ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN KEBUTUHAN DASAR NUTRISI & AKTIVITAS LATIHAN DI RUANG MAWAR I RSUD KARANGANYAR

DISUSUN OLEH : 1. JUPRIANSYAH 2. ADI PRIHANTORO 3. VINDA YULIA DEWI 4. SANTI ASPRIANI 5. YAN SALVIANTO J.230.135.042 J.230.135.045 J.230.135.049 J.230.135.065 J.230.135.075

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN KEBUTUHAN DASAR NUTRISI & AKTIVITAS LATIHAN DI RUANG MAWAR I RSUD KARANGANYAR

PENGKAJIAN I. Identitas Diri Klien Nama Tempat/tgl lahir Umur Jenis Kelamin Alamat St. perkawinan Agama Suku Pendidikan Lama bekerja No. CM : Tn. S Tgl masuk RS : 18 September 2013

: Karanganyar, Tgl Pengkajian : 20 September 2013 : 76 tahun : Laki-laki : Gondang 3/5 Gondang Manis, Krg Pandan, KRA : Kawin : Islam : Jawa :: Tani : 250525

II.

Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan kepala pusing 2. Faktor Pencetus : Pasien mengatakan sebelum masuk RS terpeleset di kamar mandi 3. Lama Keluhan : Pasien mengatakan 1 hari yang lalu sebelum dibawa ke RSUD Karanganyar pasien merasakan kepala pusing, badan lemas dan ekstremitas atas bagian kiri tidak dapat digerakkan. 4. Timbul Keluhan : Bertahap Mendadak ( ) ()

5.

Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit tersebut berkurang Pasien mengatakan ketika sakit langsung memeriksakan ke pelayanan kesehatan, pasien mengatakan sering mengkonsumsi obat herbal untuk menjaga kesehatan. Namun ketika sakit pasien langsung

memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan 6. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan 1 hari sebelum masuk RS, pasien merasakan pusing, badan lemas, mual tetapi tidak muntah dan ekstremitas atas sebelah kiri lemah dan tidak dapat digerakkan. Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar diantar keluarga pada tanggal 18 September 2013, dengan TTV saat masuk TD : 110/80 mmHg, Nadi : 78x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36C. Kemudian dari IGD pasien dibawa ke Bangsal Mawar. 7. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. 8. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Darah (tanggal 18 September 2013) Tanggal 18-09-2013 Jenis pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO Nilai normal 4,8-10,8 4,7-6,1 14-18 42-52 80-94 27-31 33-37 150-450 Hasil 9,2 3,27 10,2 30,1 92 31,2 33,9 233 13,8 6,9 Units 10/L 10x10/L g/dl % fL Pg g/dl 10/L 4,3 8,3 Interpretasi Normal Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Tidak Normal Normal Normal Normal

GDS RDW PCT MPV PDW Gol. Darah Urea Kreatinin

s/d 150

94 16,0 0,11 4,9 18,4 O

Mg/dl % % fL %

Normal High Normal Normal High

10-50 0,6-1,1

15,8 1,04

mg/dl mg/dl

Normal Normal

9.

Diagnosa Medik : CVA

III.

Riwayat Kesehatan yang Lalu 1. Penyakit yang pernah dialami : a. Kanak-kanak Pasien mengatakan pada masa kanak-kanak tidak pernah sakit parah, pasien mengatakan sakit hanya flu, panas dan batuk biasa, dan beli obat di warung langsung sembuh. b. Kecelakaan Pasien mengatakan tidak pernah kecelakaan sebelumnya. c. Pernah dirawat Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di RSUD Karanganyar kira-kira satu tahun yang lalu dengan diagnosa diare. d. Operasi Pasien mengatakan sudah pernah melakukan operasi hernia di RS. PKU Muhammadiyah Karanganyar 5 tahun yang lalu. 2. Alergi : Pasien mengatakan adanya alergi terhadap makanan yang berbau amis seperti ikan dan daging, badan pasien langsung gatalgatal. 3. Imunisasi Tidak terkaji

4. Kebiasaan Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok, pasien sering mengkonsumsi kopi setiap pagi, pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol. 5. Obat-obatan Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu, pasien mengkonsumsi obat jika sakit saja. Pasien mengatakan jika sakit ringan hanya membeli obat di warung saja.

IV.

Riwayat Keluarga GENOGRAM

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : meninggal dunia : satu rumah

V.

