PRESENTASI KASUS SEORANG LAKI-LAKI USIA 51 TAHUN DENGAN FRAKTUR HUMERUS SINISTRA ET CAUSA MULTIPLE MIELOMA, DISERTAI HIPOALBUMINEMIA,

HIPOKALEMIA, HIPOKALSEMIA, DAN HIPERTENSI STAGE I

oleh: Dian Nastiti Dwi M G99131031 Pembimbing DR. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.KFR

STATUS PASIEN
ANAMNESA Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa No CM

: Tn. S : 51 tahun : Laki-laki : Katolik : Swasta : Pulerejo Joton Jogonalan Klaten : Menikah : 30 September 2013 : 5 Oktober 2013 : 01 17 04 06

Keluhan Utama
Nyeri lengan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada tulang lengan kiri atas sejak + 1 bulan yang lalu dan semakin memberat. Nyeri timbul secara tiba-tiba dan berlangsung terus-menerus. Nyeri bertambah ketika beraktivitas dan sulit digerakkan. Nyeri berkurang dengan obat anti nyeri.

 Pasien mengaku awalnya pada lengan kiri atas terdengar bunyi krek dan kemudian timbul nyeri hebat sehingga sulit digerakan. Selain itu, pasien juga mengaku tidak pernah jatuh sebelumnya. Kemudian pasien berobat ke RS orthopedi di Klaten. Kemudian pasien dipasang gips. Pasien rutin ke RS, akan tetapi karena tulang belum menyatu, pasien di rujuk ke RSDM. Pasien pernah mengeluh badan terasa sakit hilang timbul hampir sekujur badan + 1 tahun yang lalu. Pasien berobat ke RS Klaten dan disarankan untuk foto tulang, kemudian dilakukan pungsi sumsum tulang dan dinyatakan menderita Multiple Mieloma, pasien menjalani kemoterapi I dan II bulan Januari dan Februari. Kemudian berhenti karena alasan biaya.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma : disangkal Riwayat mondok : (+) Riwayat hipertensi : (+) Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat penyakit keganasan: (+)

Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat merokok : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olahraga : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan dua orang anak. Saat ini pasien mondok di RSUD DR. Moewardi dengan menggunakan fasilitas JAMKESDA.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan umum sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup. Tanda Vital Tekanan Darah : 140/100 mmHg Nadi : 100x / menit Respirasi : 20x / menit Suhu : 37,4 C per aksiler

CA : (+/+), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)

Limfonodi tidak membesar

JVP Normal R+3 batas jantung kesan tidak melebar Bunyi jantung I/II normal

Hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), Lien Tidak Membesar 0

PEMERIKSAAN FISIK

Ikterik (-) Spoon nail (-) Kuku pucat (-) A.d - - -

Oed. -

 Range of motion
Extremitas Superior Aktif Shoulder Flexi Extensi Abduksi Adduksi Internal rotasi External rotasi Elbow Flexi Extensi Supinasi Pronasi 0-180o 0-30o 0-150o 0-75o 0-90o 0-90o 0-135o 135-180o 0-90o 0-90o Dextra Pasif 0-180o 0-30o 0-150o 0-150o 0-90o 0-90o 0-135o 135-180o 0-90o 0-90o Sinistra Aktif sde sde sde sde sde sde sde sde sde sde Pasif Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

Manual Muscle Testing (MMT)

Ekstremitas Superior Shoulder Flexor M.deltoideus antor M.biceps brachii Extensor M.deltoideus antor M.teres major Abduktor M.deltoideus M.biceps brachii Adduktor M.latissimus dorsi Dextra 5 5 5 5 5 5 5 Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

M.pectoralis major
Rotasi internal M.latissimus dorsi M.pectoralis major Rotasi eksternal M.teres major M.pronator teres Elbow Flexor M.biceps brachii M.brachialis Extensor Supinator Pronator M.triceps brachii M.supinator M.pronator teres

5
5 5 5 5 5 5 5 5 5

Sde
Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah Tanggal 5 Oktober 2013 DARAH RUTIN Hb : 11,2 g/dl (13,5 - 17,5 g/dl) Leukosit : 4,1 ribu/ul (4,5 - 11,0 ribu/ul) Trombosit : 66 ribu/ul (150 - 450 ribu/ul) Eritrosit : 4,32 juta/UL (4,50 - 5,90 juta/ul) INDEX ERITROSIT MCH : 26,0 pg (28 -33 pg) MCHC : 30,9 g/dl (33 36 g/dl) RDW : 21,6 % (11,6 -14,6 %) HDW : 3,6 g/dl (2,2 -3,2 g/dl) MPV : 6,4 fl (7,2 11,1 fl)

