Anda di halaman 1dari 4

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Nama Suami No. CM : Ny. R : 52 tahun : Margasari 38/X Tegal : Islam : SD : Tani : Tn. S : 567265

Tanggal/Jam Pemeriksaan : 03-04-04/22.05 II. ANAMNESIS A. Keluhan utama B. Keluhan tambahan : sakit pada perut bagian kiri atas : sesak napas

C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sakit pada perut kiri atas sejak 1 tahun yang lalu seperti diremas-remas, muntah tidak ada, mual tidak ada, BAB ada lendir darah, saat BAB terasa sakit, kotoran kecil-kecil, BAK lancar, sudah tidak menstruasi lagi, pasien merasa ada benjolan pada perut kiri bagian atas saat datang ke RSMS pasien mengeluh sesak nafas sesak napas timbul terutama pada saat nyeri perut muncul, nafsu makan menurun, sudah tidak bisa berjalan sejak satu bulan yang lalu, berat badan menurun, pasien tampak sangat kurus III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

: jelek, tampak kesakitan : compos mentis : T = 100/70 mmHg N = 98x / menit R = 40x / menit S = 36,6o C

Kepala

: Mata : conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik Hidung : discharge tidak ada, deviasi tidak ada Mulut : karies dentis tidak ada

Leher Thorax

: pembesaran limfonodi tidak ada : Cor : S1>S2 reguler, bising tidak ada Pulmo : suara dasar vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen

: Inspeksi : perut terlihat ada benjolan di regio lumbalis kiri Auskultasi : bising usus positif normal Palpasi : nyeri tekan ada, teraba benjolan keras yang berbenjol- benjol pada perut kiri atas Perkusi : timpani

Ekstremitas Rectal touce

: dbn : tonus spingter ani cukup, mukosa licin, NT (-), tidak terasa masa, sarung tangan : feses (+), lender tidak ada, darah tidak ada.

Status lokalis : Regio lumbalis sinistra Inspeksi Palpasi : tampak benjolan, darm contour (-), darm steifung (-) : teraba benjolan sebesar bola tennis berbenjolbenjol, keras, nyeri tekan (+)

Perkusi Auskultasi IV. RESUME Anamnesis :

: timpani : bising usus (+) normal

Pasien wanita, 52 tahun, mengeluh sakit pada perut kanan sudah dirasakan satu tahun lalu, buang air besar sakit, keluar lendir darah, kotoran kecil-kecil, BAK normal, ada sesak nafas, sudah satu bulan tidak bisa berjalan. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : jelek , tampak kesakitan Vital sign : Respirasi :40 x/menit, Tensi : 100/70 mmHg, Nadi : 98 x/menit, Suhu : afebris Pemeriksaan fisik : Conjungtiva anemis +/+ Rectal touce: tonus spingter ani cukup, mukosa licin, NT (-), tidak terasa masa, sarung tangan : feses (+), lender tidak ada, darah tidak ada. Status lokalis: Regio lumbalis sinistra Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : tampak benjolan, darm contour (-), darm steifung (-) : teraba benjolan sebesar bola tennis berbenjolbenjol, keras, nyeri tekan (+) : timpani : bising usus (+) normal

V.

DIAGNOSIS KERJA Suspek Karsinoma Kolon Desenden

VI.

DIAGNOSIS BANDING Neoplasma lambung Neoplasma ovarium

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Colon in Loop, biopsi periksa Patologi anatomi

VIII. PENGOBATAN Operasi, radiotherapi IX. PROGNOSIS Malam