Basic promoting Physiology of health 1. Aktivitas dan Latihan a. Pekerjaan Pasien mengatakan pekerjaan sehari-hari sebagai petani. Pasien sudah lama menjadi petani sejak 25 tahun yang lalu. b. Olahraga rutin Pasien mengatakan tidak pernah melakukan olahraga, karena pasien beranggapan dengan bekerja dia sudah berolahraga. c. Alat bantu Pasien mengatakan setiap hari tidak memakai alat bantu jalan seperti kursi roda, kruk, walker, dan tongkat. d. Terapi Pasien tidak terpasang traksi dan gips pada kedua ekstremitasnya, baik ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah. e. Kemampuan melakukan ROM Sebelum masuk RS pasien mengatakan dapat melakukan ROM aktif, namun 1 hari sebelum dibawa ke RS pada ekstremitas atas sebelah kiri pasien terasa lemas sehingga pada bagian tersebut pasien tidak dapat melakukan ROM aktif. Selama di RS pasien dapat melakukan gerakan ROM aktif pada ekstremitas baik ekstremitas atas maupun bawah, kecuali pada ekstremitas atas sebelah kiri pasien tidak dapat melakukan ROM aktif, pada bagian tersebut pasien melakukan ROM Pasif. f. Kemampuan ambulasi Sebelum masuk RS pasien mengatakan dapat melakukan ambulasi secara mandiri. Pasien melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Selama di RS pasien mengatakan melakukan ambulasi dengan dibantu keluarga, pasien melakukan aktivitas seperti makan, mandi, berpakaian dan toileting dibantu oleh keluarga dan diatas tempat tidur.

Indikator

Bergantung penuh pada orang lain, tidak ada partisipasi pasien 1

Membutuh Membutuh kan kan bantuan bantuan orang lain orang lain dan peralatan 2 3

Mandiri dengan bantuan alat

Mandiri sepenuhnya

Makan Berpakain Toileting Kebersihan Mulut Mandi 2. Tidur dan Istirahat a. Lama tidur Sebelum masuk RS pasien mengatakan tidur 7-8 jam/hari, pasien mengatakan selalu tidur siang sehabis bekerja. Selama di RS pasien mengatakan tidur 12 jam, pasien mengatakan selama di RS bisa tidur dengan nyaman tetapi kadangkadang pasien sering terbangun pada malam hari untuk BAK tetapi kemudian dapat tidur lagi. b. Kesulitan tidur di RS Pasien mengatakan selama di RS pasien dapat tidur, hanya saja kadang menjelang tidur pasien kesulitan untuk tidur dan merasa tidak segar saat bangun tidur. 3. Kenyamanan dan Nyeri a. Nyeri : pasien mengatakan nyeri : skala nyeri :3

b. Karakteristik Nyeri Paliatif/provokatif :

Pasien mengatakan nyeri karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah di otak. Qualitas : Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
7

Region : Pasien mengatakan nyeri di bagian kepala Severity : Pasien mengatakan nyeri pada skala 3 Time : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul, nyeri selama 10 menit Ambulasi di tempat tidur : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ambulasi secara mandiri dan ambulasi di bantu oleh keluarga. 4. Nutrisi a. Frekuensi makan :

Sebelum masuk RS Pasien mengatakan makan 3x/hari habis 1 porsi makan. Selama di RS pasien mengatakan makan 3x/hari dan makan hanya porsi. b. BB/TB : 40 kg/150cm IMT : BB/(TB) = 54/(1,50) = 17,7 (Interpretasi : Normal)

c. BB dalam 1 bulan terakhir : Pasien mengatakan dalam 1 bulan terakhir tidak mengalami penurunan berat badan, pasien mengatakan ketika sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan d. Jenis makanan : Pasien mengatakan menu makan setiap harinya adalah nasi, sayur dan lauk. Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi buah e. Makanan yang disukai : Pasien mengatakan menyukai makanan apa saja, tapi pasien mengurangi makanan yang berbau amis seperti ikan dan daging, karena kalau terlalu banyak makan makanan yang amis badan pasien langsung gatal-gatal. f. Makanan pantang Pasien mengatakan tidak ada makanan yang dipantang

g. Alergi Pasien mengatakan ada alergi makanan yang berbau amis seperti ikan dan daging. Pasien mengatakan jika makan yang amis badan langsung gatal-gatal. h. Nafsu makan Sebelum masuk RS, pasien mengatakan nafsu makannya baik, pasien makan 3x/hari. Pasien mengatakan nafsu makan menurun 1 hari yang lalu sebelum dibawa ke RS. Pasien mengatakan nafsu makan menurun akibat tidak enak badan. i. Masalah pencernaan Pasien mengatakan 2 hari yang lalu merasakan mual pada perut namun tidak muntah, pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan. Pasien juga mengatakan jarang sariawan. j. Riwayat operasi/trauma GI Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi pada gastrointestinal, pasien juga belum pernah mengalami trauma misalnya akibat kecelakaan pada gastrointestinal. k. Diit RS Pasien mengatakan diit dari RS bubur nasi, pasien mengatakan makan habis porsi, karena merasa badannya kurang enak. l. Kebutuhan pemenuhan ADL makan Pasien mengatakan makan dengan dibantu oleh anggota keluarga, pasien makan diatas tempat tidur. 5. Cairan, elektrolit dan asam basa a. Frekuensi minum Pasien mengatakan minum 8 gelas/hari dengan konsumsi air putih, teh dan kopi b. Turgor kulit Turgor kulit pasien lembab, tidak ada tanda-tanda dehidrasi

