Anda di halaman 1dari 48

LAPORAN MODUL 1 BLOK XXI MANAJEMEN KESEHATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Disusun oleh : Kelompok 3


Chika Ahsanu Amala Anindyta Audie Hardin Fendy Saputra Fathul Rizkiansyah Setya Girindra Ria Afriyanti Lita Novia Anggraini Nur aprillia Ramadhani Dinar Wulan H Helty Shary Rahmadani 0910015052 0910015028 0910015022 0910015015 0910015055 0910015004 0910015021 0910015024 0910015030 0910015051 0808015028

Tutor : dr. Riries Choiru, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN Tutor: drg. Rochmad 2012 Koesbiantoro, M. Kes.

Tutor : dr. Riries Choiru, M. Kes.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nyalah laporan modul 1 Kesehatan Lingkungan ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan ini disusun dari berbagai sumber ilmiah sebagai hasil dari diskusi kelompok kecil (DKK) kami. Laporan ini secara garis besar berisikan tentang stroke. Dalam proses penyusunan laporan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. Riries choiru, M.Kes, selaku tutor kelompok 3 yang telah membimbing kami dalam melaksanakan diskusi kelompok kecil di modul ini. 2. Dosen-dosen yang telah mengajarkan materi perkuliahan kepada kami sehingga dapat membantu dalam penyelesaian laporan hasil diskusi kelompok kecil ini. 3. Teman-teman kelompok 3 yang telah mencurahkan pikiran dan tenaganya sehingga diskusi kelompok kecil (dkk) 1 dan 2 dapat berjalan dengan baik dan dapat menyelesaikan laporan hasil diskusi kelompok kecil (dkk) ini. 4. Teman-teman Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman angkatan 2009 dan pihak-pihak lain yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Dan tentunya kami sebagai penyusun mengharapkan agar laporan ini dapat berguna baik bagi penyusun maupun bagi para pembaca di kemudian hari. Tentunya laporan ini sangat jauh dari sempurna. Oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi tercapainya kesempurnaan dari isi laporan hasil diskusi kelompok kecil (dkk) ini.

Samarinda, 1 Desember 2012

Kelompok 3

ii

DAFTAR ISI

Disusun oleh : Kelompok 3......................................................................................................... i KATA PENGANTAR ...............................................................................................................ii DAFTAR ISI............................................................................................................................ iii BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1 BAB II........................................................................................................................................ 2 ISI............................................................................................................................................... 2 STEP 1 (Identifikasi Istilah) ...................................................................................................... 3 STEP 2 (Rumusan Masalah) ...................................................................................................... 3 STEP 3 (Analisis Masalah) ........................................................................................................ 4 STEP 4 ....................................................................................................................................... 7 STEP 5 Learning Objectives ...................................................................................................... 8 STEP 6 Belajar Mandiri ............................................................................................................. 8 STEP 7 Sintesis .......................................................................................................................... 9 BAB III .................................................................................................................................... 44 KESIMPULAN DAN SARAN................................................................................................ 44 A. B. Kesimpulan ................................................................................................................... 44 Saran ............................................................................................................................. 44

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 45

iii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan lingkungan merupakan suatu kondisi lingkungan yang mampu menopang keseimbangan ekologis yang dinamis antara manusia dan lingkungan untuk mendukung tercapainya realitas hidup manusia yang sehat, sejahtera dan bahagia. Kesehatan lingkungan adalah upaya untuk melindungi kesehatan manusia melalui pengelolaan, pengawasan dan pencegahan factorfaktor lingkungan yang dapat mengganggu kesehatan manusia. Ilmu Kesehatan Lingkungan dibatasi sebagai ilmu yang mempelajari dinamika hubungan interaktif antara kelompok penduduk atau masyarakat dengan segala macam perubahan komponen lingkungan hidup seperti spesies kehidupan, bahan, zat atau kekuatan di sekitar manusia, yang menimbulkan ancaman, atau berpotensi menimbulkan gangguan kesehatan masyarakat, serta mencari upaya-upaya pencegahan (Umar Fahmi Achmadi, 1991). Dari hal diatas pentingnya kita mempelajari konsep kesehatan lingkungan guna menuju kehidupan yang sehat, sejahtera, aman dan nyaman baik itu di lingkungan keluarga maupun di lingkungan masyarakat atau sosial

B. Manfaat Mahasiswa dapat mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan konsep kesehatan lingkungan meliputi konsep kesehatan lingkungan itu sendiri, surveilans epidemiologi dan kejadian luar biasa dari suatu peristiwa atau kejadian dalam hal pencemaran lingkungan (air, tanah dan udara)

BAB II ISI Murid SD Tersiksa Asap Batubara SAMBOJA Kepulan asap dari tumpukan batubara persis di samping SD 023 Kelurahan Samboja, Kukar tampak membumbung. Dari balik jendela sekolah, tampak murid-murid tengah mengikuti pelajaran. Mereka terpaksa lebih banyak diam, karena mengurangi risiko menghirup bau batubara yang menyengat. Mereka juga terpaksa pakai masker. Terhitung sudah 2 bulan mereka tersiksa ketika belajar. Sabtu pekan lalu, petugas Puskesmas Samboja datang. Melihat kondisi ini, petugas segera melaporkan ke Kepala Puskesmas. Beberapa hari kemudian, dokter datang, bawa masker dua boks. Semua disuruh pakai masker, papar salah seorang guru disana. Dihubungi media ini, Dokter Yazid, Kepala Puskesmas Samboja membenarkan keterangan guru disana. Dokter tersebut mengatakan bahwa hal tersebut dapat mengancam kesehatan paru-paru. Dokter menuturkan, petugas puskesmasnya berusaha melakukan surveilan epidemiologi. Untuk beberapa waktu kedepan mengecek peningkatan penderita infeksi saluran pernafasan atas (ISPA). Ada kekhawatiran hal ini akan menimbulkan kejadian luar biasa (KLB). Kesehatan lingkungan punya peran besar dalam menentukan terjadinya masalah kesehatan di masyarakat. Hal ini tidak hanya dilakukan terkait pencemaran udara, namun juga jika ada pencemaran lainnya, misalnya air dan tanah, kata Yazid mengakhiri wawancaranya. Disadur dan dikembangkan sebagai skenario dari Kaltim Post (Minggu, 4 November 2012

STEP 1 (Identifikasi Istilah)

Epidemiologi Ilmu tentang mempelajari distribusi & frekuensi suatu penyakit serta faktor-faktor yang pengaruhinya, yaitu host, lingkungan, agent dan (penyebabnya).

Surveilans Epidemiologi Pengumpulan, pengolahan analisis data kesehatan secara

seistematis dan terus menerus serta menginformasikan tepat waktu kepada pihak-pihak yang perlu mengetahui sehingga dapat diambil tindakan tepat selanjutnya KLB Timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu Surveilans Suatu proses pengumpulan, pengolahan, analisis dan

interpretasi data kesehatan secara sistematis, terus menerus dan penyebarluasan informasi kepada pihak terkait untuk melakukan tindakan.

STEP 2 (Rumusan Masalah)

1. 2. 3.

Apa saja faktor yang memicu terjadi penyakit di masyarakat ? Apa indikator lingkungan sehat ? Apa dan kapan lingkungan dikatakan tercemar udaranya, airnya maupun tanahnya ?

4. 5.

Masalah kesehatan apa yang muncul dari pencemaran air, udara, dan tanah ? Yang mana yang paling diprioritaskan dalam menangani pencemaran ? Pencemaran air ? Udara ? Atau Tanah ?

6.

Apa yang bisa dilakukan petugas PKM dalam permasalahan di atas ?


3

7. 8. 9.

Apa manfaat surveilan epidemiologi ? Bagaimana tindak lanjut dari surveilan epidemiologi ? Apa saja kriteria KLB

STEP 3 (Analisis Masalah) 1. Teori Gordon :


Host

Agent Environtm ental

Penjamu (Host) mencakup umur, jenis kelamin, ras, dan genetik Agen (Agent) mencakup nutrisi, fisika, kimia, dan biologik Environment mencakup perubahan iklim, pencemaran udara, flora normal

Ketiga faktor tersebut jika tidak seimbang akan menyebabkan penyakit

2.

Indikator lingkungan sehat : a. Ketersediaan air bersih b. Rumah yang sehat c. Keluarga dengan sanitasi dasar d. Tempat dan pengolahan makanan yang baik

3.

Pencemaran udara, air, tanah apabila fisiknya (warna, rasa, dan bau), sifat kimianya (pH dan kadar besi), serta sifat biologisnya terganggu.

4.

Masing-masing dari elemen bisa menyebabkan masalah yang berbeda a. Udara yang terkena penyakit adalah saluran pernapasan terlebih dahulu b. Air kulit, pencernaan c. Tanah pencemaran berpengaruh pada tanaman yang tumbuh pada tanah tersebut

5.

Prioritas penanggulangan pencemaran lingkungan ditinjau berdasarkan tingkat pencemarannya di setiap area

6.

Sebelum

dilakukan

tindakan

penanggulangan

maka

harus

tahu

permasalahannya terlebih dahulu melalui surveilans epidemiologi. Setelah itu baru bisa dilakukan tindakan mencakup penatalaksanaan dan pencegahan. Penatalaksanaan : 4R (Reduce, Reuse, Recycle, Replace)

7.

