bayangan yang datang dari kedua retina menjadi satu bayangan tunggal. Bayi yang baru lahir, faal penglihatan belum normal, visus hanya dapat membedakan terang dan gelap saja. Adanya perkembangan umur,
28

visus juga ikut berkembang. Pada usia 5-6 tahun, visus mencapai maksimal. Perkembangan yang pesat mulai saat kelahiran sampai tahuntahun pertama. Bila tidak ada anomali refraksi/kekeruhan media/kelainan retina maka visus tetap sampai hari tua. Tajam penglihatan normal berarti fiksasi dan proyeksi normal sehingga mampu membedakan: 1. bentuk benda 2. warna 3. intensitas cahaya Bersamaan dengan perkembangan visus, berkembang pula penglihatan binokularitasnya. Bila perkembangan visus berjalan dengan baik dan fungsi ke 6 pasang otot penggerak bola mata juga baik, serta susunan saraf pusatnya sanggup menfusi dua gambar yang diterima oleh retina mata kanan dan kiri maka ada kesempatan untuk membangun penglihatan binokular tunggal stereoskopik.

Gambar 2. Penglihatan Binokular Tunggal Stereoskopik Gangguan gerakan bola mata terjadi bila terdapat satu atau lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya maka akan terjadi gangguan keseimbangan gerakan mata sumbu penglihatan akan menyilang mata menjadi strabismus.

29

Otot, Saraf dan Pembuluh darah Pada Mata Otot yang menggerakan bola mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerakan mata tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu aksi otot. Otot penggerak bola mata terdiri enam otot yaitu:

Beberapa otot bekerja sama menggerakkan mata. Setiap otot dirangsang oleh saraf kranial tertentu. Tulang orbita yang melindungi mata juga mengandung berbagai saraf lainnya.

Saraf optikus membawa gelombang saraf yang dihasilkan di dalam retina ke otak

30

Saraf lakrimalis merangsang pembentukan air mata oleh kelenjar air mata Saraf lainnya menghantarkan sensasi ke bagian mata yang lain dan merangsang otot pada tulang orbita. Arteri oftalmika dan arteri retinalis menyalurkan darah ke mata kiri dan

mata kanan, sedangkan darah dari mata dibawa oleh vena oftalmika dan vena retinalis. Pembuluh darah ini masuk dan keluar melalui mata bagian belakang. Bola mata mempunyai 3 lapis dinding yang mengelilingi rongga bola mata. Ketiga lapis dinding ini dari luar ke dalam adalah sebagai berikut:

Sklera Sklera merupakan jaringan ikat dengan serat yang kuat; berwarna putih buram (tidak tembus cahaya), kecuali di bagian depan bersifat transparan, disebut kornea. Konjungtiva adalah lapisan transparan yang melapisi kornea dan kelopak mata. Lapisan ini berfungsi melindungi bola mata dari gangguan.

31

Koroid Koroid berwarna coklat kehitaman sampai hitam merupakan lapisan yang berisi banyak pembuluh darah yang memberi nutrisi dan oksigen terutama untuk retina. Warna gelap pada koroid berfungsi untuk mencegah refleksi (pemantulan sinar). Di bagian depan, koroid membentuk badan siliaris yang berlanjut ke depan membentuk iris yang berwarna. Di bagian depan iris bercelah membentuk pupil (anak mata). Melalui pupil sinar masuk. Iris berfungsi sebagai diafragma, yaitu pengontrol ukuran pupil untuk mengatur sinar yang masuk. Badan siliaris membentuk ligamentum yang berfungsi mengikat lensa mata. Kontraksi dan relaksasi dari otot badan siliaris akan mengatur cembung pipihnya lensa. Retina Lapisan ini peka terhadap sinar. Pada seluruh bagian retina berhubungan dengan badan sel-sel saraf yang serabutnya membentuk urat saraf optik yang memanjang sampai ke otak. Bagian yang dilewati urat saraf optik tidak peka terhadap sinar dan daerah ini disebut bintik buta.

Adanya lensa dan ligamentum pengikatnya menyebabkan rongga bola mata terbagi dua, yaitu bagian depan terletak di depan lensa berisi carian yang disebut aqueous humor dan bagian belakang terletak di belakang lensa berisi

32

vitreous humor. Kedua cairan tersebut berfungsi menjaga lensa agar selalu dalam bentuk yang benar. Kotak mata pada tengkorak berfungsi melindungi bola mata dari kerusakan. Selaput transparan yang melapisi kornea dan bagian dalam kelopak mata disebut konjungtiva. Selaput ini peka terhadap iritasi. Konjungtiva penuh dengan pembuluh darah dan serabut saraf. Radang konjungtiva disebut konjungtivitis. Untuk mencegah kekeringan, konjungtiva dibasahi dengan cairan yang keluar dari kelenjar air mata (kelenjar lakrimal) yang terdapat di bawah alis. Air mata mengandung lendir, garam, dan antiseptik dalam jumlah kecil. Air mata berfungsi sebagai alat pelumas dan pencegah masuknya mikroorganisme ke dalam mata. Normalnya, sinar sinar sejajar yang masuk ke dalam bola mata akan dibiaskan oleh sistem optis bolamata dan terfokus dalam satu titik yang jatuh tepat pada retina. Kondisi ini disebut emmetropia. Dari proses jatuhnya titik cahaya diretina inilah, yang biasanya menyebabkan kelainan pada mata, baik itu kelainan dengan mata minus, ataupun mata dengan positif, atau biasa disebut dengan rabun. GERAKAN BOLA MATA

