Anda di halaman 1dari 11

BAB I IDENTIFIKASI KASUS I. IdentitasPasien Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat : Ny.

MR : 30 Tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA : Islam : Ciracas

Tanggal dan jam masuk RS: 15-09-2013 08.40 WIB. Tanggal pemeriksaan :

II.

Anamnesis Anamnesis secara Tanggal KeluhanUtama KeluhanTambahan : Autoanamnesis : 16-08-2013 Pukul : 10.00 : Mules-mules sejak jam 07.00 :-

III. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G2P1A0 datang ke IGD RSUD Pasar Rebo pukul 07.00 tanggal 16 September 2013 dengan keluhan perut mules-mules sejak jam 7 pagi ini. Dalam 10 menit kira-kira ada 2 kali mulas yang lamanya kurang dari setengah menit. Sebelumnya pasien berobat ke bidan, diberi obat pengurang kontraksi dan dirujuk ke RSUD. Keluar cairan dari jalan lahir, lendir dan flek disangkal. Gerakan janin masih dirasakan. Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti ini pada kehamilan pertamanya. Pasien rajin ANC ke puskesmas setiap bulan. Tidak ada keluhan serius selama kehamilan, hanya pusing-pusing sedikit yang hilang ketika istirahat. BAK normal, Tidak didapatkan keluhan kesulitan buang air kecil, anyang-anyang, dan nyeri berkemih. BAB normal. Nafsu makan baik.

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-) Kehamilan yang lalu dengan hipertensi (-) Kehamilan dengan ISK (-) Diabetes melitus (-)
1

V.

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (+) Diabetes melitus (+)

VI. Riwayat Obstetri Paritas HPHT HPL : G2 : P1 A0 AH : -

: Pasien lupa

VII. No.

RiwayatPersalinan Jenis Kelamin Umur Kehamilan 9 bulan Jenis persalinan Spontan Bidan Penolong Umur Anak 3,5 tahun 2500 gr BB lahir

1 22 2

Laki-laki Hamil ini

VIII.

PemeriksaanFisik TD Nadi 80x/menit RR 20x/menit Suhu 36 C

KeadaanUmum Kesadaran Baik

Composmentis 120/80mmHg

IX.

Status Generalis Mata : Conjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/Leher Payudara : Dalam batas normal : Hiperpigmentasi aerola mammae Kelenjar montgomemery lebih jelas terlihat Thorax Paru Jantung : Dalam batas normal : suara nafas vesikular kanan dan kiri Ronki -/- , wheezing -/: Bunyi Jantung I dan II Normal Reguler Gallop - , murmur Abdomen : TFU : 25 cm

Terlihat striae gravidarum dan linea nigra Genital Ekstremitas : Tidak ada kelainan : Akral hangat Edema () X. Status Obstetri a. Pemeriksaan luar TFU His DJJ I DJJ II : 25 cm : (-) : 138 x/menit : 140 x/menit

b. Pemeriksaan Dalam V/v Portio Pembukaan Ketuban Kepala : vulva dan uretera tenang, tidak ada kelainan : tebal : seujung jari : (+) : (-)

XI.

Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan Hematologi DarahRutin Hb Hct Leukosit Trombosit 9,7* 34* 17.410 345.000 12 16 g/dL 37 47 % 4800 10800/ L 150000 400000/ L Hasil Nilai Rujukan

Urinalisa Warna Kejernihan pH berat jenis glukosa Bilirubin Kuning Agak keruh 6.0 1.025 3

Keton Darah Protein Urobilinogen Nitrit Leukosit

+ + +s

Sedimen Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Bakteri Lain-lain 6-8 3-5 + -

XII. Diagnosa G2P1A0 hamil 26-27 minggu janin gemelli hidup presentasi tidak dapat dinilai

XIII. -

Penatalaksanaan Observasi kontraksi, DJJ, TTV Infus RL 12 tpm Duvadilan 2 ampul drip