c. Support IV line Pasien terpasang IV Line pada ekstremitas atas sebelah kanan, pasien terpasang infus cairan ringer laktat d. Dosis Pasien terpasang infus ringer laktat dengan dosis 16 tpm dengan menggunakan selang infus makro drip 6. Oksigenasi a. Sesak nafas Pasien mengatakan kadang merasakan sesak nafas. Dengan frekuensi intermiten (kadang-kadang). b. Kemungkinan faktor pencetus : Adanya sumbatan sekret pada jalan napas pasien. c. Faktor yang memperberat : Pasien mengatakan makan habis porsi makan di RS. Pasien mengatakan kalau makan cepat kenyang. d. Faktor yang meringankan : Pasien mengatakan jika sesak nafas langsung digunakan untuk istirahat. e. Batuk Pasien mengatakan sedang batuk saat masuk ke RS, pasien mengatakan batuk jarang sekali, hanya kalau kecapekan pasien batuk, kemudian dibelikan obat di warung dan sembuh. f. Sputum Pada saat di RS pasien tidak menderita batuk, pasien tidak memproduksi sputum g. Nyeri dada Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, pada saat dilakukan palpasi dan perkusi pada dada pasien tidak merasakan nyeri pada area dada

10

h. Riwayat penyakit Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernapasan seperti asma, TB, Batuk darah, ataupun trauma dada i. Riwayat merokok Pasien mengatakan perokok aktif sejak dahulu sampai saat sakit sekarang, saat di RS pasien mengatakan sudah tidak merokok lagi. 7. Eliminasi Bowel a. Frekuensi :

Sebelum di RS, pasien mengatakan BAB 1x/hari, pada waktu pagi hari sewaktu bangun tidur, dengan warna kuning kecoklatan, tidak ada darah, dengan konsistensi padat Selama di RS, pasien mengatakan belum bisa BAB selama 2 hari, pasien mengatakan belum diberikan pencahar apapun dari RS b. Penggunaan pencahar : Pasien mengatakan tidak menggunakan pencahar selama di RS. c. Gangguan eliminasi bowel Sebelum masuk RS, pasien mengatakan tidak ada gangguan eliminasi bowel, pasien mengatakan bisa BAB normal, pasien tidak mengalami diare, konstipasi dan inkontinensia bowel. Selama di RS, pasien mengatakan belum bisa BAB, pasien mengalami konstipasi. d. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel Sebelum masuk RS, pasien mengatakan bisa melakukan eliminasi bowel secara mandiri tanpa bantuan orang lain maupun keluarga. Selama di RS, pasien mengatakan belum bisa BAB, pasien mengatakan kalaupun bisa BAB pasien harus BAB dengan bantuan orang lain atau keluarga. Pemenuhan kebutuhan ADL Bowel pasien harus dibantu oleh keluarga, karena pasien masih mengeluhkan lemas dan nyeri.

11

8. Eliminasi Bladder a. Frekuensi Sebelum masuk RS, pasien mengatakan BAK 7-8 x/hari, pada waktu pagi, siang, sore dan malam hari, dengan warna kuning pekat, dan tidak ada darah. Selama di RS, pasien mengatakan BAK 8-9x/hari, urine dapat keluar normal, warna kuning dan tidak ada darah, . b. Penggunaan pencahar Pasien mengatakan selama di RS tidak diberikan pencahar. c. Gangguan eliminasi bladder Pasien mengatakan tidak ada gangguan eliminasi bladder seperti nyeri saat BAK, Burning sensation, maupun bladder terasa penuh setelah BAK. d. Riwayat dahulu Pasien mengatakan tidak ada riwayat seperti penyakit ginjal, batu ginjal, ataupun trauma atau injuri e. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Sebelum masuk RS, pasien mengatakan pemenuhan ADL Bladder dapat dilakukan secara mandiri, tidak dibantu oleh keluarga. Selama di RS, pemenuhan kebutuhan ADL bladder pasien dibantu oleh anggota keluarga dengan menggunakan pispot di atas tempat tidur. 9. Sensori, persepsi dan kognitif a. Gangguan penglihatan Pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. b. Gangguan pendengaran Pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran, pasien dapat mendengarkan dengan normal, pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.