33

(diambil dari Anatomy and Physiology, 6th ed. Seeley-Stephens-Tate, The Mc Graw-Hill Companies, 2004)

ARAH GERAKAN MATA Adduksi ke arah Nasal Abduksi ke arah Temporal Supraadduksi (elevasi) ke atas Infraadduksi (depresi) ke bawah Intorsi (insikloduksi) terputar ke nasal Ekstorsi (ensikloduksi) terputar ke temporal

FUNGSI OTOT EKSTRA OKULAR OTOT PRIMER SEKUNDER -

Rektus Lateral (N. Abduksi

34

VI) Rektus Medial (N. Adduksi III) Rektus (N. III) Rektus Inferior Depresi Adduksi, Ekstorsi Intorsi Superior Elevasi Adduksi, Intorsi -

Oblik Superior (N. Depresi, Abduksi IV) Oblik Inferior (N. Elevasi, Abduksi III)

Ekstorsi

(diambil dari Anatomy and Physiology, 6th ed. Seeley-Stephens-Tate, The Mc Graw-Hill Companies, 2004)

Yokes Muscles (Harings Law)Dalam pergerakan bola mata, salah satu otot mata berpasangan dengan otot mata lain pada bola mata yang lain. CARDINAL OF GAZE Lihat atas kanan Lihat kanan Lihat bawah kanan Rectus Sup. kanan Oblik Inf. kiri Rectus Lat. kanan Rectus Med. kiri Rectus Inf. kanan Oblik Sup. kiri DIRECTION YOKES MUSCLES

35

Lhat bawah kiri Lihat kiri Lihat atas kiri

Oblik Sup. kanan Rectus Inf. kiri Rectus Med. kanan Rectus Lat. Kiri Oblik Inf. kanan Rectus Sup. kiri

36

(Fig. 1.11 s/d 1.17 diambil dari Anatomy and Physiology, 6th ed. SeeleyStephens-Tate, The Mc Graw-Hill Companies, 2004 Otot Penggerak bola mata Kedua bola mata digerakan oleh adanya enam pasang kedua otot mata luar, sehingga bayangan benda yang jadi perhatian selalu jatuh tepat dikedua fovea sentralis. Otot kedua penggerak bola mata akan selalu bergerak secara teratur, gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot yang lainnya. Keseimbangan yang ideal seluruh penggerak bola mata menyebabkan kita dapat selalu melihat secara binokuler Pergerakan bola mata kesegala arah bertujuan untuk meluas lapang pandang, mendapatkan penglihatan foveal dan penglihatan binokuler untuk jauh dan dekat. Otot bola mata mengerakan bola mata pada tiga buah sumbu pergerakan , yaitu : Sumbu antero posterior Sumbu Vertikel Sumbu nasotempotal ( Horizontal ) Fungsi dari masing masing otot :

37

 Otot Rektus medius , kontraksinya akan menghasilkan aduksi atau menggulirnya bola mata kearah nasl dan otot ini dipersarafi oleh saraf III ( Okulomotorius ) Otot Rektus Lateral, kontraksinya akan menghasilkan abduksi atau menggulirnya bola mata kearah temporal dan otot ini dipersadrafi oleh saraf ke VI (abdusen ) Otot rektus Superior, kontraksinya akan menghasilkan elevasi adduksi dan intorsi bola mata , dan otot ini persarafi oleh sarf III Otot rektus Inferior, kontraksinya akan menghasilkan depresi pada abduksi , ekstorsi dan pada abduksi, dan adduksi 23 o pada depresi. Otot ini dipersarafi oleh saraf ke III Otot Oblique superior, kontraksinya akan menghasilkan depresi intorsi bila berabduksi 39o, depresi saat abduksi 51o dan bila sedang depresi akan berabduksi. Otot ini dipersyarafi oleh saraf ke IV ( trochlear ) Otot oblique inferior, dengan aksi primernya ekstorsi dalam abduksi sekunder oblique inferior adalah elevasi dalam adduksi dan abduksi dalam elevasi. Otot ini dipersyarafi oleh saraf ke III. ii. Diplopia Diplopia adalah gejala dimana pasien melihat dua tampilan dari satu objek. Hal ini dapat terjadi ketika satu mata ditutup (diplopia monokuler), atau hanya ketika kedua mata terbuka (diplopia binokuler). Pada diplopia monokuler, kemungkinan penyebabnya adalah kesalahan refraksi tidak terkoreksi, gangguan kornea, katarak dan gangguan retina.

38

Diplopia binokuler terjadi karena ketidaksejajaran mata, yang mungkin disebabkan oleh gangguan pada 1) saraf 2) otot 3) persimpangan otot saraf 4) tulang sekitar mata. Diplopia Binokuler Masalah Saraf Pergerakan mata normal terjadi ketika otot-otot yang menempel pada mata bekerja dengan baik dan saraf-saraf yang merangsang otot-otot ini bekerja secara normal. Saraf-saraf ini berasal dari otak, dan jika satu dari saraf-saraf ini bermasalah, mata tidak dapat bergerak dengan sempurna kearah tertentu, mengakibatkan penglihatan ganda karena ketidaksejajaran kedua mata. Beberapa penyebabnya dapat membahayakan jiwa, sebagai contoh:

aneurisme dan tumor otak. Pasien juga dapat mengalami kelopak mata turun pada mata yang bermasalah tersebut, juga posisi mata tidak normal dan pupil yang membesar pada sisi mata yang bermasalah. Jika disertai sakit kepala atau leher kaku, sangatlah penting untuk mencari bantuan medis secepatnya. Salah satu penyebab penting lainnya adalah tumor yang berasal dari belakang hidung (kanker nasopharing). Masalah saraf juga umumnya terkait dengan penyakit diabetes, hipertensi,