XIV. Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

BAB II ANALISA KASUS Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada kehamilan. ISK dibagi menjadi ISK bagian bawah (bakteriuria asimtomatik, sistitis akut) dan ISK bagian atas (pielonefritis). Perubahan morfologis dan fisiologis pada sistem genitourinaria semasa kehamilan meningkatkan risiko ISK. Infeksi saluran kemih berhubungan dengan akhir yang buruk pada kehamilan, seperti persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, korioamnionitis, dan janin lahir mati, sehingga meningkatkan mortalitas neonatal. Oleh sebab itu, skrining untuk bakteriuria asimtomatik dianjurkan sebagai salah satu komponen pemeriksaan rutin asuhan antenatal. Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi ISK adalah kultur urin, tetapi pemeriksaan ini mahal, tidak praktis, dan membutuhkan waktu lama untuk mendapatkan hasilnya. Uji nitrit dengan tes celup urin merupakan pemeriksaan yang lebih murah dan cepat dapat dilihat hasilnya, sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan alternatif untuk skrining ISK pada kehamilan. Bila sarana memungkinkan, hasil uji nitrit positif sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur urin. Di pelayanan kesehatan yang sarananya terbatas tidak mungkin dilakukan kultur urin, maka hasil uji nitrit positif sudah dapat dijadikan dasar diagnosis ISK pada kehamilan. Semua ISK pada kehamilan harus diterapi secara adekuat, termasuk bakteriuria asimtomatik. Pilihan antibiotik yang dapat digunakan dengan aman, baik terhadap ibu maupun janin semasa kehamilan memang sangat terbatas. Amoksisilin dan seftriakson termasuk antibiotik yang aman digunakan sepanjang masa kehamilan. Nitrofurantoin hanya boleh digunakan untuk terapi ISK pada trimester pertama dan kedua, dan kotrimoksazol hanya boleh digunakan pada trimester kedua kehamilan.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada kehamilan, dengan prevalensi rerata sekitar 10%.1 Infeksi saluran kemih dibagi menjadi ISK bagian bawah (bakteriuria asimtomatik, sistitis akut), dan ISK bagian atas (pielonefritis). ISK tidak bergejala (bakteriuria asimtomatik) dan ISK bergejala (sistitis akut dan pielonefritis) masing-masing ditemukan pada 2-13% dan 1-2% ibu hamil. Di Indonesia, prevalensi bakteriuria asimtomatik pada kehamilan adalah 7,3%. Perubahan fisiologis pada saluran kemih sepanjang kehamilan meningkatkan risiko ISK. Pengaruh hormon progesteron dan obstruksi oleh uterus menyebabkan dilatasi sistem pelviokalises dan ureter, serta peningkatan refluks vesikoureter. Tekanan oleh kepala janin juga menghambat drainase darah dan limfe dari dasar vesika, sehingga daerah tersebut mengalami edema dan rentan terhadap trauma. ISK telah diketahui berhubungan dengan kesudahan kehamilan yang buruk, seperti persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, bahkan janin lahir mati (stillbirth). Komplikasi ini bukan hanya akibat ISK bergejala, tetapi bakteriuria asimtomatik juga dapat menyebabkan komplikasi tersebut. Bakteri patogen dari vesika dapat membentuk koloni pada saluran genitalia bagian bawah, dan menyebabkan korioamnionitis. Oleh sebab itu, sangat penting bagi seorang dokter dapat melakukan upaya skrining, diagnosis, serta pemberian terapi yang sesuai pada ibu hamil dengan ISK. Pada sebuah studi yang melibatkan 4290 sampel kultur urin positif dilaporkan bahwa bakteri patogen tersering pada ISK adalah Escherichia coli, diikuti dengan Klebsiella pneumoniae. Pada penelitian ini juga dilaporkan bahwa bakteri gram positif yang paling sering ditemukan pada ISK adalah stafilokokus koagulase negatif.