12

c. Gangguan penciuman Pasien mengatakan tidak ada gangguan penciuman, pasien masih dapat menggunakan penciuman secara normal, tidak ada gangguan. d. Gangguan sensasi taktil Pasien masih dapat merasakan sensasi taktil dengan normal, pasien dapat merasakan sensasi panas pada kulit pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah. Tetapi pada ekstremitas atas sebelah kiri pasien tidak dapat merasakan sensasi taktil. e. Gangguan pengecapan Pasien mengatakan tidak ada gangguan pengecapan, pasien dapat menelan secara normal, tidak ada stomatitis pada bibir pasien f. Riwayat penyakit Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit eye surgery, ototis media ataupun luka sulit sembuh

VI.

Pengkajian Fisik Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan 1. Keadaan Umum Keadaan Umum : Lemah GCS : E4V5M6 Kesadaran : Compos Mentis S RR : 36,3C : 20 x/menit

Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg N 2. Kepala a. Bentuk : 80 x/menit

: Mesochepal, tidak ada benjolan

b. Keluhan yang berhubungan : pasien mengatakan pusing c. Rambut 3. Mata a. Ukuran pupil : 3 mm keadaan pupil : isokor : Lurus warna : putih

b. Reaksi cahaya : positif, bereaksi terhadap cahaya c. Akomodasi d. Bentuk : pupil mengecil saat terkena cahaya : bulat

13

e. Konjungtiva

: tidak anemis

sklera : tidak ikterik

f. Fungsi penglihatan sedikit kabur. g. Alat bantu

: tidak baik, pasien mengatakan penglihatan

: pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan : tidak ada tanda-tanda radang : pasien mengatakan tidak pernah

h. Tanda-tanda radang

i. Pemeriksaan mata terakhir melakukan pemeriksaan mata 4. Hidung

a. Reaksi alergi : tidak ada alergi debu, pasien mengatakan hanya terkadang batuk, bersin-bersin dan flu. b. Letak : simetris

c. Cara mengatasi : pasien mengatakan membeli obat di warung saja. d. Frekuensi influenza kadang-kadang saja. e. perdarahan : tidak ada perdarahan : pasien mengatakan influenza hanya

5. Mulut dan Tenggorokan a. Warna bibir : merah muda tekstur : halus gerakan bibir :bergerak bebas

b. Tekstur lidah : sedikit kotor c. Mukosa bibir : kering

d. Kesulitan/gangguan bicara : pasien tidak ada gangguan maupun kesulitan bicara e. Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan 6. Pernapasan a. Suara paru b. Pola napas c. Batuk d. Sputum e. Nyeri dada : resonan : 22x/menit : ya darah : tidak ada darah

: tidak ada sputum : tidak

14

f. Kemampuan melakukan aktivitas : pasien mengatakan selama di RS melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga misalnya seperti kebutuhan makan, mandi, toileting dan berpakaian. g. Ro thorax terakhir pemeriksaan thorax. 7. Pemeriksaan paru-paru I : : pasien mengatakan belum dilakukan

: pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri seimbang atau simetris saat inspirasi dan ekspirasi

Pa

: gerakan napas kanan dan kiri seimbang, vokal fremitus antara kanan dan kiri sama

Pe A

: sonor untuk suara perkusi : suara paru resonan, tidak ada whezzing dan suara tambahan lainnya

8. Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

9. Sirkulasi : a. Nadi perifer : 80 x/menit

b. Capillary refill : kembali < 2 detik c. Distensi vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis d. Suara jantung : S1-S2 reguler e. Suara jantung tambahan : tidak ada suara jantung tambahan f. Palpitasi : tidak ada palpitasi baal : tidak ada baal

g. Clubbing finger : tidak ada clubbing finger h. Syncope : tidak ada syncope

i. Keadaan ekstremitas : Ekstremitas atas : kanan : dapat digerakkan dengan bebas kiri : keadaan lemah, tidak dapat digerakkan : dapat digerakkan dengan bebas : dapat digerakkan dengan bebas

Ekstremitas bawah : kanan kiri 10. Pemeriksaan Jantung I : kanan dan kiri simetris

Pe : redup

15

Pa : ictus cordis kuat angkat A : suara jantung S1 dan S2 reguler 11. Pemeriksaan Abdomen I : tidak ada tonjolan, bentuk simetris, tidak ada bekas luka, pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan versa, tidak ada distensi abdomen A : peristaltik usus terdengar 18 x/menit (N : 5-30 x/menit), terdapat bising pembuluh darah Pe : tidak ada cairan intra abdomen, terdengar bunyi normal abdomen timpany pada kanan dan kiri Pa : tidak ada nyeri tekan pada abdomen 12. Reproduksi Prostat Penggunaan kateter 13. Neurosis a. Disorientasi dan ruang b. Tingkah laku menyimpang: tidak ada tingkah laku menyimpang c. Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : tidak ada riwayat epilepsi, kejang dan parkinson d. Refleks : normal, pada reflek patela. e. Kekuatan menggenggam : Ekstremitas atas : kanan : kekuatan otot 5 kiri f. Kekuatan otot : 1 : kekuatan otot 1 5 atas : pasien tidak mengalami disorientasi tempat, waktu : tidak terkaji : pasien tidak terpasang kateter