hiperlipidemia dan kebiasaan merokok. Pada umumnya masalah saraf akibat penyakit-penyakit ini hanya sementara, banyak yang sembuh dalam waktu 4-6 bulan. Kasus kasus ini seolah olah seperti strok kecil pada saraf. Tidak ada pengobatan tertentu untuk penglihatan ganda yang disebabkan oleh penyakit-penyakit ini. Meskipun, keberadaan penglihatan ganda mengingatkan pasien untuk mengontrol penyakit-penyakit tersebut. Penyebab lainnya dapat berupa macam-macam peradangan dan infeksi. Diplopia Binokuler Masalah Otot Penyakit-penyakit yang mempengaruhi otot yang menggerakkan mata dapat mengakibatkan penglihatan ganda. Salah satunya adalah penyakit tiroid mata, yang menyebabkan otot mata

39

membersar dan kaku sehingga tidak dapat bekerja dengan normal. Gejala lain dari penyakit tiroid mata termasuk keringat berlebihan dan kehilangan berat badan meskipun nafsu makan meningkat, jantung berdebar, kecemasan, tangan gemetar dan satu atau kedua mata menonjol secara bertahap. Mungkin juga terlihat benjolan di leher bagian depan (meskipun penyakit tiroid mata dapat terjadi tanpa adanya gejala benjolan di leher). Penyakit otot keturunan (miopati) mencakup kondisi-kondisi berbeda yang mempengaruhi berbagai kelompok otot dalam tubuh. Banyak jenis miopati ini mempengaruhi otot mata juga. Biopsi otot dan/atau tes darah dapat membantu mengkonfirmasi diagnosa. Diplopia Binokuler Penyakit Persimpangan Otot- Saraf Miasthenia gravis adalah gangguan sistem kekebalan tubuh dimana antibody menyerang persimpangan otot- saraf dari kelompok otot yang berbeda-beda dalam tubuh. Jika otot mata terkena, pasien dapat mengalami kelopak mata turun dan/atau penglihatan ganda. Karakteristik penyakit ini adalah gejala biasanya membaik saat bangun tidur atau setelah beristirahat, dan memburuk sepanjang hari setelahnya. Miasthenia juga dapat mempengaruhi bagian tubuh lainnya, dan gejala seperti sesak nafas, sulit menelan, suara melemah, otot tangan kaki melemah mungkin merupakan indikasi miasthenia keseluruhan. Miasthenia parah dapat membahayakan jiwa, misalnya pada saat bernafas menjadi semakin sulit dan masalah menelan mungkin mengakibatkan tersedak ketika makan, infeksi paru dan kesulitan bernafas. Diplopia Binokuler Masalah Pertulangan Mata terletak pada kompartemen tulang tengkorak yang disebut orbit. Cidera yang mengakibatkan keretakan tulang orbit dapat menyebabkan jaringan lemak, otot dan lainnya terjebak dalam keretakan tersebut, sehingga mengakibatkan penglihatan ganda.

40

Penyakit terkait dalam orbit seperti tumor dan infeksi juga dapat mengakibatkan bola mata bergeser dari orbit, sehingga

menyebabkan gejala diplopia.

iii.

Pemeriksaan Opthalmologi

o Hischberg Tujuan Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai derajat pengguliran bola mata abnormal dengan melihat refleks sinar pada kornea Dasar Bila terdapat fiksasi sentral pada satu mata maka refleks sinar yang diberikan pada kornea lainnya dapat menentukan derajat deviasi mata secara kasar Alat Sentolop Teknik Sentolop disinarkan setinggi mata pasien, sebagai sinar fiksasi Sentolop terletak 30 cm, dari pasien Refleks sinar pada mata fiksasi diletakkan di tengah pupil Dilihat letak refleks sinar pada kornea mata yang lain.

Interpretasi Pada keadaan normal refleks kornea ini sedikit ke nasal dari pusat kornea. Refleks cahaya pada mata yang berdeviasi bila : lebih dekat pertengahn pupil, berarti deviasi 5-6 derajat, sedang bila pada tepi pupil, berarti deviasi 12-15 derajat (30 prisma dioptri) Bila refleks sinar pada kornea terletak antara pinggir pupil dan limbus berarti deviasi 25 derajat dan bila pada pinggir limbus berarti deviasi 45-60 derajat

41

Umumnya pergeseran sinar dari tengah pupil 1 mm atau sama dengan deviasi 7 derajat (15 prisma dioptri)

o ACT ( Alternating Cover Test ) Tujuan Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah mata melihat dengan binokuler Dasar Dengan menutup mata bergantian tidak dimungkinkan kedua mata melihat bersama-sama. Dengan menutup satu mata akan terjadi disosiasi. Teknik Pasien melihat jauh 6 meter atau dekat 30 cm Okuler dipindah dari satu mata ke mata lain bergantian Pada setiap penutupan mata diberikan waktu cukup untuk mata lain berfiksasi Interpretasi Bila tidak terdapat pergerakan mata berarti mata ortoforia atau ortotropia yaitu mata normal Pemeriksaan ini membantu pemeriksaan cover dan cover uncover Bila terjadi pergerakan berarti ada tropia atau foria yaitu mata tersebut juling atau terdapat juling laten. o Duction & Version Duksi Tujuan Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat pergerakan setiap otot mata menurut fungsi gerakan otot tersebut Dasar

