Anda di halaman 1dari 28

Case Presentation Session

Rinitis Alergika
Oleh : Aulia Gustina Tertia nela Taufik nugraha Hilda Dewi Y Nurkhasanah Meifiyane A.F 41101133 41101134 41101135 41101137 41101138 41101147

KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. Putra Destiandi No.Med.Rec : 14102107 Umur : 18 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Ciawi tali no.28 cimahi utara Agama : Islam Pekerjaan : mahasiswa Tgl. periksa : 16 januari 2012

ANAMNESIS

Keluhan utama : bersin-bersin Anamnesis Khusus : Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sering bersin-bersin. Keluhan bersin lebih dari lima kali dalam sehari dan kurang dari empat hari dalam seminggu dan kurang dari 4 minggu dalam setahun. Keluhan disertai dengan hidung tersumbat, hidung meler keluar cairan encer dan jernih, dan terasa gatal di hidung. Keluhan juga disertai mata merah, berair, dan gatal.

Keluhan dirasakan terasa berat terutama pada pagi hari dan pada cuaca yang dingin. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien belum pernah berobat. Keluhan tidak disertai demam, keluar cairan kental hijau maupun bercampur darah, nafas berbau, gangguan penciuman yang berat, keluhanan tidak berpengaruh dengan perubahan posisi dan emosi dan kering pada dinding hidung dalam. Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan obat tetes hidung dalam waktu yang lama. keluhan tidak mengganggu aktifitas pasien.

Riwayat penyakit alergi dalam keluarga ada yaitu pada ibu. Riwayat sesak nafas dan nafas berbunyi tidak ada. Riwayat alergi makanan tidak ada. Riwayat alergi obat tidak ada. Keluhan tidak disertai adanya nyeri di bawah kelopak mata atau di daerah pipi sekitar hidung terutama jika pasien menundukkan kepala. Keluhan tidak disertai nyeri telinga, gangguan pendengaran dan rasa penuh di telinga. Riwayat penggunaan obat spray atau tetes hidung tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis Keadaan umum Kesadaran : Composmentis Kesan sakit : Tampak sakit ringan Tanda vital : T : 120/70 mmHg N : 80x/menit (regular, equal, isi cukup) R : 20 x/menit S : 36,5 oC Berat Badan : 56 Kg Tinggi badan : 165 cm

Maxilofacial

Muka

Mata
THT Mulut Leher

: simetris Allergic salute -/: konjungtiva anemis -/sklera ikterik -/: lihat status lokalis : lihat status lokalis : lihat status lokalis

Thoraks Cor Pulmo -/Abdomen

: bentuk dan gerak simetris : bunyi jantung I dan II murni reguler : VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing

: datar, lembut nyeri tekan (-), bising usus (+) normal Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ekstremitas : tidak ada kelainan Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Kelenjar Getah Bening : tidak membesar

Auris

Bagian

Kelainan

Dextra

Sinistra

Kelainan kongenital Preaurikular Radang dan tumor Trauma

Kelainan kongenital Aurikular Radang dan tumor

Trauma

Edema Hiperemis Retroaurikular

Nyeri tekan
Sikatriks Fistula Fluktuasi

Kelainan kongenital
Kulit Sekret Serumen Canalis Acustikus Excterna Edema Jaringan granulasi Massa Cholesteatoma

Tenang -

Tenang -

Warna Membrana timpani Intak Refleks cahaya

Putih keabuan + + Putih keabuan + +

Auris
Tes Pendengaran Dextra Sinistra

Test suara Rinne Weber Schwabach

Jarak 1 meter mendengar suara Positif Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Jarak 1 meter mendengar suara Positif Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa

Nasal Pemeriksaan Dextra Sinistra

Keadaan luar

Bentuk dan Dalam batas normal ukuran

Dalam batas normal

Mukosa Sekret Krusta Rhinoskopi anterior Concha Septum Polip/ tumor Pasase udara

Edema (+), livide (+), licin (+) (+) serosa, tidak berbau,tidak berdarah Hipertrofi Tidak ada deviasi Tidak ada Menurun

Edema (-), livide (+), licin (+) (+) serosa, tidak berbau,tidak berdarah Eutrofi Tidak ada deviasi Tidak ada +

Rhinoskopi posterior

Mukosa Koana Torus tubarius Fossa rosenmuller

Tenang Terbuka Tenang Tenang, massa -

Tenang Terbuka Tenang Tenang, massa -

Transiluminasi

4 3

4 4

MULUT DAN OROFARING


Mukosa Mulut Lidah

Tenang Gerakan normal ke segala arah Tenang, simetris 87654321 12345678 87654321 12345678

Palatum molle Gigi geligi

Uvula

Terletak di tengah

Halitosis
Tonsil Mukosa Besar Kripta

(-)
Tenang T2- T2 Tidak melebar

Detritus
Perlengketan Faring Mukosa Granula

(-/-)
(-/-) Tenang (-)

Post nasal drip

(-)

MAKSILOFACIAL Bentuk Parese LEHER Kelenjar

N. Cranialis

: simetris : tidak ada

Massa

getah bening : tidak membesar : tidak ada

RESUME

Anamnesis Keluhan utama : sneezing Anamnesis Khusus : Sejak 1 bulan yang lalu seorang wanita berusia 31 tahun datang dengan keluhann sneezing +, rhinorrhea +, nasal obstruction +, nasal itching +. Keluhan disertai konjuntiva hiperemis, berair, dan gatal . Keluhan dirasakan terasa berat terutama pada pagi hari dan pada cuaca yang dingin. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien. Riwayat penyakit alergi dalam keluarga ada yaitu pada ibu.