Manfaat di peroleh dari data surveilan : - Untuk bahan koreksi suatu program kesehatan (umum) - Titik acuan sbg dasar pengembangan kebijakan kesehatan - Mempersiapkan tindakan yang akan dilakukan - Penulisan ilmiah. (KHUSUS) - dapat menentukan kelompok / gol. Yang memiliki resiko kejadian tsb. - Untuk menetukan jenis agen - Mencatat kejadian penyakit secara keseluruhan - Mengetahui sifat-sifat dasar dan suatu penyakit / kejadian tsb

8. Kriteria KLB : a. Angka kesakitan/kematian suatu penyakit menular di suatu kecamatan menunjukkan kenaikan 3 kali atau lebih selama tiga minggu berturut-turut atau lebih. b. Jumlah penderita baru dalam satu bulan dari suatu penyakit menular di suatu Kecamatan, menunjukkan kenaikan dua kali lipat atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata sebulan dalam setahun sebelumnya dari penyakit menular yang sama di kecamatan tersebut itu. c. Angka rata-rata bulanan selama satu tahun dari penderita-penderita baru dari suatu penyakit menular di suatu kecamatan, menjukkan kenaikan dua kali atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-

rata bulanan dalam tahun sebelumnya dari penyakit yang sama di kecamatan yang sama pula. d. Case Fatality Rate (CFR) suatu penyakit menular tertentu dalam satu bulan di suatu kecamatan, menunjukkan kenaikan 50% atau lebih, bila dibandingkan CFR penyakit yang sama dalam bulan yang lalu di kecamatan tersebut. e. Proportional rate penderita baru dari suatu penyakit menular dalam waktu satu bulan, dibandingkan dengan proportional rate penderita baru dari penyakit menular yang sama selama periode waktu yang sama dari tahun yang lalu menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih. f. Khusus untuk penyakit-penyakit Kholera, Cacar, Pes, DHF/DSS : Setiap peningkatan jumlah penderita-penderita penyakit

tersebut di atas, di suatu daerah endemis yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan di atas. Terdapatnya satu atau lebih penderita/kematian karena penyakit tersebut di atas. Di suatu kecamatan yang telah bebas dari penyakit-penyakit tersebut, paling sedikit bebas selama 4 minggu berturut-turut. g. Apabila kesakitan/kematian oleh keracunan yang timbul di suatu kelompok masyarakat. h. Apabila di daerah tersebut terdapat penyakit menular yang sebelumnya tidak ada/dikenal.

STEP 4

Strukturisasi
Agen Host

Lingkungan (Environment)

Polusi Udara

Pencemaran lingkungan

Polusi Tanah

Polusi Air

Peningkatan Masalah Kesehatan

Surveilan Epidemiologi

Kejadian Luar Biasa (KLB)

Tindak lanjut

STEP 5 Learning Objectives

1. Menjelaskan tentang konsep kesehatan lingkungan mengenai definisi sehat dan lingkungan, kesehatan lingkungan, teori yang menjelaskan terjadinya suatu penyakit, indikator lingkungan sehat dan penilaian pencemaran lingkungan 2. Menjelaskan tentang surveilans epidemiologi mengenai tujuan dan manfaat, tahapan atau cara 3. Menjelaskan tentang kriteria KLB dan tindak lanjut

STEP 6 Belajar Mandiri

Pada langkah ini mahasiswa diberi waktu untuk belajar mandiri, agar lebih paham dengan materi yang akan dibahas serta mempersiapkan diri dalam diskusi kelompok kecil yang ke dua ( DKK II ) dan pleno nantinya.

STEP 7 Sintesis

KONSEP DAN BATASAN KESEHATAN LINGKUNGAN a) Pengertian kesehatan Menurut WHO Keadaan yg meliputi kesehatan fisik, mental, dan sosial yg tidak hanya berarti suatu keadaan yg bebas dari penyakit dan kecacatan. Menurut UU No 23 / 1992 ttg kesehatan Keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

b) Pengertian lingkungan Menurut Encyclopaedia of science & technology (1960) Sejumlah kondisi di luar dan mempengaruhi kehidupan dan

perkembangan organisme. Menurut Encyclopaedia Americana (1974) Pengaruh yang ada di atas/sekeliling organisme. Menurut A.L. Slamet Riyadi (1976) Tempat pemukiman dengan segala sesuatunya dimana organismenya hidup beserta segala keadaan dan kondisi yang secara langsung maupun tidak dpt diduga ikut mempengaruhi tingkat kehidupan maupun kesehatan dari organisme itu. c) Pengertian kesehatan lingkungan Menurut HAKLI (Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia) Suatu kondisi lingkungan yang mampu menopang keseimbangan ekologi yang dinamis antara manusia dan lingkungannya untuk mendukung tercapainya kualitas hidup manusia yang sehat dan bahagia.

Menurut WHO (World Health Organization) Suatu keseimbangan ekologi yang harus ada antara manusia dan lingkungan agar dapat menjamin keadaan sehat dari manusia. Menurut kalimat yang merupakan gabungan (sintesa dari Azrul Azwar, Slamet Riyadi, WHO dan Sumengen) Upaya perlindungan, pengelolaan, dan modifikasi lingkungan yang diarahkan menuju keseimbangan ekologi pd tingkat kesejahteraan manusia yang semakin meningkat.

Ruang lingkup kesehatan lingkungan Menurut WHO ada 17 ruang lingkup kesehatan lingkungan : 1. Penyediaan Air Minum 2. Pengelolaan air Buangan dan pengendalian pencemaran 3. Pembuangan Sampah Padat 4. Pengendalian Vektor 5. Pencegahan/pengendalian pencemaran tanah oleh ekskreta manusia 6. Higiene makanan, termasuk higiene susu 7. Pengendalian pencemaran udara 8. Pengendalian radiasi 9. Kesehatan kerja 10. Pengendalian kebisingan 11. Perumahan dan pemukiman 12. Aspek kesling dan transportasi udara 13. Perencanaan daerah dan perkotaan 14. Pencegahan kecelakaan 15. Rekreasi umum dan pariwisata

10

16. Tindakan-tindakan sanitasi yang berhubungan dengan keadaan epidemi/wabah, bencana alam dan perpindahan penduduk. 17. Tindakan pencegahan yang diperlukan untuk menjamin lingkungan.

Menurut Pasal 22 ayat (3) UU No 23 tahun 1992 ruang lingkup kesling ada 8: 1. Penyehatan Air dan Udara 2. Pengamanan Limbah padat/sampah 3. Pengamanan Limbah cair 4. Pengamanan limbah gas 5. Pengamanan radiasi 6. Pengamanan kebisingan 7. Pengamanan vektor penyakit 8. Penyehatan dan pengamanan lainnya : Misal Pasca bencana.

Sasaran kesehatan lingkungan (Pasal 22 ayat (2) UU 23/1992 a) Tempat umum usaha-usaha yang sejenis b) Lingkungan pemukiman c) Lingkungan kerja sejenis. d) Angkutan umum digunakan untuk umum. e) Lingkungan lainnya lingkungan yang berada dlm keadaan darurat, bencana perpindahan penduduk : misalnya yang bersifat khusus seperti : kendaraan darat, laut dan udara yang : : rumah tinggal, asrama/yang sejenis perkantoran, kawasan industri/yang : hotel, terminal, pasar, pertokoan, dan

11

secara besar2an, reaktor/tempat yang bersifat khusus.

BEBERAPA INDIKATOR KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Penggunaan Air Bersih Untuk tahun 2007 jumlah keluarga yang diperiksa yang memiliki akses air bersih 72,35 persen. Dari hasil inspeksi sanitasi petugas Puskesmas penggunaan air bersih pada setiap keluarga yang paling tertinggi adalah sumur gali +34,99%, sumur pompa tangan +31,86% ledeng +18,59. 2. Rumah Sehat Bagi sebagian besar masyarakat, rumah merupakan tempat berkumpul bagi semua anggota keluarga dan menghabiskan sebagian besar waktunya, sehingga kondisi kesehatan perumahan dapat berperan sebagai media penularan penyakit diantara anggota keluarga atau tetangga sekitarnya. Pada tahun 2007 telah dilakukan pemeriksaan rumah sehat di 40 wilayah Puskesmas di kab.Tangerang, dari hasil inspeksi sanitasi 560.426 rumah maka 68,34 persen dinyatakan sehat. 3. Keluarga Dengan Kepemilikan Sarana Sanitasi Dasar Keluarga dengan kepemilikan sarana sanitasi dasar meliputi persediaan air bersih, kepemilikan jamban keluarga, tempat sampah dan pengelolaan air limbah keluarga keseluruhan hal tersebut sangat diperlukan didalam peningkatan kesehatan lingkungan. Dari hasil pendataan yang dilakukan oleh sanitasi Puskesmas menggambarkan sampai tahun 2007 dapat digambarkan pada grafik berikut. 4. Tempat Umum dan Pengolahan Makanan Makanan termasuk minuman, merupakan kebutuhan pokok dan sumber utama bagi kehidupan manusia, namun makanan yang tidak dikelola dengan baik justru akan menjadi media yang sangat efektif didalam penularan penyakit saluran pencernaan. Terjadinya peristiwa keracunan dan penularan