42

Setiap otot penggerak mata mempunyai fungsi khusus pada pergerakan mata Alat Teknik Pemeriksaan ini dilakukan pada jarak dekat atau 30cm Mata diperiksa satu persatu Dilihat pergerakan mata dengan menyeluruh mata tersebut mengikuti gerakan sinar ke atas, bawah, kiri, kanan, temporal atas, temporal bawah, nasal atas, dan nasal bawah. Interpretasi Bila tidak terlihat kelambatan pergerakan otot disebut fungsi otot normal Versi Tujuan Tes untuk melihat pergerakan kedua mata pada satu arah yang sama Dasar Pasangan otot setiap mata akan berkontraksi sama ke arah yang sama (Hk. Hering) sedang pada otot yang berlawanan terjadi pergerakan antagonis yang sesuai (Hk. Sherington) Alat Teknik Diletakkan objek 30 cm didepan mata Pasien diminta tetap menegakkan kepala Dilakukan pemeriksaan dengan lampu fiksasi pada kedudukan arah kardinal sekaligus pada kedua mata Objek (lampu fiksasi) Okluder Okluider Lampu fiksasi

43

Pemeriksaan mengamati kemungkinan adanya aksi lebih pada kedua otot oblik inferior dan aksi kurang otot dan aksi lebih otot kontralateral, sinergis, tarikan bola mata dan pengecilan celah kelopak

Nilai Diberikan (+) bila terdapat overaksi. (-) bila terdapat underaksi Versi horizontal : dekstroversi dan levoversi Dekstroversi : kontraksi rektus medius ke kanan dan rektus lateral ke kiri Levoversi : kontraksi rektus lateral kiri dan rektus medius kanan serta relaksasirektus medius kiri dan rektus lateral kanan. o WFDT ( Worth foterur Dot Test ) Tujuan Tes untuk melihat adanya supresi, deviasi, ambliopia, dan fusi Dasar Melihat melalui filter berwarna akan melihat warna benda yang berwarna sesuai dengan filter yang dipakai. Warna putih akan dirubah oleh filter sesuai dengan warna filter. Warna-warna lain melalui filter tidak akan terlihat. Alat Teknik Kaca mata filter merah (mata kanan), hijau (mata kiri) Kotak hitam dnegan 4 lobang (lebar 2-3cm) susunan ketupat 2 lobang lateral berwarna hijau. 1 di atas warna merah, 1 di bawah warna putih Unutk tes dekat 30cm dipakai sentolop dengan modifikasi Worth four dots.

44

Pasien memakai kaca mata, koreksi diberikan sesuai kaca mata dan diberi kaca filter merah pada mata kanan dan hijau pada mata kiri

Pasien diperiksa pada jarak 6 meter atau 30 cm Pasien diminta menerangkan apa yang dilihat dengan kedua mata sewaktu melihat Worth four dots

Interpretasi Bila yang terlihat 4 sinar berarti ada fusi 2 sinar merah atau 3 hijau saja berarti ada supresi dan menunjukkan mata mana yang dengan supresi Bila 2 titik merah saja yang terlihat berarti supresi kiri Bila 3 titik hijau saja yang terlihat berarti supresi mata kanan Bila tampak sumber cahay putih kdang berwarna hijau kadang merah berarti adanya supresi secara bergantian Bila tampak 5 sinar berarti diplopia yang didapat bersilang ekso, tidak bersilang- eso dapat dengan hiper atau hipodeviasi o FDT ( Forced Duction Test ) Tujuan Tes untuk mengetahui apaah juling disebabkan karena otot lumpuh atau ada jaringan menghambat gerakan otot Dasar Gangguan pergerakan mata disebabkan defisiensi atau kelemahan otot yang terjadi oleh traksi pada otot antagonis. Pergerakan otot akan tertahan pada penjepitan otot, peradangan dan perlengketan otot walaupun dengan bantuan tenaga otot ini sukar bergerak. Alat Pinset konjungtiva Anatesi lokal tetes mata

45

 Teknik Diberi anastesi lokal pada mata Pinset bergigi dipakai untuk memegang tenon dan konjungtiva dekat pada insersi otot yang kan diperiksa Pasien diminta melihat berlawanan arah dengan letak otot yang akan diperiksa, misalnya dipegang dekat insersi rektus inferior maka mata ini diminta melihat ke atas Waktu pasien melihat ke atas pinset pemeriksa membantu pergerakan mata ke atas Diraba adanya kelainan pergerakan Interpretasi Bila tidak terdapat tahanan pada gerakan dengan bantuan pinset berarti otot yang berlawanan paresis atau juling akibat paresis otot Bila terdapat tahanan berarti otot yang dipegang kaku dan tertahan oleh jaringan bukan otot seperti kinjungtiva atau tenon sehingga mengakibatkan mata tersebut juling

Komplikasi Supresi Usaha yang tidak disadari dari penderita untuk menghindari diplopia yang timbul akibat adanya deviasinya. Amblyopia Menurunnya visus pada satu atau dua mata dengan atau tanpa koreksi kacamata dan tanpa adanya kelainan organiknya. Anomalus Retinal Correspondens Suatu keadaan dimana favea dari mata yang baik (yang tidak berdeviasi) menjadi sefaal dengan daerah favea dari mata yang berdeviasi. Defect otot

46

Perubahan-perubahan sekunder dari striktur konjungtiva dan jaringan fascia yang ada di sekeliling otot menahan pergerakan normal mata. Adaptasi posisi kepala Keadaan ini dapat timbul untuk mengindari pemakaian otot yang mengalami efecyt atau kelumpuhan untuk mencapai penglihatan binokuler. Adaptasi posisi kepala biasanya kearah aksi dari otot yang lumpuh.

iv. Strabismus A. Definisi

Strabismus

Strabismus adalah suatu keadaan dimana kedudukan kedua bola mata tidak ke satu arah. Satu mata bisa terfokus pada satu objek sedangkan mata yang lain dapat bergulir ke dalam, ke luar, ke atas, atau ke bawah. Keadaan ini bisa menetap (selalu tampak) atau dapat pula hilang timbul yang muncul dalam keadaan tertentu saja seperti saat sakit atau stress.