5 Keterangan :

bawah

1 : tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontrksi 5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan tahanan penuh

16

g. Pergerakan ekstremitas : Ekstremitas Atas : kanan: dapat bergerak dengan bebas Kiri : lemah, tidak ada gerakan, teraba adanya

kontraksi Ekstremitas Bawah : kanan & kiri 14. Muskuloskeletal a. Nyeri : tidak ada nyeri pada otot, sendi dan tulang b. Kemampuan latihan gerak : pada ekstremitas atas sebelah kiri : dapat bergerak bebas

lemah, tidak dapat bergerak dengan bebas (ROM Pasif) 15. Kulit a. Warna b. Integritas c. Turgor d. Akral 16. Pengobatan : sawo matang : baik, tidak ada lesi : kering : hangat :

a. Tanggal 20 September 2013 : 1) Injeksi ranitidin 50 mg/8jam 2) Injeksi pragesol 500 mg/2ml (per 12 jam) 3) Injeksi ceftriaxon 1 gr/8jam 4) Injeksi citicholine 8 mg/24jam b. Tanggal 21 September 2013 : 1) Injeksi ranitidin 50 mg/8jam 2) Injeksi pragesol 500 mg/2ml (per 12 jam) 3) Injeksi ceftriaxon 1 gr/8jam 4) Injeksi citicholine 8 mg/24jam c. Tanggal 22 eptember 2013 : 1) Injeksi ranitidin 50 mg/8jam 2) Injeksi pragesol 500 mg/2ml (per 12 jam) 3) Injeksi ceftriaxon 1 gr/8jam 4) Injeksi citicholine 8 ml/24jam

17

Persepsi Pasien Terhadap Penyakit : pasien terlihat sabar menghadapi penyakit yang diderita dan menerima penyakit yang dideritanya sekarang. Aspek Spiritual dan Dukungan Sosial : pasien beragama islam dan pasien mendapatkan banyak dukungan sosial dari tetangganya yang datang ke RS untuk menjenguknya. Dukungan Keluarga Terhadap Pasien : keluarga (istri, anak, cucu) selalu mendampingi pasien, semua keluarga selalu mendukung pasien dan memotivasi pasien agar segera sembuh dan cepat pulang. DATA FOKUS : 1. Data Subyektif : a. Pengkajian Nutrisi : Antopometri : BB : 40 kg TB : 150 cm IMT : 17,7 Interpretasi : Normal (18,5 sampai 25) Biochemical : hasil pemeriksaan darah tanggal 18-09-2013 Hb = 10,2 g/dl (Interpretasi : 14-18 g/dl) Clinical : mukosa bibir : kering Turgor kulit : kering Peristaltik usus : 18 x/menit Diet : diet RS pasien : bubur nasi.

b. Pasien mengatakan perut terkadang terasa kram c. Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan d. Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas sebelah kiri e. Keluarga mengatakan 1 hari sebelum di bawa ke RS tangan kiri pasien tidak dapat digerakkan f. Keluarga mengatakan tangan kiri tidak dapat digerakkan secara tiba-tiba (mendadak)

18

g. Pasien mengatakan selama di RS melakukan BAB dan BAK di atas tempat tidur h. Pasien mengatakan BAB dan BAK dibantu oleh keluarga menggunakan pispot i. Pasien mengatakan tidak dapat ke toilet sendiri tanpa bantuan keluarga atau orang lain j. Pasien mengatakan badannya terasa lemah dan lemas k. Pasien mengatakan tidak mampu duduk dan berdiri dari toilet secara mandiri l. Pasien mengatakan untuk pemenuhan kebutuhan makan, mandi, berpakaian dan toileting dibantu oleh keluarga 2. Data Obyektif a. TTV : TD: 120/90 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,3C b. Pasien tampak makan menu dari RS habis porsi c. Hasil pemeriksaan abdomen didapat hasil : 1) Hasil auskultasi, terdapat bising usus dengan peristaltik usus 18 x/menit 2) Pasien tampak lemas dan lemah di atas tempat tidur d. Ekstremitas atas sebelah kiri pasien tampak lemah e. Kekuatan otot pada ekstremitas atas sebelah kiri = 1 (interpretasi : terdapat kontraksi tapi tidak bisa bergeser) f. Pasien toileting diatas tempat tidur g. Pasien toileting dibantu oleh keluarga h. Pasien lemas diatas tempat tidur i. Pasien makan disuapi oleh keluarga j. Pasien makan hanya habis porsi k. Pasien makan dengan disuapin keluarga l. Mulut pasien terlihat sedikit kotor m. Pasien dimandiin keluarga di atas tempat tidur n. Pasien tampak memakai pakaian dibantu oleh keluarga