Kriteria Diagnosis Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanya ISK adalah kultur urin. Untuk menegakkan diagnosis ISK bergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang batas yang digunakan adalah 103 colony forming units/ml (cfu/mL). Untuk ISK tak bergejala (bakteriuria asimtomatik), nilai ambang batas yang digunakan adalah 105 cfu/mL. Dalam diagnosis bakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasuk ibu hamil, harus digunakan sampel yang berasal dari urin pancar tengah yang diambil secara bersih (midstream, clean6

catch urine sample).8 Masalah yang ada di negara yang sedang berkembang umumnya adalah layanan kesehatan dengan fasilitas yang terbatas. Pada layanan tersebut, umumnya fasilitas untuk kultur urin tidak ada. Masalah lain dalam penggunaan kultur urin sebagai teknik skrining bakteriuria asimtomatik adalah biaya yang cukup tinggi dan waktu yang cukup lama untuk mendapatkan hasil. Diagnosis ISK dapat ditegakkan dengan metode tidak langsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi inflamasi. Metode yang sering dipakai adalah tes celup urin, yang dapat digunakan untuk deteksi nitrit, esterase leukosit, protein, dan darah di dalam urin. Telah dilakukan berbagai penelitian terhadap nilai diagnostik uji nitrit dengan tes celup urin dalam deteksi bakteriuria asimtomatik. Hasil penelitian tersebut sangat beragam, dengan didapatkannya sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif uji nitrit secaraberturut-turut berkisar antara 15-57%, 78-99%, 50-94%, dan 23-97%.8-13 Hasil telaah sistematik terhadap beberapa penelitian menyimpulkan bahwa tes celup urin tidak cukup sensitif untuk deteksi bakteriuria asimtomatik pada ibu hamil. Studi lain menemukan bahwa kombinasi uji esterase leukosit dan uji nitrit memiliki akurasi yang lebih rendah dibandingkan kultur urin dan pemeriksaan tersebut memang sebaiknya hanya dilakukan pada pelayanan kesehatan yang tidak memiliki fasilitas kultur urin. Idealnya, semua uji nitrit positif untuk diagnosis ISK pada kehamilan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur urin pancar tengah yang diambil secara bersih. Mengingat komplikasi akibat ISK pada kehamilan, maka pada pelayanan kesehatan yang sarananya terbatas untuk dapat melakukan kultur urin, hasil uji nitrit sudah dapat dijadikan dasar diagnosis dan terapi ISK pada kehamilan. Metode Pengambilan Spesimen Urin Pancar Tengah yang Diambil Secara Bersih Untuk pemeriksaan kultur urin dan tes celup urin, sampel urin harus diambil dengan teknik pancar tengah yang diambil secara bersih untuk menghindari kontaminasi. Khusus untuk pemeriksaan uji nitrit dengan tes celup urin, sampel urin yang digunakan harus berasal dari urin pertama pada pagi hari segera sesudah pasien bangun tidur. Kalau pemeriksaan bukan pagi hari, ibu diminta untuk menahan buang air kecil minimal 2 jam sebelum urin diambil untuk diperiksa. Ini penting diingat karena diperlukan waktu yang cukup untuk berubahnya nitrat menjadi nitrit di dalam kandung kemih. Tahapan pengambilan sampel urin pancar tengah yang diambil secara bersih adalah sebagai berikut. Cuci labia dan perineum dengan air dan sabun.

Duduk atau jongkok di toilet dengan posisi kaki mengangkang, buka labia dengan dua jari.

Gunakan kapas, kasa, atau tisu yang sudah dibasahi dengan air steril atau desinfeksi tingkat tinggi (DTT, air yang sudah dimasak selama minimal 30 menit) untuk membersihkan daerah sekitar orifisium uretra dan bagian dalam labia. Kasa/kapas/tisu diusapkan satu kali saja dari arah orifisium uretra ke arah vagina. Bila diperlukan, harus digunakan kasa/kapas/tisu yang baru dengan arah pengusapan yang sama (Gambar 1a).

Keluarkan sedikit kemih tanpa ditampung, lalu tahan sesaat sebelum melanjutkan berkemih ke dalam wadah urin yang diletakkan sedekat mungkin dengan muara uretra tanpa menyentuh daerah genitalia (Gambar 1b &1c). Pastikan wadah urin minimal terisi separuhnya.