12

penyakit akut yang sering membawa kematian banyak bersumber dari makanan yang berasal dari tempat pengolahan makanan khususnya jasaboga, rumah makan dan makanan jajanan yang pengelolaannya tidak memenuhi syarat kesehatan atau sanitasi lingkungan

INDIKATOR PENCEMARAN LINGKUNGAN Zat atau bahan yang dapat mengakibatkan pencemaran disebut polutan. Syarat-syarat suatu zat disebut polutan bila keberadaannya dapat menyebabkan kerugian terhadap makluk hidup. Contohnya, karbon dioksida dengan kadar 0,033% di udara berfaedah bagi tumbuhan, tetapi bila lebih tinggi dari 0,033% dapat memberikan efek merusak. Suatu zat dapat disebut polutan apabila: 1. Jumlahnya melebihi jumlah normal 2. Berada pada waktu yang tidak tepat 3. Berada di tempat yang tidak tepat

Definisi PencemaranAir Dalam PP No. 82/ 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian. Pencemaran Air, pasal 1, pencemaran air didefinisikan sebagai : masuknya atau dimasukkannya makhluk hidup, zat, energi dan atau komponen lain ke dalam air oleh kegiatan manusia, sehingga kualitas air turun sampai ke tingkat tertentu yang menyebabkan air tidak dapat berfungsi sesuai peruntukannya. Indikator atau tanda bahwa air lingkungan telah tercemar ialah adanya tanda yang dapat diamati melalui: Pengamatan secara fisis, yaitu pengamatan pencemaran air berdasarkan tingkat kejernihan air (kekeruhan), perubahan suhu, warna dan adanya perubahan warna, bau dan rasa.

13

Pengamatan secara kimiawi, yaitu pengamatan pencemaran air berdasarkan zat kimia yang terlarut, serta perubahan pH. Pengamatan secara biologis, yaitu pengamatan pencemaran air berdasarkan mikroorganisme yang ada di dalam air, terutama ada tidaknya bakteri pathogen.

Indikator yang umum diketahui pada pemeriksaan pencemaran air adalah pH atau konsentrasi ion hydrogen, oksigen terlarut (Dissolved Oxygen, DO), kebutuhan oksigen biokimia

(Biochemiycal Oxygen Demand, BOD) serta kebutuhan oksigen kimiawi (Chemical Oxygen Demand, COD). 1. pH atau Konsentrasi Ion Hidrogen Air normal yang memenuhi syarat untuk suatu kehidupan mempunyai pH sekitar 6,5 7,5. Air akan bersifat asam atau basa tergantung besar kecilnya pH. Bila pH di bawah pH normal, maka air tersebut bersifat asam, sedangkan air yang mempunyai pH di atas pH normal bersifat basa. Air limbah dan bahan buangan industri akan mengubah pH air yang akhirnya akan mengganggu kehidupan biota akuatik. Sebagian besar biota akuatik sensitif terhadap perubahan pH dan menyukai pH antara 7 8,5. Nilai pH sangat mempengaruhi proses biokimiawi perairan, misalnya proses nitrifikasi akan berakhir pada pH yang rendah. Pengaruh nilai pH pada komunitas biologi perairan dapat dilihat pada table di bawah ini: Nilai pH Pengaruh Umum 6,0 6,5 Keanekaragaman plankton dan bentos sedikit menurun. Kelimpahan total, biomassa, dan produktivitas tidak mengalami perubahan.. 5,5 6,0 Penurunan nilai keanekaragaman plankton dan bentos semakin tampak.

14

Kelimpahan

total,

biomassa,

dan

produktivitas

masih

belum

mengalami perubahan yang berarti. Algae hijau berfilamen mulai tampak pada zona litoral.

5,0 5,5 Penurunan keanekaragaman dan komposisi jenis plankton, perifilton dan bentos semakin besar. Terjadi penurunan kelimpahan total dan biomassa zooplankton dan bentos. Algae hijau berfilamen semakin banyak. Proses nitrifikasi terhambat. 4,5 5,0 Penurunan keanekaragaman dan komposisi jenis plankton, perifilton dan bentos semakin besar. Penurunan kelimpahan total dan biomassa zooplankton dan bentos . Algae hijau berfilamen semakin banyak . Proses nitrifikasi terhambat. Sumber : modifikasi Baker et al., 1990 dalam Efendi, 2003 Pada pH < 4, sebagian besar tumbuhan air mati karena tidak dapat bertoleransi terhadap pH rendah. Namun ada sejenis algae yaitu Chlamydomonas acidophila mampu bertahan pada pH =1 dan algae Euglena pada pH 1,6. 2. Oksigen terlarut (Dissolved Oxygen, DO) Tanpa adanya oksigen terlarut, banyak mikroorganisme dalam air tidak dapat hidup karena oksigen terlarut digunakan untuk proses degradasi senyawa organic dalam air. Oksigen dapat dihasilkan dari atmosfer atau dari reaksi fotosintesa algae. Oksigen yang dihasilkan dari reaksi fotosintesa algae tidak efisien, karena oksigen yang terbentuk akan digunakan kembali oleh algae untuk proses metabolisme pada saat tidak ada cahaya. Kelarutan oksigen dalam air

15

tergantung pada temperatur dan tekanan atmosfer. Berdasarkan data-data temperatur dan tekanan, maka kalarutan oksigen jenuh dalam air pada 25o C dan tekanan 1 atmosfer adalah 8,32 mg/L (Warlina, 1985). Kadar oksigen terlarut yang tinggi tidak menimbulkan pengaruh fisiologis bagi manusia. Ikan dan organisme akuatik lain membutuhkan oksigen terlarut dengan jumlah cukup banyak. Kebutuhan oksigen ini bervariasi antar organisme. Keberadaan logam berat yang berlebihan di perairan akan mempengaruhi sistem respirasi organisme akuatik, sehingga pada saat kadar oksigen terlarut rendah dan terdapat logam berat dengan konsentrasi tinggi, maka organisme akuatik menjadi lebih menderita (Tebbut, 1992). Pada siang hari, ketika matahari bersinar terang, pelepasan oksigen oleh proses fotosintesa yang berlangsung intensif pada lapisan eufotik lebih besar daripada oksigen yang dikonsumsi oleh proses respirasi. Kadar oksigen terlarut dapat melebihikadar oksigen jenuh, sehingga perairan mengalami supersaturasi. Sedangkan pada malam hari,tidak ada fotosintesa, tetapi respirasi terus berlangsung. Pola perubahan kadar oksigen ini mengakibatkan terjadinya fluktuasi harian oksigen pada lapisan eufotik perairan. Kadar oksigen maksimum terjadi pada sore hari dan minimum pada pagi hari.

3. Kebutuhan Oksigen Biokimia (Biochemiycal Oxygen Demand, BOD) BOD adalah banyaknya oksigen yang dibutuhkan oleh mikroorganisme dalam lingkungan air untuk memecah (mendegradasi) bahan buangan organik yang ada di dalam air menjadi karbondioksida dan air. Pada dasarnya, proses oksidasi bahan organik berlangsung cukup lama. Menurut Sawyer dan McCarty, 1978 (Effendi,2003) proses penguraian bahan buangan organic melalui proses oksidasi oleh mikroorganisme atau oleh bakteri aerobic adalah : CnHaObNc + (n + a/4b/23c/4)O2 n CO2 + (a/2 3c/2) H2O + c NH3 Bahan organik oksigen bakteri aerob

16

Untuk kepentingan praktis, proses oksidasi dianggap lengkap selama 20 hari, tetapi penentuan BOD selama 20 hari dianggap masih cukup lama. Penentuan BOD ditetapkan selama 5 hari inkubasi, maka biasa disebut BOD5. Selain memperpendek waktu yang diperlukan, hal ini juga dimaksudkan untuk meminimalisir pengaruh oksidasi ammonia yang menggunakan oksigen juga. Selama 5 hari masa inkubasi, diperkirakan 70% - 80% bahan organik telah mengalami oksidasi (Effendi, 2003). Jumlah mikroorganisme dalam air lingkungan tergantung pada tingkat kebersihan air. Air yang bersih relatif mengandung mikroorganisme lebih sedikit dibandingkan yang tercemar. Air yang telah tercemar oleh bahan buangan yang bersifat antiseptik atau bersifat racun, seperti fenol, kreolin, detergen, asam cianida, insektisida dan sebagainya, jumlah mikroorganismenya juga relatif sedikit. Sehingga makin besar kadar BOD nya, maka merupakan indikasi bahwa perairan tersebut telah tercemar, sebagai contoh adalah kadar maksimum BOD5 yang diperkenankan untuk kepentingan air minum dan menopang kehidupan organisme akuatik adalah 3,0 6,0 mg/L berdasarkan UNESCO/ WHO/ UNEP, 1992. Sedangkan berdasarkan Kep.51MENKLH/10/1995 nilai BOD5 untuk baku mutu limbah cair bagi kegiatan industri golongan I adalah 50 mg/L dan golongan II adalah 150 mg/L. 4. Kebutuhan Oksigen Kimiawi (Chemical Oxygen Demand, COD) COD adalah jumlah oksigen yang diperlukan agar bahan buangan yang ada dalam air dapat teroksidasi melalui reaksi kimia baik yang dapat didegradasi secara biologis maupun yang sukar didegradasi. Bahan buangan organik tersebut akan dioksidasi oleh kalium bichromat yang digunakan sebagai sumber oksigen (oxidizing agent) menjadi gas CO2 dan gas H2O serta sejumlah ion chrom. Jika pada perairan terdapat bahan organik yang resisten terhadap degradasi biologis, misalnya tannin, fenol, polisacharida dan sebagainya, maka lebih cocok dilakukan pengukuran COD daripada BOD. Kenyataannya hampir semua zat organic dapat dioksidasi oleh oksidator kuat seperti kalium permanganat dalam suasana asam, diperkirakan 95% - 100% bahan organik dapat dioksidasi. Seperti pada BOD, perairan dengan nilai COD tinggi tidak diinginkan bagi kepentingan perikanan