B. Penyebab8 Strabismus biasanya disebabkan oleh: 1. Kelumpuhan pada 1 atau beberapa otot penggerak mata (strabismus paralitik). Kelumpuhan pada otot mata bisa disebabkan oleh kerusakan saraf. 2. Tarikan yang tidak sama pada 1 atau beberapa otot yang menggerakan mata (strabismus non-paralitik). Strabismus non-paralitik biasanya disebabkan oleh suatu kelainan di otak. C. Klasifikasi10 1. Menurut manifestasinya

47

a. Heterotropia : strabismus manifes (sudah terlihat) Suatu keadaan penyimpangan sumbu bola mata yang nyata dimana kedua penglihatan tidak berpotongan pada titik fikasasi. Contoh: esotropia, eksotropia, hipertropia, hipotropia

Gambar 3. Jenis-Jenis Heterotropia

b. Heteroforia : strabismus laten (belum terlihat jelas) Penyimpangan sumbu penglihatan yang tersembunyi yang masih dapat diatasi dengan reflek fusi. Contoh: esoforia, eksoforia 2. Menurut jenis deviasi a. Horizontal : esodeviasi atau eksodeviasi b. Vertikal : hiperdeviasi atau hipodeviasi

c. Torsional : insiklodeviasi atau eksiklodeviasi d. Kombinasi: horizontal, vertikal dan atau torsional 3. Menurut kemampuan fiksasi mata a. Monokular : bila suatu mata yang berdeviasi secara konstan b. Alternan : bila kedua mata berdeviasi secara bergantian

4. Menurut usia terjadinya :

48

a. kongenital : usia kurang dari 6 bulan. b. didapat : usia lebih dari 6 bulan.

5. Menurut sudut deviasi9 a. Inkomitan (paralitik) Sudut deviasi tidak sama, pada kebanyakan kasus disebabkan kelumpuhan otot penggerak bola mata. b. Komitan (nonparalitik) Sudut deviasi tetap konstan pada berbagai posisi, mengikuti gerak mata yang sebelahnya pada semua arah dan selalu berdeviasi dengan kekuatan yang sama. Deviasi primer (deviasi pada mata yang sakit) sama dengan deviasi sekunder (deviasi pada mata yang sehat).

D. Gejala Gejalanya berupa:11 1. Mata lelah 2. Sakit kepala 3. Penglihatan kabur 4. Mata juling (bersilangan) 5. Mata tidak mengarah ke arah yang sama 6. Gerakan mata yang tidak terkoordinasi 7. Penglihatan ganda. E. Diagnosis9,11 1. Ketajaman penglihatan Pemeriksaan dengan e-chart digunakan pada anak mulai umur 3-3,5 tahun, sedangkan diatas umur 5-6 tahun dapat digunakan Snellen chart. 2. Cover and Uncover Test: menentukan adanya heterotropia atau heteroforia.

49

Gambar 4. Cover and Uncover Test

3. Tes Hirscberg: untuk mengukur derajat tropia, pemeriksaan reflek cahaya dari senter pada pupil. Cara : a. Penderita melihat lurus ke depan. b. Letakkan sebuah senter pada jarak 12 inci (kira-kira 30 cm) cm di depan setinggi kedua mata pederita. c. Perhatika reflek cahaya dari permukaan kornea penderita. d. Keterangan: Bila letak di pinggir pupil maka deviasinya 15 derajat. Bila diantara pinggir pupil dan limbus deviasinya 30 derajat. Bila letaknya di limbus deviasinya 45 derajat.

50

Gambar 5. Tes Hirscberg 4. Tes Krimsky: mengukur sudut deviasi dengan meletakkan ditengah cahaya refleks kornea dengan prisma sampai reflek cahaya terletak disentral kornea.

Gambar 6. Tes Krimsky

2.

Esotropia Esotropia dapat dibagi menjadi12 : 1. Congenital Esotropia 2. Infantile Esotropia 3. Esotropia with Amblyopia 4. Accommodative Esotropia 5. Partially Accommodative Esotropia

51

Esotropia dapat dibagi ke dalam berbagai kategori masing-masing memerlukan rencana pengobatan yang berbeda, masing-masing memiliki prognosis yang berbeda12.

