Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA Identifikasi Masalah Emosional Nama klien Jenis Kelamin Agama Tahun pendidikan Alamat : : : : :

Tahap I Apakah klien mengalami susah tidur ? Ya Tidak

Apakah klien sering merasa gelisah Ya tidak

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Ya tiidak

Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir Ya tidak

Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya pada tahap 1 Tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya tidak

Ada masalah atau banyak fikiran ? Ya tidak

Ada gangguan /masalah dengan keluarga lain ? Ya tidak

Menggunakan obat tidur /penenang atas anjuran dokter? Ya Cenderung mengurung diri? Ya tidak INDEKS KATZ tidak

Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari

Nama klien Jenis kelamin TB/BB Agama . Tahun Pendidikan Alamat

:.Tanggal : :L/P : cm/kg :Suku..Gol Darah : :.SD,..SLTP,..SLTA.PT :.

Skore A B C D E F G Lainlain No 1 2 3 4 5

Kriteria Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kekamar kecil, berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dari satu fungsi tambahan Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut Lain-lain tergantung pada sedikitnya fungsi , tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F Kriteria Makan Minum Berpindah dari kursi roda ketempat tidur, sebaliknya Personal toilet ( cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi ) Keluar masuk toilet Dengan bantuan Mandiri Keterangan Frekuensi : Jumlah : Jenis : Frekuensi : Jumlah : Jenis :

Frekuensi :

6 7 8 9 10 11 12 13

( mencuci pakaian, menyikat tubuh, menyiram n) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Control bowel ( BAB ) Control bladder ( BAK ) Olah raga atau latihan Rekreasi/ pemanfaatan Waktu luang

Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi : Warna : Frekuensi : Jenis : Frekuensi : Jenis :

SHORT PORT ABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE ( SPMSQ ) Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia Nama klien Jenis kelamin TB/BB Agama . Tahun Pendidikan Alamat Nama Pewawancara N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Pertanyaan Tanggal berapa ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama temapat ini ? Berapa no telpon anda ? 4a. Dimana alamat anda ? ( tanyakan bila tidak memiliki no telpon) Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ? Siapa presiden Indonesia sekarang ? siapa nama presiden sebelumnya ? Siapa nama kecil ibu anda ? Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari :.Tanggal : :L/P : cm/kg :Suku..Gol Darah : :.SD,..SLTP,..SLTA.PT :. : Jawaban

setiap angka baru, semua secara menurun ? Jumlah kesalahan total

Keterangan : 1. Kesalahan 0-2 fungsi intelektul utuh 2. Kesalahn 3-4 kerusakan ringan 3. Kesalahan 5-7 kerusakan sedang 4. Kesalahan 8-10 kerusakan berat Bila dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar. Bila dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan di atas sekolah menengah atas. Bila dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang sama.