Pemeriksaan Fisik : Status generalis : Kesadaran : Komposmentis Kesan sakit : Tampak sakit ringan Tanda vital : T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit (regular, equal, isi cukup) R : 20 x/menit S : 36,5 oC

Status

Lokalis Hidung Mukosa Konka Sekret

: : edema (+), Livide (+) : hipertrofi (+/-) : serosa (+/+), jernih, tidak berbau, : kanan menurun

tidak berdarah Pasase udara

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Rhinitis Akut Suspek Alergika Intermitten Ringan Rhinitis Vasomotor DIAGNOSIS KERJA Rhinitis Akut suspek Alergika Intermitten Ringan USUL PEMERIKSAAN Skin Prick Test

PENATALAKSANAAN

Umum

Hindari faktor pencetus (seperti : hindari debu, menggunakan selimut dari bahan kain) beristirahat total di rumah kurang lebih 2 hari olahraga ringan teratur Pseudoefedrin HCl 20mg 3x1 Ambroksol 2x1 Loratadine 10 mg 1x1

Khusus

PROGNOSIS Quo

ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Anamnesis Keluhan

Utama : bersin-bersin Dari keluhan utama didapatkan keluhan bersin-bersin dan beringus yang sudah sering di keluhkan oleh pasien dan bertambah hebat apabila pada kondisi tertentu (cuaca). Hal ini sesuai dengan gejala klinis dari rhinitis alergi

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sering bersin-bersin disertai dengan hidung tersumbat, hidung meler dan terasa gatal di hidung. Keluhan bersin lebih dari sepuluh kali dalam sehari dan kurang dari 4 hari dalam seminggu. keluhan disertai keluarnya cairan encer, jernih dari lubang hidung. Keluhan ini dirasakan baru pertama kali. Hal ini menunjukan tipe dari rinitis alergi yang tipe intermitten karena gejala timbul kurang dari 4 hari dalam satu minggu.

Keluhan tidak disertai demam yang biasa ditemukan pada rhinitis akibat infeksi virus atau bakteri. Keluhan tidak disertai nafas berbau, ingus kental berwarna hijau, krusta hijau, dan gangguan penciuman pada rhinitis atrofi dan hipertrofi. Keluhan tidak disertai kering pada dinding dalam hidung pada rhinitis sika. Keluhan tidak disertai epistaksis yang dapat ditemukan pada trauma, infeksi, dan neoplasma.

Keluhan tidak berpengaruh dengan perubahan posisi dan emosi hal ini menunjukan tidak sesuai dengan rinitis vasomotor, yang penyebabnya adalah akibat dari gangguan keseimbangan fungsi vasomotor. Keseimbangan vasomotor ini dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berlangsung temporer, seperti emosi, posisi tubuh. Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan obat tetes hidung, hal ini menunjukkan tidak sesuai dengan rinitis medikamentosa, yang mana penyebabnya adalah akibat pemakaian vasokonstriktor topikal (teteas hidung atau semprot hidung) dalam waktu lama dan berlebihan, sehingga menyebabkan sumbatan hidung yang menetap. Dapat dikatakan bahwa hal ini disebabkan oleh pemakaian obat yang berlebihan.

Keluhan

tidak mengganggu aktifitas pasien, hal ini menunjukkan bahwa pasien masih dalam derajat ringan, yang mana derajat ringan itu apabiala keluhan tidak mempengaruhi aktifitas atau kegiatan pasien dalam sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Hidung Mukosa : edema (+), Livide (+) Konka : hipertrofi (+/-) Sekret : serosa (+/+), jernih, tidak berbau, tidak berdarah Pasase udara : kanan menurun Pada pemeriksaan rinoskopi ditemukan mukosa hidung basah, berwarna pucat atau livid dengan konka edema dan sekret yang encer dan banyak. Perlu juga dilihat adanya kelainan septum atau polip hidung yang dapat memperberat gejala hidung tersumbat. Ini adalah tanda dari pemeriksaan fisik untuk rinitis alergika.

Medikamentosa

Umum

Khusus

Hindari faktor pencetus, pada rinitis alergi yang paling ideal adalah menghindari alergen, agar tidak terjadi kekambuhan. beristirahat total di rumah kurang lebih 2 hari, untuk meningkatkan kekebalan tubuh. olahraga ringan teratur, agar daya tahan tubuh kita terhadap alergen-alergen menjadi kuat. Pseudoefedrin HCl 20mg 3x1, sebagai dekongestan Ambroksol 30 mg 2x1, sebagai mukolitik Loratadine 10 mg 1x1, Antihistamin merupakan preparat farmakologis yang sering dipakai sebagai lini pertama pengobatan rinitis alergi.

Usul

pemeriksaan : Skin Prick Test, untuk mengetahui penyebab alergi apa dari pasien tersebut, sehingga mengurangi paparan yang akan meminimalisir terjadinya kekambuhan. Prognosis Quo ad vitam : ad bonam, dikarenakan tidak ada kelainan dari tanda vital Quo ad funtionam : dubia ad bonam, dikarenakan fungsi organ tidak terganggu.