17

dan pertanian. Nilai COD pada perairan yang tidak tercemar biasanya kurang dari 20 mg/L, sedangkan pada perairan tercemar dapat lebih dari 200mg/L dan pada limbah industri dapat mencapai 60.000 mg/L (UNESCO,WHO/UNEP,1992). Pencemaran Udara Pencemaran udara adalah kehadiran satu atau lebih substansi fisik, kimia, atau biologi di atmosfer dalam jumlah yang dapat membahayakan kesehatan manusia, hewan, dan tumbuhan, mengganggu estetika dan kenyamanan, atau merusak properti. Pencemaran udara dapat ditimbulkan oleh sumber-sumber alami maupun kegiatan manusia. Beberapa definisi gangguan fisik seperti polusi suara, panas, radiasi atau polusi cahaya dianggap sebagai polusi udara. Sifat alami udara mengakibatkan dampak pencemaran udara dapat bersifat langsung dan lokal, regional, maupun global. Berbagai penyakit sebagai dampak dari pencemaran udara adalah seperti penyakit kejang-kejang, barah, asma, dan anemia. Contoh bentuk pencemaran udara: habuk, asap, kabus, wap, dan bahan-bahan lainnya. Klasifikasi dan Indikator Pencemaran Udara Indikator polusi udara : 1. 1.Indikator Fisik 2. 2.Indikator Kimia 3. 3.Indikator Biologi

Indikator fisik Indikator fisik yang dapat digunakan untuk mengetahui adanya polusi udara adalah: Sifat-sifat udara yang dapat diamati Indikator kimia ISPU: Indeks Standar Pencemar Udara

18

Jenis Polutan yang dipantau: CO, SO2, NO2, O3, Materi Partikulat

Indikator biologi Makhluk hidup yang rentan pada perubahan konsentrasi polutan di udara dapat dijadikan sebagai Indikator Biologi Contoh indikator biologi : lumut kerak Pencemar udara dibedakan menjadi pencemar primer dan pencemar sekunder. Pencemar primer adalah substansi pencemar yang ditimbulkan langsung dari sumber pencemaran udara. Karbon monoksida adalah sebuah contoh dari pencemar udaraprimer karena ia merupakan hasil dari pembakaran. Kebanyakan pencemaran udara primer ini dilepaskan melalui ekzos kendaraan, kawasan industri, dan penggunaan dapur arang atau kayu. Pencemar sekunder adalah substansi pencemar yang terbentuk dari reaksi pencemar-pencemar primer di atmosfer. Pembentukan ozon dalam smog fotokimia adalah sebuah contoh dari pencemaran udara sekunder. Contoh lain, gabungan sulfur dioksida, sulfur monoksida, dan wap air akan menghasilkan asid sulfurik. Tindak balas antara pencemar primer dengan gas-gas terampai di atmosfer akan menghasilkan peroksid asetil nitrat (PAN). Pencemaran udara disebabkan oleh asap buangan, misalnya gas CO2 hasil pembakaran, SO, SO2, CFC, CO, dan asap rokok. 1. CO2 Pencemaran udara yang paling menonjol adalah semakin meningkatnya kadar CO2 di udara. Karbon dioksida itu berasal dari pabrik, mesin-mesin yang menggunakan bahan bakar fosil (batubara, minyak bumi), juga dari mobil, kapal, pesawat terbang, dan pembakaran kayu. Meningkatnya kadar CO2 di udara tidak segera diubah menjadi oksigen oleh tumbuhan karena banyak hutan di seluruh

19

dunia yang ditebang. Sebagaimana diuraikan diatas, hal demikian dapat mengakibatkan efek rumah kaca. 2. CO Di lingkungan rumah dapat pula terjadi pencemaran. Misalnya, menghidupkan mesin mobil di dalam garasi tertutup. Jika proses pembakaran di mesin tidak sempurna, maka proses pembakaran itu menghasilkan gas CO (karbon monoksida) yang keluar memenuhi ruangan. Hal ini dapat membahayakan orang yang ada di garasi tersebut. Selain itu, menghidupkan AC ketika tidur di dalam mobil dalam keadaan tertutup juga berbahaya. Bocoran gas CO dari knalpot akan masuk ke dalam mobil, sehingga dapat menyebabkan kamatian. 3. CFC Pencemaran udara yang berbahaya lainnya adalah gas khloro fluoro karbon(disingkat CFC). Gas CFC digunakan sebagai gas pengembang, karena tidak bereaksi, tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berbahaya. Gas ini dapat digunakan misalnya untuk mengembangkan busa (busa kursi), untuk AC (freon), pendingin pada almari es, dan penyemprot rambut (hair spray). Gas CFC yang membumbung tinggi dapat mencapai stratosfer terdapat lapisan gas ozon (O3). Lapisan ozon ini merupakan pelindung bumi dari pengaruh cahaya ultraviolet. Kalau tidak ada lapisan ozon, radiasi cahaya ultraviolet mencapai permukaan bumi, menyebabkan kematian organisme, tumbuhan menjadi kerdil, menimbulkan mutasi genetik, menyebabkan kanker kulit atau kanker retina mata. Jika gas CFC mencapai ozon, akan terjadi reaksi antara CFC dan ozon, sehingga lapisan ozon tersebut berlubang yang disebut sebagai lubang ozon. Menurut pengamatan melalui pesawat luar angkasa, lubang ozon di kutub selatan semakin lebar. Saat ini luasnya telah melebihi tiga kali luas benua Eropa. Karena itu penggunaan AC harus dibatasi. 4. SO, SO2 Gas belerang oksida (SO, SO2) di udara juga dihasilkan oleh pembakaran fosil (minyak, batubara). Gas tersebut dapat bereaksi dengan gas nitrogen oksida

20

dan air hujan, yang menyebabkan air hujan menjadi asam. Maka terjadilah hujan asam. Hujan asam mengakibatkan tumbuhan dan hewan-hewan tanah mati. Produksi pertanian merosot. Besi dan logam mudah berkarat. Bangunan bangunan kuno, seperti candi, menjadi cepat aus dan rusak. Demikian pula bangunan gedung dan jembatan. 5. Asap Rokok Polutan udara yang lain yang berbahaya bagi kesehatan adalah asap rokok. Asap rokok mengandung berbagai bahan pencemar yang dapat menyababkan batuk kronis, kanker paru-paru, mempengaruhi janin dalam kandungan dan berbagai gangguan kesehatan lainnya. Perokok dapat di bedakan menjadi dua yaitu perokok aktif dan perokok pasif. Perokok aktif adalah mereka yang merokok. Perokok pasif adalah orang yang tidak merokok tetapi menghirup asap rokok di suatu ruangan. Menurut penelitian, perokok pasif memiliki risiko yang lebih besar di bandingkan perokok aktif. Jadi, merokok di dalam ruangan bersama orang lain yang tidak merokok dapat mengganggu kesehatan orang lain. Beberapa jenis bahan pencemar lain yang belum disebutkan pada penjelasan sebelumnya: Sulfur dioksida Nitrogen dioksida dan ozon Alergen Plumbum dan logam-logam lain Hidrokarbon Ozon Volatile Organic Compounds Partikulat

Penyebab lain pencemaran udara: Pelepasan asap kendaraan Proses industri hasil bahan pencemaran oleh kilang-kilang asbestos/ simen/ bakteri kreata.

21

Pembakaran di tempat pelupusan pembakaran terbuka di bandar Pembakaran hutan Pelepasan habuk pembakaran sisa kayu/ sekam padi Bahan-bahan sisa bandaran sampah , sisa-sisa makanan Aktivitas masyarakat transportasi, industri, membakar sampah, memasak menggunakan arang/ kayu, merokok Sumber alami: gunung berapi, rawa-rawa, nitrifikasi dan denitrifikasi biologi.