19

ANALISA DATA No Data Problem Etiologi 1. DS : a. TTV TD: 120/90 mmHg, N: 80 Ketidakseimbangan Ketidakmampuan x/menit, RR: 20 x/menit, S: nutrisi kurang dari mengabsorpsi 36,3C kebutuhan tubuh makanan b. Pengkajian Nutrisi : Antopometri : BB : 40 kg TB : 150 cm IMT :17,7 interpretasi Nor mal ( hasil normalnya :18,5-25) Biochemical : Hb = 10,2 g/dl interpretasi Tidak Normal (hasil normalnya : 14-18 g/dl) Clinical : mukosa bibir : kering Turgor kulit : kering Peristaltik usus :18 x/menit Diet diet RS pasien : bubur nasi. c. Pasien mengatakan perut terkadang terasa kram d. Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan DO : a. Pasien makan menu dari RS habis porsi b. Hasil pemeriksaan abdomen didapat hasil : 1) Hasil auskultasi, didapatkan peristaltik usus 18 x/menit c. Pasien tampak lemas dan lemah di atas tempat tidur d. Pasien tampak makan disuapi oleh keluarga 2. DS : a. Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas sebelah kiri b. Keluarga mengatakan 1 hari sebelum di bawa ke RS tangan kiri
20

Hambatan mobilitas fisik

Penurunan kekuatan otot

pasien tidak dapat digerakkan c. Keluarga mengatakan tangan kiri tidak dapat digerakkan secara tibatiba (mendadak) DO : a. Ekstremitas atas sebelah kiri pasien tampak lemah b. Kekuatan otot pada ekstremitas atas sebelah kiri = 1 (interpretasi : terdapat kontraksi tapi tidak bisa bergeser) 3. DS : a. Pasien mengatakan selama di RS melakukan BAB dan BAK di atas tempat tidur b. Pasien mengatakan BAB dan BAK dibantu oleh keluarga menggunakan pispot c. Pasien mengatakan tidak dapat ke toilet sendiri tanpa bantuan keluarga atau orang lain d. Pasien mengatakan tidak mampu duduk dan berdiri dari toilet secara mandiri e. Pasien mengatakan untuk pemenuhan kebutuhan makan, mandi, berpakaian dan toileting dibantu oleh keluarga DO : a. Pasien toileting diatas tempat tidur b. Pasien toileting dibantu oleh keluarga c. Pasien makan dengan disuapin keluarga d. Pasien dimandiin keluarga di atas tempat tidur e. Pasien memakai pakaian dibantu oleh keluarga f. Mulut pasien terlihat sedikit kotor

Sindrom perawatan diri : makan, mandi, berpakaian dan toileting

Kelemahan

21

PRIORITAS DIAGNOSA 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi makanan 2. 3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Sindrom perawatan diri : makan, berpakaian, mandi dan toileting berhubungan dengan kelemahan

INTERVENSI KEPERAWATAN No. Dx 1 Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status asupan makanan dan cairan pasien terpenuhi dan adekuat, dengan Kriteria Hasil : a. Pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap makan b. Berat badan pasien bertambah atau tetap setiap minggu c. Pasien makan secara mandiri tanpa dorongan orang lain atau keluarga d. TTV pasien normal ( TD sistole: 130150mmhg, diastole: 70-90 mmhg, suhu 35,537oC, nadi= 60100x/ menit, RR Intervensi a. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien b. Beri kesempatan pasien untuk mendiskusikan alasan untuk tidak makan c. Observasi dan catat asupan pasien (cair dan padat) Rasional a. Untuk mengetahui KU pasien dan menentukan tindakan yang tepat b. Untuk membantu mengkaji penyebab gangguan makan

c. Untuk mengkaji zat gizi yang dikonsumsi dan suplemen yang diperlukan d. Untuk meningkatkan nafsu makan pasien

d. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan e. Tentukan makanan kesukaan pasien dan usahakan untuk mendapatkan makanan tersebut f. Timbang berat badan pasien pada jam yang sama setiap hari

e. Untuk meningkatkan nafsu makan pasien

f. Memberikan data akurat dan memberikan pengendalian pada pasien tentang makanan yang dimakan

