Anda di halaman 1dari 1

MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH


Program studi : S1 Keperawatan, D III Keperawatan, D III Kebidanan, D III Fisoterapi dan
D III Kesehatan Lingkungan

SURAT IZIN KEGIATAN


Assalamualaikum Wr Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
No Telepon

:.................................................................................
:.................................................................................
:.................................................................................

Dengan ini member izin kepada anak saya :


Nama
NIM
Jenis Kelamin
Program Studi
Tingkat
No Telepon

:.................................................................................
:.................................................................................
:.................................................................................
:.................................................................................
:.................................................................................
:.................................................................................

Untuk mengikuti kegiatan Baitul Arqom mahasiswa yang akan dilaksanakan pada :
Hari
Tanggal
Tempat

: Kamis-Jumat
: 05-06 September 2013
: STIKes Muhammadiyah Palembang

Demikianlah Surat Izin Berpergian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Wassalamualaikum Wr Wb.
Palembang,2013
Orang Tua/Wali

mahasiswa

(...)

(.)