Pencemaran Tanah Pencemaran tanah adalah keadaan dimana bahan kimia buatan manusia masuk dan mengubah lingkungan tanah alami. Pencemaran ini biasanya terjadi karena kebocoran limbah cair atau bahan kimia industri atau fasilitas komersial; penggunaan pestisida; masuknya air permukaan tanah tercemar ke dalam lapisan sub-permukaan; kecelakaan kendaraaan pengangkut minyak, zat kimia, atau limbah; air limbah dari tempat penimbunan sampah serta limbah industri yang langsung dibuang ke tanah secara tidak memenuhi syarat (illegal dumping). Ketika suatu zat berbahaya/beracun telah mencemari permukaan tanah, maka ia dapat menguap, tersapu air hujan dan atau masuk ke dalam tanah. Pencemaran yang masuk ke dalam tanah kemudian terendap sebagai zat kimia beracun di tanah. Zat beracun di tanah tersebut dapat berdampak langsung kepada manusia ketika bersentuhan atau dapat mencemari air tanah dan udara di atasnya. Paparan kronis (terus-menerus) terhadap benzena pada konsentrasi tertentu dapat meningkatkan kemungkinan terkena leukemia. Indikator polusi tanah Indikator Pencemar Utama di Tanah: 1.Limbah Padat (Sampah)

22

2.Logam Berat 3.Pestisida 4.Nitrogen, Fosfat dan Garam Mineral Limbah Padat (Sampah) Limbah padat meliputi bahan-bahan padatan buangan seperti kertas, plastik, kayu, metal, kaca, karet, sisa makanan Logam Berat Contoh logam berat yang dapat menjadi polutan di tanah : Kadmium, timbal, kromium, tembaga, besi dan nikel Pestisida Pestisida adalah senyawa yang digunakan untuk membunuh makhluk hidup yang dianggap mengganggu oleh manusia Jenis Pestisida: 1. 1.Insektisida: pembunuh serangga 2. 2.Herbisida: pembunuh gulma/tumbuhan pengganggu 3. 3.Rodentisida: pembunuh hewan pengerat 4. 4.Fungisida: pembunuh jamur Nitrogen, Fosfat dan Garam Mineral Nitrogen, Fosfat dan Garam Mineral merupakan unsur-unsur yang sangat diperlukan tumbuhan untuk pertumbuhan. Tapi jika keberadaannya di tanah berlebih, unsur-unsur tersebut dapat bersifat racun bagi tumbuhan

23

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN HL. Blum (1980) seorang ahli kesehatan masyarakat menyatakan bahwa status kesehatan seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor dominan yaitu (1) Keturunan, (2) Pelayanan Kesehatan, (3) Perilaku, dan (4) Lingkungan. Teori tersebut sampai sekarang masih diakui kebenarannya dan dipakai dalam penyelenggaraan upaya menjaga dan meningkatkan derajat kesehatan di banyak negara.
Paradigma Sakit
KETURUNAN (10 %)

Diagram

di

samping ini menjelaskan lebih Teori lanjut Blum peran terhadap mengenai tersebut. faktorstatus

LINGKUNGAN (51 %)

STATUS KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN (19 %)

Ternyata faktor

kesehatan seseorang, tidak


PERILAKU (20 %)

sama

besarnya.

Faktor

Paradigma Sehat

Keturunan

memberikan

kontribusi pengaruh yang terkecil (10%), sedangkan faktor Lingkungan memberikan pengaruh terbesar, yaitu 51%. Pelayanan Kesehatan, termasuk di dalamnya rumah sakit yang canggih, harga mahal pelayanan yang hebat, ternyata hanya memberikan kontribusi 19% terhadap status kesehatan seseorang. Keadaan ini memberikan penjelasan bahwa semua faktor tersebut memang berperan terhadap status kesehatan, namun pendekatan terdapat rekayasa terhadap perilaku dan lingkungan seseorang memiliki daya ungkit lebih besar dibanding 2 faktor lainnya. Inilah yang mendasari pola pendekatan sistem pelayanan kesehatan saat ini, yaitu mengubah pola pikir, pola sikap, dan pola tindak dari orientasi semata-mata menyembuhkan penyakit menjadi upaya agar tidak menjadi sakit. Dengan kata lain, mengubah Paradigma Sakit menjadi ber-Paradigma Sehat. Cara pandang ini memastikan bahwa mencegah sakit melalui tata perilaku hidup yang baik dan mengupayakan lingkungan hidup yang sehat, adalah pendekatan yang lebih bermakna dibandingkan mengandalkan penanganan setelah menderita sakit di sarana pelayanan kesehatan.

24

Menurut John Bordon, model segitiga epidemiologi menggambarkan interaksi tiga komponen penyakit yaitu Manusia (Host), penyebab (Agent) (Enviroment). Untuk memprediksi penyakit, model ini menekankan perlunya analis dan pemahaman masing-masing dan lingkungan

komponen. Penyakit dapat terjadi karena adanya ketidak seimbangan antar ketiga komponen tersebut. Model ini lebih di kenal dengan model triangle epidemiologi atau trias epidemilogi dan cocok untuk menerangkan penyebab penyakit infeksi sebab peran agent (yakni mikroba) mudah di isolasikan dengan jelas dari lingkungan.

Faktor Pejamu (Host) Host adalah manusia atau mahluk hidup lainnya, yang menjadi tempat terjadi proses alamiah perkembangan penyakit. Faktor host yang berkaitan dengan penyakit : 1. Genetik : Sickle cell disease 2. Umur, jenis kelamin, etnik, status perkawinan 3. Status fisiologis : kelemahan, kehamilan, pubertas, stress, status gizi 4. Pengalaman imunologi sebelumnya : hipersensitivitas, infeksi terdahulu, imunisasi, antibodi 5. Perilaku : hygiene individu, penjamah makanan, diet, kontak antar personal, pekerjaan, rekreasi, pemanfaatan sumber daya kesehatan Unsur pejamu secara umum dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu : 1. Manusia sebagai makhluk biologis memiliki batasan biologis tertentu, seperti :
o o

Umur, jenis kelamin, ras dan keturunan Bentuk anatomis tubuh serta

25

2. Manusia sebagai makhluk sosial mempunyai berbagai sifat khusus, seperti :

Kelompok etnik termasuk adat, kebiasaan, agama dan hubungan keluarga sehubungan sosial kemasyarakatan.

Kebiasaan hidup dan kehidupan sosial sehari-hari termasuk kebiasaan hidup sehat.

Faktor Penyebab (Agent) Agent adalah unsur , organisme hidup atau kuman infektif yang dapat menyebabkan tejadinya suatu penyakit. Agent menurut model segitiga epidemilogi terdiri dari biotis dan abiotis. Biotis khususnya pada penyakit menular yaitu terjadi dari 5 golongan : 1. Protozoa : misalnya Plasmodum, amodea 2. Metazoa : misalnyaarthopoda , helminthes 3. Bakteri misalnya Salmonella, meningitis 4. Virus misalnya dengue, polio, measies, lorona 5. Jamur Misalnya : candida, tinia algae, hystoples osis

Abiotis, terdiri dari : 1. Nutrient Agent, misalnya kekurangan /kelebihan gizi (karbohidrat, lemak, mineral, protein dan vitamin) 2. 3. Chemical Agent, misalnya pestisida, logam berat, obat-obatan Physical Agent, misalnya suhu, kelembaban panas, kardiasi, kebisingan. 4. Mechanical Agent misalnya pukulan tangan kecelakaan, benturan, gesekan, dan getaran 5. 6. Psychis Agent, misalnya gangguan phisikologis stress depresi Physilogigis Agent, misalnya gangguan genetik.

26

Faktor Lingkungan (Enviroment) Lingkungan adalah semua faktor luar dari suatu individu yang dapat berupa lingkungan fisik, biologik dan sosial. Faktor Lingkungan yg berkaitan dengan penyakit : 1. Lingkungan fisik: kondisi udara, kondisi pemukiman, geology 2. Lingkungan biologi: kepadatan penduduk, hewan atau tumbuhan (sebagai agent, reservoir, vektor) Lingkungan sosial ekonomi: terpapar pada agent kimia, kepadatan di daerah urban, ketegangan dan tekanan, perang, bencana alam, kemiskinan. Unsur lingkungan memegang peranan yang cukup penting dalam menentukan terjadinya sifat karakteristik individu sebagai pejamu dan ikut memegang peranan dalam proses kejadian penyakit. 1. Lingkungan Biologis Segala flora dan fauna yang berada di sekitar manusia yang antara lain meliputi :

Beberapa mikroorganisme patogen dan tidak patogen; Vektor pembawa infeksi Berbagai binatang dan tumbuhan yang dapat mempengaruhi kehidupan manusia, baik sebagai sumber kehidupan (bahan makanan dan obatobatan), maupun sebagai reservoir/sumber penyakit atau pejamu antara (host intermedia) ; dan

Fauna sekitar manusia yang berfungsi sebagai vektor penyakit tertentu terutama penyakit menular. Lingkungan biologis tersebut sangat berpengaruh dan memegang

peranan yang penting dalam interaksi antara manusia sebagai pejamu dengan unsur penyebab, baik sebagai unsur lingkungan yang

menguntungkan manusia (senbagai sumber kehidupan) maupun yang mengancam kehidupan / kesehatan manusia. 2. Lingkungan fisik Keadaan fisik sekitar manusia yang berpengaruh terhadap manusia baik secara langsung, maupun terhadap lingkungan biologis dan

27

lingkungan sosial manusia. Lingkungan fisik (termasuk unsur kimiawi serta radiasi) meliputi :

Udara keadaan cuaca, geografis, dan golongan Air, baik sebagai sumber kehidupan maupun sebagai bentuk pemencaran pada air, dan

Unsur kimiawi lainnya pencemaran udara, tanah dan air, radiasi dan lain sebagainya. Lingkungan fisik ini ada yang termasuk secara alamiah tetapi

banyak pula yang timbul akibat manusia sendiri. 3. Lingkungan sosial Semua bentuk kehidupan sosial budaya, ekonomi, politik, sistem organisasi. Serta instusi/peraturan yang berlaku bagi setiap individu yang membentuk masyarakat tersebut. Lingkungan sosial ini meliputi :

Sistem hukum, administrasi dan lingkungan sosial politik, serta sistem ekonomi yang berlaku;

Bentuk organisasi masyarakat yang berlaku setempat Sistem pelayanan kesehatan serta kebiasaan hidup sehat masyarakat setempat, dan

Kebiasaan hidup masyarakat Kepadatan penduduk. Kepadatan rumah tangga, serta berbagai sistem kehidupan sosial lainnya.