22

16-24x ) dan KU=baik

g. Pantau dan catat pola eliminasi pasien

g. Pasien dapat menggunakan laksatif atau diuretik untuk mempertahankan berat badan rendah karena tidak menyukai makanan h. Terapi medis dapat mempercepat proses penyembuhan pasien : Ranitidin= untuk kram perut pasien a. Tindakan ini mencegah kontraktur sendi dan atrofi otot.

h. Kolaborasi pemberian obat sesuai advis dokter Raniditin 25mg/ml (iv)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak mengalami gangguan mobilitas fisik, dengan Kriteria Hasil : a. Pasien mempertahankan kekuatan otot dan ROM sendi b. Pasien tidak memperlihatkan adanya komplikasi, seperti kontraktur, statis vena dan pembentukan trombus c. Pasien mencapai tingkat mobilitas tertinggi (berpindah secara mandiri)

a. Lakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi, minimal 1 kali setiap hari b. Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien di tempat tidur c. Berikan mobilisasi progresif untuk keterbatasan kondisi pasien (mobilitas tempat tidur ke kursi roda misalnya) d. Anjurkan pada keluarga untuk meletakkan barangbarang pada tempat yang mudah dijangkau lengan yang tidak terkena bila satu sisi mengalami kelemahan e. Ajarkan pada anggota keluarga tentang latihan ROM, pemindahan dan inspeksi kulit

b. Tindakan ini mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi tekanan

c. Untuk mempertahankan tonus otot dan mencegah komplikasi imobilitas

d. Untuk meningkatkan kemandirian pasien

e. Untuk membantu mencegah terjadinya kontraktur otot dan atrofi otot, dan agar keluarga dapat

23

memberikan ROM pada pasien setiap saat f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi medis Injeksi citicholine 8 ml/24jam (IV) f. Terapi medis dapat mempercepat proses penyembuhan pasien : Citicholine : untuk saraf g. Pemberian terapi untuk mempercepat penyembuhan pada ekstremitas pasien yang mengalami paralisis a. Melalui observasi yang cermat, perawat dapat menentukan tindakan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien b. Terapi harus dilakukan secara konsisten untuk mendorong kemandirian pasien

Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien menunjukkan tidak ada gangguan perawatan seperti makan, mandi, berpakaian dan toileting, dengan kriteria hasil : a. Kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi b. Komplikasi dapat diminimalkan atau dihindari c. Pasien menyampaikan perasaan tentang keterbatasan d. Pasien mengungkapkan perasaan tentang keterbatasan makan e. Pasien melakukan program higiene dan mandi setiap hari f. Pasien dan keluarga mampu

g. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam pemberian terapi a. Observasi tingkat fungsional pasien, dokumentasikan dan laporkan semua perubahan

b. Lakukan program penanganan untuk kondisi penyebab gangguan muskuloskeletal c. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang defisit perawatan diri d. Pantau asupan dan keluaran serta kondisi kulit pasien

c. Untuk membantu pasien mencapai tingkat fungsional tertinggi sesuai kemampuannya d. Melalui pencatatan yang akurat mengenai asupan dan keluaran dapat diidentifikasi kemungkinan ketidakseimbangan e. Pemberian bantuan pada pasien secara tepat dapat membantu mempertahankan harga diri pasien

e. Gunakan alat bantu sesuai keperluan seperti penggunaan pispot, ajarkan pada keluarga cara penggunaannya

24

mendemonstrasika n penggunaan alat bantu dengan benar

f. Anjurkan pada keluarga untuk membantu eliminasi pada pasien, tetapi membiarkan pasien melakukannya secara maksimal sesuai kemampuan g. Berikan alat bantu setiap kali makan bila perlu

f. Untuk menumbuhkan rasa percaya diri pada pasien.

g. Memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas makan sendiri semaksimal mungkin sesuai kemampuannya h. Penguatan dan penghargaan akan mendorong pasien untuk terus berusaha i. Untuk meningkatkan perasaan mandiri

h. Pantau pencapaian mandi dan higiene setiap hari

i. Bantu sebagian atau sepenuhnya saat mandi atau higiene setiap hari j. Ajarkan pada keluarga teknik mandi, oral higiene yang benar

j. Agar keluarga mampu merawat dan memenuhi kebutuhan mandi pasien dengan benar k. Melalui tindakan ini, area masalah dapat diidentifikasi sebelum menjadi sumber frustasi l. Tindakan ini meningkatkan kemandirian m. Untuk meningkatkan kemandirian pasien

k. Pantau kemampuan pasien dalam berpakaian

l. Bantu sebagian atau sepenuhnya saat berpakaian atau berhias m. Berikan alat bantu berpakaian sesuai keperluan