Setelah wadah urin terisi, sisihkan wadah tersebut dan selesaikan berkemih.

Gambar 1. Pengambilan sampel urin pancar tengah yang diambil secara bersih. (a) Pasien membersihkan vulva dengan kapas/kasa/tisu steril/DTT dari arah orifisium uretra ke vagina. (b) Pasien membuka labia dengan dua jari sebelum mengeluarkan sedikit urin tanpa ditampung. (c) Menampung urin pada wadah yang diletakkan sedekat mungkin dengan muara uretra tanpa menyentuh daerah genitalia.

Tata laksana Semua ISK pada kehamilan, baik bergejala maupun tidak, harus diterapi. Oleh sebab itu, skrining bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dilakukan minimal satu kali pada setiap trimester.Pilihan terapi pada ISK kehamilan serta lama terapi dapat dilihat pada Tabel 1. Nitrofurantoin harus dihindari pada trimester ketiga karena berisiko menyebabkan anemia
8

hemolitik pada neonatus.Beberapa penelitian menemukan adanya resistensi antibiotik yang cukup tinggi pada bakteri patogen yang menyebabkan ISK, antara lain extended spectrum betalactamase E.coli (ESBL) dan MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus). Golongan antibiotik yang sudah dilaporkan mengalami resistensi adalah golongan betalaktam, kuinolon, dan aminoglikosida. Antibiotik yang masih jarang dilaporkan resistens adalah golongan glikopeptida, nitrofurantoin, dan karbapenem.Oleh sebab itu, sangatlah penting untuk memilih antibiotik berdasarkan profil bakteri patogen dan sensitivitas antibiotik setempat.

Pencegahan Sekitar 15% ibu hamil akan mengalami ISK berulang sehingga dibutuhkan pengobatan ulang dan upaya pencegahan. Beberapa negara sudah mengeluarkan panduan untuk pencegahan ISK berulang dengan antimikroba, baik secara terus-menerus maupun pascasanggama, dan dengan terapi non-antimikroba seperti konsumsi jus cranberry. Pemberikan antibiotik profilaksis secara terus-menerus hanya dianjurkan pada wanita yang sebelum hamil memiliki riwayat ISK berulang, atau ibu hamil dengan satu episode ISK yang disertai dengan salah satu faktor risiko berikut ini: riwayat ISK sebelumnya, diabetes, sedang menggunakan obat steroid, dalam kondisi penurunan imunitas tubuh, penyakit ginjal polikistik, nefropati refluks, kelainan saluran kemih kongenital, gangguan kandung kemih neuropatik, atau adanya batu pada saluran kemih. Tabel 1. Tata Laksana Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan.

Antibiotik profilaksis pascasanggama diberikan pada ibu hamil dengan riwayat ISK terkait hubungan seksual. Pada kondisi ini, ibu hamil hanya minum antibiotik setelahmelakukan berhubungan seksual, sehingga efek samping obat yang ditimbulkan akan lebih sedikit bila dibandingkan dengan antibiotik profilaksis yang digunakan secara terus menerus.
9

Antibiotik profilaksis yang dapat digunakan secara terus menerus sepanjang kehamilan dalah sefaleksin per oral satu kali sehari 250 mg atau amoksisilin per oral satu kali sehari 250 mg. Antibiotik yang sama dapat digunakan sebagai profilaksis pascasanggama dengan dosis yang sama sebagai dosis tunggal. Beberapa penelitian menunjukkan manfaat jus cranberry dalam menurunkan kejadian ISK. Jus cranberry diperkirakan dapat mencegah adhesi bakteri patogen, terutama E. coli, pada selsel epitel saluran kemih. Jus cranberry dapat dikonsumsi dengan aman pada kehamilan, tetapi pada beberapa pasien mungkin dapat muncul efek samping gastrointestinal seperti mual dan muntah karena jus ini bersifat asam.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Ocviyanti Dwiana, Fernando Darrell. 2012. Tata Laksana dan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan. Journal of Indonesian Medical Association No 62:12. 2.

11