28

SURVEILANS EPIDEMIOLOGI

Surveilans Epidemiologi adalah kegiatan pengamatan secara sistematis dan terus menerus terhadap penyakit atau masalah-masalah kesehatan serta kondisi yang mempengaruhi resiko terjadinya penyakit atau masalah-masalah kesehatan tersebut agar dapat melakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan efisien melalui proses pengumpulan, pengolahan data dan penyebaran informasi epidemiologi kepada penyelenggara program kesehatan.

Jadi, surveilans epidemiologi.: Merupakan kegiatan pengamatan terhadap penyakit atau masalah kesehatan serta faktor determinannya. Penyakit dapat dilihat dari perubahan sifat penyakit atau perubahan jumlah orang yang menderita sakit. Sakit dapat berarti kondisi tanpa gejala tetapi telah terpapar oleh kuman atau agen lain, misalnya orang terpapar HIV, terpapar logam berat, radiasi dsb. Sementara masalah kesehatan adalah masalah yang berhubungan dengan program kesehatan lain, misalnya Kesehatan Ibu dan Anak, status gizi, dsb. Faktor determinan adalah kondisi yang mempengaruhi resiko terjadinya penyakit atau masalah kesehatan. Merupakan kegiatannya yang dilakukan secara sistematis dan terus menerus. Sistematis melalui proses pengumpulan, pengolahan data dan penyebaran informasi epidemiologi sesuai dengan kaidah-kaidah tertentu, sementara terus menerus menunjukkan bahwa kegiatan surveilans epidemiologi dilakukan setiap saat sehingga program atau unit yang mendapat dukungan surveilans epidemiologi mendapat informasi

epidemiologi secara terus menerus juga.

Kegunaan Surveilans Epidemiologi Pada awalnya surveilans epidemiologi banyak dimanfaatkan pada upaya pemberantasan penyakit menular, tetapi pada saat ini surveilans mutlak diperlukan pada setiap upaya kesehatan masyarakat, baik upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular, maupun terhadap upaya kesehatan lainnya.

29

Untuk mengukur kinerja upaya pelayanan pengobatan juga membutuhkan dukungan surveilans epidemiologi. Pada umumnya surveilans epidemiologi menghasilkan informasi epidemiologi yang akan dimanfaatkan dalam : Merumuskan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pemantauan dan evaluasi program pemberantasan penyakit serta program peningkatan derajat kesehatan masyarakat, baik pada upaya pemberantasan penyakit menular, penyakit tidak menular, kesehatan lingkungan, perilaku kesehatan dan program kesehatan lainnya. Melaksanakan sistem kewaspadaan dini kejadian luar biasa penyakit dan keracunan serta bencana. Merencanakan studi epidemiologi, penelitian dan pengembangan program Surveilans epidemiologi juga dimanfaatkan di rumah sakit, misalnya surveilans epidemiologi infeksi nosokomial, perencanaan di rumah sakit dsb. Untuk mencapai tujuan tersebut, maka kegiatan surveilans epidemiologi dapat diarahkan pada tujuan-tujuan yang lebih khusus, antara lain : a) Untuk menentukan kelompok atau golongan populasi yang mempunyai resiko terbesar untuk terserang penyakit, baik berdasarkan umur, jenis kelamin, pekerjaan, dan lainlain b) Untuk menentukan jenis dari agent (penyebab) penyakit dan

karakteristiknya c) Untuk menentukan reservoir dari infeksi d) Untuk memastikan keadaankeadaan yang menyebabkan bisa

berlangsungnya transmisi penyakit. e) Untuk mencatat kejadian penyakit secara keseluruhan f) Memastikan sifat dasar dari wabah tersebut, sumber dan cara penularannya, distribusinya, dsb.

30

Langkah Langkah Surveilans Epidemiologi Meskipun di lapangan banyak variasi pelaksanaannya, namun secara garis besarnya langkah-langkah pokok yang perlu ditempuh adalah dengan melakukan persiapan internal dan persiapan eksternal. Secara rinci dapat diuraikan sebagai berikut: Persiapan 1. Persiapan Internal Hal-hal yang perlu disiapkan meliputi seluruh sumber daya termasuk petugas kesehatan, pedoman/petunjuk teknis, sarana dan prasarana pendukung dan biaya pelaksanaan.

a. Petugas Surveilans Untuk kelancaran kegiatan surveilans di desa siaga sangat dibutuhkan tenaga kesehatan yang mengerti dan memahami kegiatan surveilans. Petugas seyogyanya disiapkan dari tingkat Kabupaten/Kota, tingkat Puskesmas sampai di tingkat Desa/Kelurahan. Untuk menyamakan persepsi dan tingkat pemahaman tentang surveilans sangat diperlukan pelatihan surveilans bagi petugas. Untuk keperluan respon cepat terhadap kemungkinan ancaman adanya KLB, di setiap unit pelaksana (Puskesmas, Kabupaten dan Propinsi) perlu dibentuk Tim Gerak Cepat (TGC) KLB. Tim ini bertanggung jawab merespon secara cepat dan tepat terhadap adanya ancaman KLB yang dilaporkan oleh masyarakat. b. Pedoman/Petunjuk Teknis Sebagai panduan kegiatan maka petugas kesehatan sangat perlu dibekali buku-buku pedoman atau petunjuk teknis surveilans. c. Sarana & Prasarana

31

Dukungan sarana & prasarana sangat diperlukan untuk kegiatan surveilans seperti: kendaraan bermotor, alat pelindung diri (APD), surveilans KIT, dll. d. Biaya Sangat diperlukan untuk kelancaran kegiatan surveilans. Biaya diperlukan untuk bantuan transport petugas ke lapangan, pengadaan alat tulis untuk keperluan pengolahan dan analisa data, serta jika dianggap perlu untuk insentif bagi kader surveilans. 2. Persiapan Eksternal Tujuan langkah ini adalah untuk mempersiapkan masyarakat, terutama tokoh masyarakat, agar mereka tahu, mau dan mampu mendukung pengembangan kegiatan surveilans berbasis masyarakat. Pendekatan kepada para tokoh masyarakat diharapkan agar mereka memahami dan mendukung dalam pembentukan opini publik untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi kegiatan surveilans di desa siaga. Dukungan yang diharapkan dapat berupa moril, finansial dan material, seperti kesepakatan dan persetujuan masyarakat untuk kegiatan surveilans. Langkah ini termasuk kegiatan advokasi kepada para penentu kebijakan, agar mereka mau memberikan dukungan. Jika di desa tersebut terdapat kelompokkelompok sosial seperti karang taruna, pramuka dan LSM dapat diajak untuk menjadi kader bagi kegiatan surveilans di desa tersebut. 3. Survei Mawas Diri atau Telaah Mawas Diri Survei mawas diri (SMD) bertujuan agar masyarakat dengan bimbingan petugas mampu mengidentifikasi penyakit dan masalah kesehatan yang menjadi problem di desanya. SMD ini harus dilakukan oleh masyarakat setempat dengan bimbingan petugas kesehatan. Melalui SMD ini diharapkan masyarakat sadar akan adanya masalah kesehatan dan ancaman penyakit yang dihadapi di desanya, dan dapat membangkitkan niat dan tekad untuk mencari solusinya berdasarkan kesepakatan dan potensi yang dimiliki. Informasi tentang situasi

penyakit/ancaman penyakit dan permasalah kesehatan yang diperoleh dari hasil

32

SMD merupakan informasi untuk memilih jenis surveilans penyakit dan faktor risiko yang diselelenggarakan. 4. Pembentukan Kelompok Kerja Surveilans Tingkat Desa. Kelompok kerja surveilans desa bertugas melaksanakan pengamatan dan pemantauan setiap saat secara terus menerus terhadap situasi penyakit di masyarakat dan kemungkinan adanya ancaman KLB penyakit, untuk kemudian melaporkannya kepada petugas kesehatan di Poskesdes. Anggota Tim Surveilans Desa dapat berasal dari kader Posyandu, Juru pemantau jentik (Jumantik) desa, Karang Taruna, Pramuka, Kelompok pengajian, Kelompok peminat kesenian, dan lain-lain. Kelompok ini dapat dibentuk melalui Musyawarah Masyarakat Desa. 5. Membuat Perencanaan Kegiatan Surveilans Setelah kelompok kerja Surveilans terbentuk, maka tahap selanjutnya adalah membuat perencanaan kegiatan, meliputi: a. Rencana Pelatihan Kelompok Kerja Surveilans oleh petugas kesehatan b. Penentuan jenis surveilans penyakit dan faktor risiko yang dipantau. c. Lokasi pengamatan dan pemantauan d. Frekuensi Pemantauan e. Pembagian tugas/penetapan penanggung jawab lokasi pemamtauan f. Waktu pemantauan g. Rencana Sosialisasi kepada warga masyarakat

