Anda di halaman 1dari 2

NAMA KELAS DAFTAR CEK MASALAH

: .................................... : ....................................

PETUNJUK : Isilah dengan memberi tanda cek ( ) pada kolom ya atau tidak dalam kolom jawaban yang sesuai dengan keadaan diri Anda. JAWABAN NO MASALAH YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 NO Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu kurus Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu gemuk Sering sakit Mudah lelah Sering sakit kepala/ pusing Mengalami gangguan mata Sering kurang nafsu makan Merasa kurang tidur Kerongkongan sering serak. Kadang-kadang saya merasa malu dengan keadaan kulit saya Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu pendek Kadang-kadang perasaan tidak enak karena badan terlalu tinggi Mengalami gangguan pada pendengaran Mengalami gangguan dalam berbicara (misalnya gagap) Suka alergi (demam, asma, gatal-gatal, kulit, dsb) Keadaan gigi kurang memuaskan Sering ingusan atau mengalami gangguan hidung Suka merokok Mengalami gangguan pada kaki Keluarga saya sering mengeluh tentang masalah keuangan Tampaknya saya harus berhenti sekolah dan mencari pekerjaan Ingin mendapatkan pekerjaan sambilan yang dapat saya lakukan sekarang Ingin bekerja pada waktu libur untuk mengatasi beban keuangan Tempat tinggal terlalu jauh dari sekolah Merasa canggung di rumah karena ada famili yang tinggal bersama kami Di rumah tidak punya kamar sendiri Merasa tidak betah tinggal di rumah Kadang-kadang terpaksa meminjam uang kepada teman untuk memenuhi kebutuhan hidup Sekarang saya bekerja demi mencukupi sebagian keperluan saya Lambat berkenalan dengan orang lain Canggung bila berhadapan dengan orang lain Tidak diperbolehkan memakai kendaraan yang ada di rumah Tidak diperbolehkan pergi kemana saja dengan teman yang saya sukai Sangat jarang mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh siswa (OSIS) Tidak lancar bergaul dengan lawan jenis Merasa kurang menarik bagi lawan jenis Dilarang pacaran oleh orang tua Tidak tahu bagaimana seharusnya bergaul dengan lawan jenis Pernah mengalami kekecewaan dalam berpacaran Tidak punya kawan akrab Dalam menjalin persahabatan tidak bisa bertahan lama Menyukai seseorang, tapi orang itu tidak menyukai saya Saya bergaul dengan teman yang tidak disukai oleh keluarga saya Takut ditinggalkan oleh kawan yang sangat saya sayangi Merasa suka dibicarakan (digosipkan) orang lain Sering diperolok-olokan orang lain Merasa ada suatu kelainan pada diri saya Tidak bisa bergaul dengan orang lain secara lancar Kadang-kadang merasa khawatir tentang kesan orang lain terhadap saya Merasa mudah terpengaruh oleh orang lian Merasa kurang pandai memimpin orang lain Merasa diri sebagai orang penakut dan pemalu MASALAH JAWABAN YA TIDAK

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113

Merasa mudah tersinggung dan sakit hati Merasa rendah diri atau malu tak menentu Sering dikritik atau dikecam oleh orang tua Saya sering disebut sombong oleh orang lain Merasa tidak dianggap penting oleh orang lain Kadang-kadang merasa kesepian dalam suasana yang ramai Sekarang saya sedang tidak menyukai seseorang Merasa mudah marah Mudah gugup menghadapi suatu masalah Merasa mudah tersinggung Sering merasa khawatir pada sesuatu yang belum pasti (misalnya takut tidak bisa menjawab soal ulangan atau ujian) Saya sering melamun memikirkan kesedihan Merasa diri sebagai orang pelupa Sering merasa malas untuk melakukan tugas dan kewajiban (misalnya malas belajar) Merasa terlalu hati-hati sehingga takut membuat kesalahan Mudah sedih dan menangis Orang tua sering mengatakan bahwa saya bandel atau keras kepala Merasa kurang percaya diri sehingga tidak berani tampil di depan umum Terlalu banyak mengalami masalah pribadi Pikiran suka terganggu ketika teringat masa kanak-kanak yang tidak bahagia Ragu-ragu tentang hal-hal keagamaan yang diajarkan kepada saya Ragu-ragu tentang beberapa ajaran agama saya Sering tergoda untuk nyontek pada waktu ulangan Mempunyai kebisaaan tertentu yang kurang baik Merasa tidak mampu melawan kebisaaan yang kurang baik Merasa terdorong untuk melakukan sesuatu yang sebenarnya tidak baik Merasa dikejar-kejar perasaan bersalah/ berdosa Orang tua kurang memahami saya Di rumah saya diperlakukan seperti anak kecil Mengalami kesulitan hidup karena tinggal dengan orang lain/ saudara Kedua orang tua hidup bercerai (berpisah) Ayah dan atau ibu kandung sudah meninggal Tidak memperoleh kebahagiaan dari ayah dan ibu Merasa seolah-olah saya tidak mempunyai rumah Merasa sering diejek oleh orang lain Orang tua saya bersikap pilih kasih Punya masalah dengan ibu Punya masalah dengan ayah Sering bertengkar dengan salah seorang kakak atau adik Orang tua terlalu menentukan apa yang harus saya lakukan Merasa tidak dipercaya oleh orang tua Sering terjadi pertentangan pendapat antara saya dengan orang tua Kadang-kadang berbicara hal-hal yang tidak pantas/ tidak sopan pada orang tua Kadang-kadang saya merasa ingin kabur dari rumah Malas berbicara pada orang tua Tidak merasa bahwa sekolah ini benar-benar bermanfaat bagi saya Tidak tahu apa yang sebenarnya saya inginkan Beberapa rencana saya tidak disetujui oleh orang tua/ keluarga Kurang mampu mengeluarkan pendapat Masih merasa takut berbicara di depan kelas/ pada diskusi-diskusi Sering malas belajar Merasa lemah daya ingat Merasa lambat dalam membaca Merasa takut menghadapi ulangan atau ujian Merasa tidak mampu pada beberapa mata pelajaran Saya ingin keluar atau pindah dari sekolah ini Tidak mempunyai tempat belajar sendiri di rumah Keluarga kurang memahami apa yang harus saya kerjakan di sekolah Pelajaran yang saya inginkan tidak diajarkan di sekolah ini Merasa terpaksa mengikuti pelajaran yang tidak saya minati Sering merasa tidak betah di dalam kelas