HITUNG LEUKOSIT Monosit : 7,9 % (0 - 7 %) HEMOSTATIS PT : 15,5 detik (10 - 15 detik) KIMIA KLINIK Albumin : 2,3 g/dl (3,5 5,2 g/dl) Creatinin : 0,5 mg/dl (0,9 -1,3 mg/dl) ELEKTROLIT Kalium darah : 3,1 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L) Calcium ion : 1,42 mmol/L (1,17 1,29 mmol/L)

Rontgen humerus dan clavikula sinistra tanggal 3 Oktober 2013 di RSDM Surakarta Kesan : menyokong gambaran multiple myeloma. Fraktur patologis humerus Sinistra

ASSESMENT Klinis : Fraktur Humerus Sinistra Topis : Osteo Humerus Sinistra Etiologi : Multiple Mieloma

DAFTAR MASALAH

Masalah Medis

: Multiple mieloma Fraktur humerus sinistra Hipertensi stage I Hipoalbumina Hipokalsemia Hipokalemia

Problem Rehabilitasi Medik Fisioterapi : Gangguan gerak (keterbatasan gerak pada ekstremitas atas) Terapi wicara : Tidak ada Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik seharihari (Activity Daily Living (ADL)) Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari Ortesa-protesa : memerlukan alat fiksasi lengan kiri atas. Psikologi :Beban pikiran pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit penderita.

PENATALAKSANAAN
Terapi Medikamentosa 1. Bed rest 2. Diet tinggi kalori tinggi protein 3. Infus assering 20 tpm 4. Injeksi vit K 1 ampul 5. Injeksi ketorolac 1 ampul 6. Furosemid 4 mg 7. Captropil 12,5 mg 8. KSR 3 x 1 9. CaCO2 3 x 1

Rehabilitasi Medik Fisioterapi :ROM exercise aktif, Latihan batuk efektif, perenggangan rongga dada Speech Terapi : Tidak dilakukan. Okupasi terapi : melatih keterampilan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) Sosiomedik :Menilai situasi kehidupan pasien Mengembalikan peran sosial pasien dalam keluarga dan lingkungan Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS Ortesa-Protesa : fixator lengan kiri atas Psikologi : Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit pasien.

IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP A. Impairment : Fraktur humerus sinistra B. Disability : Penurunan fungsi anggota gerak atas C. Handicap : Keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari, menjalankan pekerjaan dan kegiatan sosial.

PLANNING Edukasi untuk aktif exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi.

TUJUAN
o Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan. o Meminimalkan impairment, disability dan handicap o Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia : dubia : dubia

Tinjauan Pustaka
Pengertian Multiple myeloma adalah keganasan sel B dari sel plasma yang memproduksi protein imunoglobulin monoklonal.

Epidemiologi Multiple myeloma merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari tumor hematologik. Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 3 sampai 4 kasus dari 100.000 populasi per tahun. Umur median pasien rata-rata 65 tahun, dan sekitar 3% pasien kurang dari 40 tahun.

Etiologi Penyebab multiple myeloma belum jelas

Patofisiologi munculnya sejumlah sel plasma clonal MGUS (monoclonal gammanopathy of undetermined significance)adanya serial perubahan gen penumpukan sel plasma maligna, perubahan di lingkungan mikro sumsum tulang kegagalan sistem imun untuk mengontrol penyakit. sel plasma memproduksi paraprotein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating factor/OAF). Paraprotein pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor pengaktif osteoklas (OAF) seperti IL1-, limfotoksin dan tumor necrosis factor (TNF) bertanggung jawab atas osteolisis dan osteoporosis fraktur (mikro) yang menyebabkan nyeri tulang.

Diagnosis Gejala klinis Laboratorium Gambaran radiologis Patologi Anatomi

Salmon Durie staging : a) Stadium I Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL Level kalsium kurang dari 12 mg/dL Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3 g/dL, urine < 4g/24 jam) b) Stadium II Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III c) Stadium III Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL Level kalsium lebih dari 12 g/dL Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa > 5 g/dL, urine > 12g/24 jam) d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

 pengobatan

Prognosis Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rata-rata pasien bertahan hidup sebagai berikut : Stadium I > 60 bulan Stadium II , 41 bulan Stadium III , 23 bulan Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk.

TERIMA KASIH