B. Tahap pelaksanaan 1. Pelaksanaan Surveilans di Tingkat Desa Pelaksanaan Surveilans oleh Kelompok Kerja Surveilans Desa. Surveilans penyakit di tingkat desa dilaksanakan oleh kelompok kerja surveilans tingkat desa, dengan melakukan kegiatan pengamatan dan pemantauan

33

situasi penyakit/kesehatan masyarakat desa dan kemungkinan ancaman terjadinya KLB secara terus menerus. Pemantauan tidak hanya sebatas penyakit tetapi juga dilakukan terhadap faktor risiko munculnya suatu penyakit. Pengamatan dan pemantauan suatu penyakit di suatu desa mungkin berbeda jenisnya dengan pemantauan dan pengamatan di desa lain. Hal ini sangat tergantung dari kondisi penyakit yang sering terjadi dan menjadi ancaman di masing-masing desa. Hasil pengamatan dan pemantauan dilaporkan secara berkala sesuai kesepakatan (per minggu/ per bulan/ bahkan setiap saat) ke petugas kesehatan di Poskesdes. Informasi yang disampaikan berupa informasi: 1). Nama Penderita 2). Penyakit yang dialami/ gejala 3). Alamat tinggal 3). Umur 4). Jenis Kelamin 5). Kondisi lingkungan tempat tinggal penderita, dll.

Pelaksanaan Surveilans oleh Petugas Surveilans Poskesdes Kegiatan surveilans di tingkat desa tidak lepas dari peran aktif petugas petugas kesehatan/surveilans Poskesdes. Kegiatan surveilans yang dilakukan oleh petugas kesehatan di Poskesdes adalah: 1) Melakukan pengumpulan data penyakit dari hasil kunjungan pasien dan dari laporan warga masyarakat. 2) Membuat Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) dengan menggunakan data laporan tersebut diatas dalam bentuk data mingguan. Melalui PWS akan terlihat kecenderungan peningkatan suatu penyakit. PWS dibuat untuk jenis penyakit Potensial KLB seperti DBD, Campak, Diare, Malaria, dll serta jenis penyakit lain yang sering terjadi di masyarakat desa setempat. PWS merupakan bagian dari sistem kewaspadaan dini KLB yang dilaksanakannoleh Poskesdes. Sebaiknya laporan masyarakat tidak dimasukkan dalam data W2, karena dapat membingungkan saat analisis. Laporan masyarakat dapat

34

dilakukan analisis terpisah. Setiap desa/kelurahan memiliki beberapa penyakit potensial KLB yang perlu diwaspadai dan dideteksi dini apabila terjadi. Sikap waspada terhadap penyakit potensial KLB ini juga diikuti dengan sikap siaga tim profesional, logistik dan tatacara penanggulangannya, termasuk sarana administrasi, transportasi dan komunikasi. 3) Menyampaikan laporan data penyakit secara berkala ke Puskesmas (mingguan/bulanan). 4) Membuat peta penyebaran penyakit. Melalui peta ini akan diketahui lokasi penyebaran suatu penyakit yang dapat menjadi focus area intervensi. 5) Memberikan informasi/rekomendasi secara berkala kepada kepala desa tentang situasi penyakit desa/kesehatan warga desa atau pada saat pertemuan musyawarah masyarakat desa untuk mendapatkan solusi permasalah terhadap upaya-upaya pencegahan penyakit. 6) Memberikan respon cepat terhadap adanya KLB atau ancaman akan terjadinya KLB. Respon cepat berupa penyelidikan epidemiologi/investigasi bersamasama dengan Tim Gerak Cepat Puskesmas. 7) Bersama masyarakat secara berkala dan terjadwal melakukan upaya-upaya pencegahan dan penanggulangan penyakit.

Pelaksanaan Surveilans di Tingkat Puskesmas Kegiatan surveilans di tingkat Puskesmas dilaksanakan oleh petugas surveilans puskesmas dengan serangkaian kegiatan berupa pengumpulan data, pengolahan, analisis dan interpretasi data penyakit, yang dikumpulkan dari setiap desa siaga. Petugas surveilans puskesmas diharuskan: 1) Membangun sistem kewaspadaan dini penyakit, diantaranya melakukan Pemantauan Wilayah Setempat dengan menggunakan data W2 (laporan mingguan). Melalui PWS ini diharapkan akan terlihat bagaimana

perkembangan kasus penyakit setiap saat. 2) Membuat peta daerah rawan penyakit. Melalui peta ini akan terlihat daerahdaerah yang mempunyai risiko terhadap muncul dan berkembangnya suatu

35

penyakit. Sehingga secara tajam intervensi program diarahkan ke lokasi-lokasi berisiko. 3) Membangun kerjasama dengan program dan sektor terkait untuk memecahkan kan permasalah penyakit di wilayahnya. 4) Bersama Tim Gerak Cepat (TGC) KLB Puskesmas, melakukan respon cepat jika terdapat laporan adanya KLB/ancaman KLB penyakit di wilayahnya. 5) Melakukan pembinaan/asistensi teknis kegiatan surveilans secara berkala kepada petugas di Poskesdes. 6) Melaporkan kegiatan surveilans ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara berkala (mingguan/bulanan/tahunan).

36

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) Untuk penyakit-penyakit endemis (penyakit yang selalu ada pada keadaan biasa), maka KLB didefinisikan sebagai : suatu peningkatan jumlah kasus yang melebihi keadaan biasa, pada waktu dan daerah tertentu. Pada penyakit yang lama tidak muncul atau baru pertama kali muncul di suatu daerah (non-endemis), adanya satu kasus belum dapat dikatakan sebagai suatu KLB. Untuk keadaan tersebut definisi KLB adalah : suatu episode penyakit dan timbulnya penyakit pada dua atau lebih penderita yang berhubungan satu sama lain. Hubungan ini mungkin pada faktor saat timbulnya gejala (onset of illness), faktor tempat (tempat tinggal, tempat makan bersama, sumber makanan), faktor orang (umur, jenis kelamin, pekerjaan dan lainnya). Di Indonesia definisi wabah dan KLB diaplikasikan dalam Undangundang Wabah sebagai berikut : Wabah adalah peningkatan kejadian kesakitan/kematian, yang

meluas secara cepat baik dalam jumlah kasus maupun luas daerah penyakit, dan dapat menimbulkan malapetaka. Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah timbulnya suatu kejadian

kesakitan/kematian dan atau meningkatnya suatu kejadian kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok penduduk dalam kurun waktu tertentu. Perbedaan definisi antara Wabah dan KLB. Adalah wabah harus mencakup jumlah kasus yang besar, daerah yang luas dan waktu yang lebih lama, dengan dampak yang timbulkan lebih berat. Penyelidikan Klb Tingkat atau pola dalam penyelidikan KLB ini sangat sulit ditentukan, sehingga metoda yang dipakai pada penyelidikan KLB sangat bervariasi. : a. Rancangan penelitian, dapat merupakan suatu penelitian prospektif atau retrospektif tergantung dari waktu dilaksanakannya penyelidikan. Dapat merupakan suatu penelitian deskriptif, analitik atau keduanya.