A. Esotropia Paralitikus ( Noncomitant Esotropia) Sering terdapat pada orang dewasa yang mendapat trauma dikepala, tumor atau peradangan dari susunan saraf serebral. Jarang ditemukan pada anak-anak, yang biasanya disebabkan trauma pada waktu lahir, kelainan kongenital dari m.rektus lateralis atau persarafannya. Tanda-tandanya :

gangguan pergerakan mata kearah luar diplopi homonim, yang menjadi lebih hebat, bila mata digerakkan kearah luar

kepala dimiringkan kearah otot yang lumpuh deviasinya menghilang, bila mata digerakkan kearah yang

berlawanan dengan otot yang lumpuh

pada anak dibawah 6 tahun, dimana pola sensorisnya belum tetap, timbul supresi, sehingga tidak timbul diplopia

pada orang dewasa, dimana esotropianya terjadi akut, penderita mengeluh ada diplopia, karena pola sensorisnya sudah tetap dan bayangan dari obyek yang dilihatnya jatuh pada daerah-daerah retina dikedua mata yang tidak bersesuaian (corresponderend)13

B. Kongenital Esotropia "Bawaan" berarti dari lahir dan, menggunakan definisi yang ketat, sebagian besar bayi dilahirkan dengan mata yang tidak selaras saat lahir. Hanya 23% bayi dilahirkan dengan mata lurus. Pada kebanyakan kasus, satu mata atau yang lain benar-benar berubah ke luar selama periode neonatal. Dalam tiga bulan pertama mata secara bertahap datang ke penyelarasan konsisten lebih sebagai koordinasi dari dua mata bersama sebagai sebuah tim berkembang.

52

Hal ini umum bagi bayi untuk tampil seolah-olah mereka telah esotropia, atau berbelok ke dalam mata, karena jembatan hidung belum sepenuhnya dikembangkan. Ini penampilan palsu atau simulasi dari balik batin dikenal sebagai epicanthus. Selama bayi tumbuh, dan jembatan menyempit sehingga sclera terlihat di sisi dalam, mata akan tampak lebih normal.12 Esotropia bawaan yang benar adalah berbalik ke dalam dengan jumlah yang besar, dan terjadi pada anak-anak dengan jumlah sedikit, tetapi bayi tidak akan tumbuh dari giliran ini. Esotropia kongenital biasanya muncul antara usia 2 dan 4 bulan12

C. Infantil Esotropia Bayi dengan esotropia kekanak-kanakan biasanya fixates silang, yang berarti bahwa dia menggunakan Mata yang lain untuk melihat ke arah yang berlawanan. Mata kanan digunakan untuk melihat ke sisi kiri, dan mata kiri yang digunakan untuk melihat ke arah sisi kanan.. Hal ini lebih sulit untuk jenis strabismus ini dengan metode non-bedah, seperti Terapi Visi dan / atau gelas. Prisma dapat membantu keselarasan jikalau tidak terlalu besar. Beberapa anak yang menderita strabismus, di mana koordinasi antara kedua mata yang kurang, juga memiliki pola perkembangan motorik atipikal kurang. Mereka biasanya melewatkan tahap merangkak dengan gerakan bilateral, dan ke kanan dari merayap untuk berdiri. Interaksi antara motorik kasar, terutama keseimbangan sistem (cerebellar dan vestibular) dan sistem teropong (motor kontrol dari dua mata) juga terlihat dalam jumlah besar anak-anak muda dengan cerebral palsy yang telah strabismus12. Jika berbalik ke dalam mata konstan, dan dalam jumlah besar, operasi dapat diindikasikan. Namun, perlu diketahui bahwa kedua orang tua dan ahli bedah harus berkomitmen untuk prosedur berganda untuk mendapatkan keselarasan sempurna dari dua mata bagi pasien. Lebih jauh

53

lagi,

bahkan

beberapa

operasi

atau

"revisi"

mungkin

berakhir

menghasilkan manfaat kosmetik saja. Artinya, dua mata mungkin terlihat normal atau "langsung" bagi pengamat luar, tapi visi bermata dua normal belum tercapai12. Peningkatan mungkin hanya kosmetik sebagai operasi tidak selalu memungkinkan otak untuk memanfaatkan informasi dari kedua mata secara bersamaan (visi berkenaan dgn teropong), sehingga mata teaming, pelacakan mata, visi stereoptic dan / atau 3D persepsi kedalaman sering miskin setelah perawatan bedah. Jika operasi dilakukan, kesempatan terbaik untuk sukses visual terjadi ketika dokter bekerja dengan dokter mata perkembangan yang nyaman di resep kacamata dan Optometric Visi Terapi untuk mendorong keselarasan sempurna dari dua mata dengan fusi yang tepat dan mata berkelompok. Semacam model perawatan koperasi akan sama dengan hubungan komplementer antara ahli bedah ortopedi dan ahli terapi fisik12. Kesempatan mengembangkan visi berkenaan dgn teropong dengan pembedahan saja berkurang dengan usia. Anak yang lebih besar dengan esotropia kekanak-kanakan mungkin perlu baik intervensi bedah, jika giliran besar, dan pra-dan pasca-bedah Terapi Visi. kecil ternyata dapat lebih baik diobati dengan Terapi Visi saja. Mendapatkan dua mata untuk bekerja sama membutuhkan waktu dan usaha, tetapi itu sangat berharga12.

D. Akomodatif Esotropia Jika pemutaran berlebihan mata adalah pertama tercatat sekitar 2 tahun, hal itu mungkin karena kesulitan mengintegrasikan sistem (akomodatif) fokus dengan keselarasan mata (binocular) sistem. Biasanya, bila kita melihat ke seberang ruangan atau di luar, mata kita paralel, atau lurus. Namun, ketika kita melihat hal-hal yang dekat, dua hal terjadi. Kita perlu untuk melakukan konvergen mata dan harus masuk lebih banyak fokus, atau berakomodasi untuk memperjelas penglihatan. Anak-anak memiliki kekuatan fokus yang besar, dan kadang-kadang dalam

54

mendapatkan hal-hal yang jelas, memutar ke dalam atau esotropia terjadi. Jika esotropia hanya terjadi ketika melihat dekat, seperti ketika bermain dengan benda kecil, membuat kontak mata, pewarna, melihat buku gambar dan sebagainya, anak hanya mungkin perlu kacamata untuk melihat dekat untuk mengurangi atau menghilangkan esotropia tersebut12.