37

b. Materi (manusia, mikroorganisme, bahan kimia, masalah administratif), c. Sasaran pemantauan, berbagai kelompok menurut sifat dan tempatnya (Rumah sakit, klinik, laboratorium dan lapangan). Setiap penyelidikan KLB selalu mempunyai tujuan utama yang sama yaitu mencegah meluasnya (penanggulangan) dan terulangnya KLB di masa yang akan datang (pengendalian), dengan tujuan khusus : a. Diagnose kasus-kasus yang terjadi dan mengidentifikasi penyebab penyakit b. Memastikan keadaan tersebut merupakan KLB c. Mengidentifikasikan sumber dan cara penularan d. Mengidentifikasi keadaan yang menyebabkan KLB e. Mengidentifikasikan populasi yang rentan atau daerah yang berisiko akan terjadi KLB Metodologi atau langkah-langkah yang harus dilalui pada pada penyelidikan KLB, seperti berikut : 1 Persiapan penelitian lapangan 2 Menetapkan apakah kejadian tersebut suatu KLB 3 Memastikan Diagnose Etiologis 4 Mengidentifikasikan dan menghitung kasus atau paparan 5 Mendeskripsikan kasus berdasarkan orang, waktu, dan tempat 6 Membuat cara penanggulangan sementara dengan segera (jika diperlukan) 7 Mengidentifikasi sumber dan cara penyebaran 8 Mengidentikasi keadaan penyebab KLB

38

9 Merencanakan penelitian lain yang sistematis 10 Menetapkan saran cara pencegahan atau penanggulangan 11 Menetapkan sistim penemuan kasus baru atau kasus dengan komplikasi 12 Melaporkan hasil penyelidikan kepada Instansi kesehatan setempat dan kepada sistim pelayanan kesehatan yang lebih tinggi

Persiapan Penelitian Lapangan Sebelum penyelidikan KLB dilaksanakan perlu adanya persiapan dan rencana kerja. Persiapan lapangan sebaiknya dikerjakan secepat mungkin, dalam 24 jam pertama sesudah adanya informasi Persiapan penelitian lapangan meliputi : 1. Pemantapan (konfirmasi) informasi. Informasi awal yang didapat kadang-kadang tidak lengkap, sehingga diperlukan pemantapan informasi untuk melengkapi informasi awal, yang dilakukan dengan kontak dengan daerah setempat. Informasi awal yang digunakan sebagai arahan untuk membuat rencana kerja (plan of action), yang meliputi informasi sebagai berikut : a. Asal informasi adanya KLB. Di Indonesia informasi adanya KLB dapat berasal dari fasilitas kesehatan primer (laporan W1), analisis sistem kewaspadaan dini di daerah tersebut (laporan W2), hasil laboratorium, laporan Rumah sakit (Laporan KD-RS) atau masyarakat (Laporan S-0). b. Gambaran tentang penyakit yang sedang berjangkit, meliputi gejala klinis, pemeriksaan yang telah dilakukan untuk menegakan diagnosis dan hasil pemeriksaannya, komplikasi yang terjadi (misal kematian, kecacatan. Kelumpuhan dan lainnya). c. Keadaan geografi dan transportasi yang dapat digunakan di daerah/lokasi KLB.

39

2. Pembuatan rencana kerja Berdasar informasi tersebut disusun rencana penyelidikan (proposal), yang minimal berisi a. Tujuan penyelidikan KLB b. Definisi kasus awal c. Hipotesis awal mengenai agent penyebab (penyakit), cara dan sumber penularan d. Macam dan sumber data yang diperlukan e. Strategi penemuan kasus f. Sarana dan tenaga yang diperlukan. Tujuan penyelidikan KLB selalu dimulai dengan tujuan utama mengadakan penanggulangan dan pengendalian KLB, dengan beberapa tujuan khusus, di antaranya : a. Memastikan diagnosis penyakit b. Menetapkan KLB c. Menentukan sumber dan cara penularan d. Mengetahui keadaan penyebab KLB Pada penyelidikan KLB diperlukan beberapa tujuan tambahan yang berhubungan dengan penggunaan hasil penyelidikan. Misalnya untuk mengetahui pelaksanaan program imunisasi, mengetahui kemampuan sistem surveilans, atau mengetahui pertanda mikrobiologik yang dapat digunakan. Strategi penemuan kasus, strategi penemuan kasus ini sangat penting kaitannya dengan pelaksanaan penyelidikan nantinya. Pada penyelidikan KLB pertimbangan penetapan strategi yang tepat tidak hanya didasarkan pada bagaimana memperoleh informasi yang akurat, tetapi juga harus dipertimbangkan beberapa hal yaitu :
40

a. Sumber daya yang ada (dana, sarana, tenaga) b. Luas wilayah KLB c. Asal KLB diketahui d. Sifat penyakitnya. 3. Pertemuan dengan pejabat setempat. Pertemuan dimaksudkan untuk membicarakan rencana dan pelaksanaan penyelidikan KLB, kelengkapan sarana dan tenaga di daerah, memperoleh izin dan pengamanan. Pemastian Diagnosis Penyakit Dan Penetapan KLB A. Pemastian diagnosis penyakit Cara diagnosis penyakit pada KLB dapat dilakukan dengan mencocokan gejala/tanda penyakit yang terjadi pada individu, kemudian disusun distribusi frekuensi gejala klinisnya. Cara menghitung distribusi frekuensi dari tanda-tanda dan gejala-gejala yang ada pada kasus adalah sebagai berikut : 1. Buat daftar gejala yang ada pada kasus 2. Hitung persen kasus yang mempunyai gejala tersebut 3. Susun ke bawah menurut urutan frekuensinya Penetapan Klb Penetapan KLB dilakukan dengan membandingkan insidensi penyakit yang tengah berjalan dengan insidensi penyakit dalam keadaan biasa (endemik), pada populasi yang dianggap berisiko, pada tempat dan waktu tertentu. Dalam membandingkan insidensi penyakit berdasarkan waktu harus diingat bahwa beberapa penyakit dalam keadaan biasa (endemis) dapat bervariasi menurut waktu (pola temporal penyakit). Penggambaran pola temporal penyakit

41

yang penting untuk penetapan KLB adalah, pola musiman penyakit (periode 12 bulan) dan kecenderungan jangka panjang (periode tahunan pola maksimum dan minimum penyakit). Dengan demikian untuk melihat kenaikan frekuensi penyakit harus dibandingkan dengan frekuensi penyakit pada tahun yang sama bulan berbeda atau bulan yang sama tahun berbeda Kriteria kerja untuk penetapan KLB yang digunakan adalah sebagai berikut : 1. Angka kesakitan/kematian suatu penyakit menular di suatu kecamatan menunjukkan kenaikan 3 kali atau lebih selama tiga minggu berturutturut atau lebih. 2. Jumlah penderita baru dalam satu bulan dari suatu penyakit menular di suatu Kecamatan, menunjukkan kenaikan dua kali lipat atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata sebulan dalam setahun

sebelumnya dari penyakit menular yang sama di kecamatan tersebut itu. 3. Angka rata-rata bulanan selama satu tahun dari penderita-penderita baru dari suatu penyakit menular di suatu kecamatan, menjukkan kenaikan dua kali atau lebih, bila dibandingkan dengan angka rata-rata bulanan dalam tahun sebelumnya dari penyakit yang sama di kecamatan yang sama pula. 4. Case Fatality Rate (CFR) suatu penyakit menular tertentu dalam satu bulan di suatu kecamatan, menunjukkan kenaikan 50% atau lebih, bila dibandingkan CFR penyakit yang sama dalam bulan yang lalu di kecamatan tersebut. 5. Proportional rate penderita baru dari suatu penyakit menular dalam waktu satu bulan, dibandingkan dengan proportional rate penderita baru dari penyakit menular yang sama selama periode waktu yang sama dari tahun yang lalu menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih. 6. Khusus untuk penyakit-penyakit Kholera, Cacar, Pes, DHF/DSS :

42

Setiap peningkatan jumlah penderita-penderita penyakit tersebut di atas, di suatu daerah endemis yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan di atas. Terdapatnya satu atau lebih penderita/kematian karena penyakit tersebut di atas. Di suatu kecamatan yang telah bebas dari penyakitpenyakit tersebut, paling sedikit bebas selama 4 minggu berturut-turut. 7. Apabila kesakitan/kematian oleh keracunan yang timbul di suatu kelompok masyarakat. 8. Apabila di daerah tersebut terdapat penyakit menular yang sebelumnya tidak ada/dikenal. Untuk mentetapkan KLB dapat dipakai beberapa definisi KLB yang telah disusun oleh Depkes. Pada penyakit yang endemis, maka cara menentukan KLB bisa menyusun dengan grafik Pola MaksimumMinimum 5 tahunan atau 3 tahunan.

43

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

A.

Kesimpulan Kesehatan Lingkungan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk

dipelajari guna bekal mahasiswa kedokteran dalam mengaplikasikan ilmunya dalam bidang kemasyarakatan apabila bekerja di rumah sakit maupun di puskesmas. Manajemen kesehatan lingkungan meliputi air, tanah dan udara yang harus diperhatikan karena ketiga unsur tersebut sangat dominan dan rawan dalam pencemaran. Pencemaran lingkungan sangat berdampak merugikan sekali baik dari aspek social maupun ekonomi.

B.

Saran Masih ada beberapa masalah yang belum dapat dipecahkan dalam diskusi

kelompok kecil kami terutama tentang indicator pencemaran linkungan. Maka dari itu kami membutuhkan refrensi yang jelas dalam mempelajari manajemen kesehatan lingkungan.

44

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC

Muninjaya, A. A. Gde. 2004. Manajemen Kesehatan. Jakarta: EGC

Slamet, Juli Soemirat. 1996. Kesehatan Lingkungan, Gajah Mada University Press, Yogyakarta

Soekidjo. Notoatmodjo, 1997. Ilmu Kesehatan Masyarakat, Rinneka Cipta, Jakarta Soekidjo, Notoatmodjo. 1997. Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta : Rinneka Cipta. Departemen Kesehatan Repubik Indonesia.. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan. Menteri Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan No 416 tahun 1990 tentang Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air. Soeparman dan Suparmin. 2001.Pembuangan Tinja dan Limbah Cair : Suatu Pengantar. Jakarta : EGC. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1098/MENKES/SK/VII/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran

45