E. Strabismus Konvergens Nonparalitik Akomodatif Dinamakan juga esotropia, dimana mata berdeviasi kearah nasal. Kelainan ini berhubungan dengan hipermetropia atau hipermetropia yang disertai astigmat. Tampak pada umur muda, antara 1-4 tahun, dimana anak mulai mempergunakan akomodasinya untuk melihat benda-benda dekat seperti mainan atau gambar-gambar. Mula-mula timbul periodik, pada waktu penglihatan dekat atau bila keadaan umumnya terganggu, kemudian menjadi tetap, baik pada penglihatan jauh ataupun dekat13,14. Kadang-kadang dapat menghilang pada usia pubertas. Anak yang hipermetrop, mempergunakan akomodasi pada waktu penglihatan jauh, pada penglihatan dekat akomodasi yang dibutuhkan lebih banyak lagi. Akomodasi dan konvergensi erat hubungannya, dengan penambahan akomodasi konvergensinyapun bertambah pula. Pada anak dengan hipermetrop ini, mulai terlihat esoforia periodik pada penglihatan dekat, disebabkan rangsangan berlebihan untuk konvergensi. Lambat laun kelainan deviasi ini bertambah sampai fiksasi binokuler untuk penglihatan dekat tak dapat dipertahankan lagi, dan terjadilah strabismus konvergens untuk dekat. Kemudian terjadi pula esotropia pada penglihatan jauh13,14.

F. Strabismus Nonparalitika Akomodativa Gangguan keseimbangan konvergensi dan divergensi dapat juga berdasarkan akomodasi, jadi berhubungan dengan kelainan refraksi.

55

Dapat berupa :

strabismus konvergens (esotropia) strabismus divergens (eksotropia)

Pemeriksaan yang dilakukan : 1. Pemeriksaan refraksi harus dilakukan dengan sikloplegia, untuk menghilangkan pengaruh dari akomodasi.13 Caranya :

Pada anak-anak dengan pemberian sulfas atropin 1 tetes sehari, tiga hari berturut-turut, diperiksa pada hari keempat.

Pada orang dewasa diteteskan homatropin 1 tetes setiap 15 menit, tiga kali berturut-turut, diperiksa 1 jam setelah tetes terakhir.

2. Pengukuran derajat deviasi dengan tes Hirschberg, tes Krismky, tes Maddox cross. 12,13,14 3. Pemeriksaan kekuatan duksi, untuk mengukur kekuatan otot yang bergerak pada arah horizontal (adduksi = m.rektus medialis; abduksi = m.rektus lateralis). Pengobatan : 1. Koreksi dari kelainan refraksi, dengan sikloplegia. 2. Hindari ambliopia dengan penetesan atropin atau penutupan pada mata yang sehat. 3. Meluruskan aksis visualis dengan operasi (mata menjadi ortofori). 4. Memperbaiki penglihatan binokuler dengan latihan ortoptik12.

G. Strabismus Paralitika Tanda-tanda13 : 1. Gerak mata terbatas, pada daerah dimana otot yang lumpuh bekerja. Hal ini menjadi nyata pada kelumpuhan total dan kurang nampak pada parese. Ini dapat dilihat, bila penderita diminta supaya matanya mengikuti suatu obyek yang digerakkan ke 6 arah kardinal, tanpa

56

menggerakkan kepalanya (excurtion test). Keterbatasan gerak kadangkadang hanya ringan saja, sehingga diagnosa berdasarkan pada adanya diplopia saja.13 2. Deviasi Kalau mata digerakkan kearah lapangan dimana otot yang lumpuh bekerja, mata yang sehat akan menjurus kearah ini dengan baik, sedangkan mata yang sakit tertinggal. Deviasi ini akan tampak lebih jelas, bila kedua mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh bekerja. Tetapi bila mata digerakkan kearah dimana otot yang lumpuh ini tidak berpengaruh, deviasinya tak tampak. Mata melihat lurus kedepan, esotropia mata kanan nyata. Mata melihat kekiri tak tampak esotropia. Mata melihat kekanan esotropia nyata sekali. Parese m.rektus lateral mata kanan Mata kiri fiksasi (mata sehat) mata kanan ditutup (mata sakit) deviasi mata kanan=deviasi mata primer Mata kiri yang sehat ditutup, mata kanan yang sakit fiksasi, deviasi mata kiri = deviasi sekunder, yang lebih besar dari pada deviasi primer. 3. Diplopia : terjadi pada lapangan kerja otot yang lumpuh dan menjadi lebih nyata bila mata digerakkan kearah ini. 4. Ocular torticollis (head tilting). Penderita biasanya memutar kearah kerja dari otot yang lumpuh. Kedudukan kepala yang miring, menolong diagnosa strabismus paralitikus. Dengan memiringkan kepalanya, diplopianya terasa berkurang. 5. Proyeksi yang salah. Mata yang lumpuh tidak melihat obyek pada lokalisasi yang benar. Bila mata yang sehat ditutup, penderita disuruh menunjukkan suatu obyek yang ada didepannya dengan tepat, maka jarinya akan menunjukkan daerah disamping obyek tersebut yang sesuai dengan daerah lapangan kekuatan otot yang lumpuh. Hal ini disebabkan, rangsangan yang nyata lebih besar dibutuhkan oleh otot yang lumpuh, untuk mengerjakan pekerjaan itu dan hal ini menyebabkan tanggapan yang salah pada penderita.12,13

57

6.

Vertigo, mual-mual, disebabkan oleh diplopia dan proyeksi yang salah. Keadaan ini dapat diredakan dengan menutup mata yang sakit.

Diagnosa berdasarkan13 : 1. Keterbatasan gerak 2. Deviasi 3. Diplopia. Ketiga tanda ini menjadi nyata, bila mata digerakkan kearah lapangan kerja dari otot yang sakit. Pada keadaan parese, dimana keterbatasan gerak mata tak begitu nyata adanya diplopi merupakan tanda yang penting. Cara pemeriksaannya dengan tes diplopi. Dengan cara ini dapat diketahui13: 1. Pada arah mana didapat diplopia 2. Apakah diplopianya bertambah kesatu arah 3. Mata mana yang menderita. Dengan demikian dapat diketahui mata mana dan otot mana pada mata itu yang salah. Caranya : Penderita disuruh mengikuti gerak korek api, dengan matanya, tanpa menggerakkan kepalanya, yang digerakkan keatas, kebawah, kekanan dan kekiri, secara maksimal. Diperhatikan apakah timbul diplopia pada salah satu arah. Pengukuran derajat deviasinya dengan tes Hirschberg, tes Krimski, tes Maddox cross. Kelumpuhan otot dapat mengenai satu otot, biasanya m.rektus lateralis, m.obliqus superior atau salah satu otot yang diurus oleh N.III. Dapat juga mengenai beberapa otot yang diurus oleh N.III13.

H. Penatalaksanaan 1. Tujuan :7 a. mengembalikan penglihatan binokular yang normal b. alasan kosmetik 2. Dapat dilakukan dengan tindakan:4,5

58

a. Ortoptik 1) Oklusi Jika anak menderita strabismus dengan ambliopia, dokter akan merekomendasikan untuk melatih mata yang lemah dengan cara menutup mata yang normal dengan plester mata khusus (eye patch). 2) Pleotik 3) Obat-obatan b. Memanipulasi akomodasi 1) Lensa plus / dengan miotik Menurunkan beban akomodasi dan konvergensi yang menyertai 2) Lensa minus dan tetes siklopegik Merangsang akomodasi pada anak-anak c. Operatif Prinsip operasinya : reseksi dari otot yang terlalu lemah resesi dari otot yang terlalu kuat

Tindakan operatip dilakukan apabila terpi lain telah gagal untuk memperbaiki posisi bola mata. Preoperatif yang sudah cukup lama dilakukan, kira-kira 1 tahun, tetapi tak berhasil, maka dilakukan operasi. Dan juga pada strabismus dengan deviasi bola mata yang lebih dari 45. 3. Tahapan:7 a. Memperbaiki visus kedua mata dengan terapi oksklusi a. Pada anak berumur dibawah 5 tahun dapat diteteskan sulfas atropin 1 tetes satu bulan, sehingga mata ini tak dipakai kira-kira 2 minggu. Ada pula yang menetesinya setiap hari dengan homatropin sehingga mata ini beberapa jam sehari tak dipakai. b. Pada anak yang lebih besar, mata yang normal ditutup dilakukan penutupan matanya 2-4 jam sehari. Dengan demikian penderita

59

dipaksa untuk memakai matanya yang berdeviasi. Biasanya ketajaman penglihatannya menunjukkan perbaikan dalam 4-10 minggu. Penutupan ini mempunyai pengaruh baik pada pola sensorisnya retina, tetapi tidak mempengaruhi deviasi. Sebaiknya terapi penutupan sudah dimulai sejak usia 6 bulan, untuk hindarkan timbulnya ambliopia. Penetesan atau penutupan jangan dilakukan terlalu lama, karena takut menyebabkan ambliopia pada mata yang sehat. c. Pada strabismus yang sudah berlangsung lama dan anak berumur 6 tahun atau lebih pada waktu diperiksa pertama, maka hasil pengobatannya hanya kosmetis saja. Sedapat mungkin ambliopia pada mata yang berdeviasi harus dihilangkan dengan cara penutupan, pada anak yang sudah mengerti (3 tahun), harus dikombinasikan dengan latihan ortoptik untuk mendapatkan penglihatan binokuler yang baik. Kalau pengobatan preoperatif sudah cukup lama dilakukan, kira-kira 1 tahun, tetapi tak berhasil, maka dilakukan operasi. b. Memperbaiki posisi kedua bola mata agar menjadi ortoforia. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian lensa, melaukan operasi atau kombinasi keduanya. Tindakan operasi sebaiknya dilakukan bila telah tercapai perbaikan visus dengan terapi okslusi. Tindakan operatif sebaiknya dilakukan pada umur 4-5 tahun, supaya bila masih ada strabismusnya yang belum terkoreksi dapat dibantu dengan latihan. c. Melatih fusi kedua bayangan dari retina kedua mata agar mendapatkan penglihatan binokuler sebagai tujuan akhir yang hasilnya tergantung dari hasil operasi, pemberian lensa koreksi dan latihan ortoptik.

60

Daftar Pustaka

1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta :FKUI, 2008. 2. Vaughan D, Asbury T. 1992. Oftalmologi Umum. Jilid 2. Edisi II. Yogyakarta: Widya Medika. 3. Ilyas S, Mailangkay, Hilaman T dkk. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta : Sangung Seto, 2009. 4. Hamidah, Djiwatmo, Indriaswati L. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: SMF Ilmu Penyakit Mata RSUD Dr Soetomo, 2006

61