25

IMPLEMENTASI Hari/tgl Jumat 20/9/2013 Jam 09.00 No dx 1 Implementasi a. Mengkaji keadaan umum dan tandatanda vital pasien Respon Hasil S: pasien mengatakan mau dilakukan pemeriksaan pasien mengatan masih lemas. O: KU= lemah TD:120/90mmHg, N:80x/menit, RR=20x/menit,S=36,3C Hb = 10,2 g/dl (Interpretasi : Tidak Normal). Terlihat pasien hanya tidur di tempat tidur S : pasien mengtakan mau disuntik O: pasien kooperatif Ttd

09.10

b. Mengkolaborasi pemberian obat Ranitidin 25 mg/ml per 8 jam (iv) c. Memberi kesempatan pasien untuk mendiskusikan alasan untuk tidak makan d. Mengobservasi dan mencatat asupan pasien (cair dan padat)

09.30

S: Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan O: Pasien tampak makan hanya habis porsi

09.45

S: Pasien mengatakan perut terkadang terasa kram O: tampak mukosa bibir: kering, Turgor kulit : kering, Peristaltik usus : 18 x/menit. Pasien tampak makan disuapi oleh keluarga. Pasien tampak makan hanya habis porsi S: pasien mengatakaan makan ingin di meja makan seperti waktu tidak di RS O: pasien terlihat makan disuapin keluarga habis

10.00

e. Menciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan

26

 porsi makan RS 10.15 1 f. Menentukan makanan kesukaan pasien dan usahakan untuk mendapatkan makanan tersebut S: pasien mengatakan semua makanan suka, pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan O:Pasien kooperatif saat ditanya oleh perawat S: pasien mengtakan mau dilakukan latihan ROM. Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas sebelah kiri O: Ekstremitas atas sebelah kiri pasien tampak lemah S:Keluarga mengatakan 1 hari sebelum di bawa ke RS tangan kiri pasien tidak dapat digerakkan. Keluarga mengatakan tangan kiri tidak dapat digerakkan secara tiba-tiba (mendadak O: Kekuatan otot pada ekstremitas atas sebelah kiri = 1 (interpretasi : terdapat kontraksi tapi tidak bisa bergeser) S: Keluarga mengatakan akan mendekatkan semua barang yang di butuhkan pasien di tempat tidur O: Pasien tampak masih lemas di tempat tidur

11.30

g. Melakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi, minimal 1 kali setiap hari

11.50

h. Memiringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien di tempat tidur

12.30

i. Menganjurkan pada keluarga untuk meletakkan barangbarang pada tempat yang mudah dijangkau lengan yang tidak terkena bila satu sisi mengalami kelemahan j. Mengajarkan pada anggota keluarga tentang latihan

14.30

S: keluarga mengtakan mengerti dengan latihan ROM yang telah di

27

ROM, pemindahan dan inspeksi kulit

ajarkan perawat O: Keluarga tampak sedang mencoba latihan rom pada pasien. S: Pasien mengtakan mau disuntik O: pasien tampak kooperatif saat di suntik.

13.00

1,2

k. Mengkolaborasi dengan dokter Injeksi citicholine 8ml/24jam (iv) Ranitidin 50 mg/8jam (iv) l. Mengobservasi tingkat fungsional pasien, dokumentasikan dan laporkan semua perubahan

15.10

S : pasien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan aktivitas seperti mandi, berpakaian, makan dan toileting secara mandiri O : pasien tampak dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari karena tangan kiri terasa lemah O : pasien mengatakan tidak mengetahui secara pasti penyebab kelemahan tubuhnya

16.00

m.Melakukan program penanganan untuk kondisi penyebab gangguan muskuloskeletal

16.50

n. Mendorong pasien S : pasien mengatakan tidak untuk dapat melakukan mengungkapkan aktivitas dengan mandiri perasaan dan keluhan O : pasien tampak dibantu tentang defisit melakukan aktivitas oleh perawatan diri keluarga o. Menggunakan alat bantu sesuai keperluan seperti penggunaan pispot, ajarkan pada keluarga cara penggunaannya S : pasien mengatakan ingin BAK di tempat tidur O : keluarga mengatakan paham tentang cara menggunakan pispot dengan benar

17.00

28

17.10

p. Mengkolaborasi pemberian obat ranitidin 50 mg/8 jam q. Menganjurkan pada keluarga untuk membantu eliminasi pada pasien, tetapi membiarkan pasien melakukannya secara maksimal a. Membantu sebagian kebutuhan mandi pasien

S : pasien mengatakan bersedia untuk disuntik O : pasien tamnpak kooperatif saat disuntik S : keluarga mengatakan selalu membantu eliminasi pasien di atas tempat tidur O : pasien tampak dibantu keluarga dalam proses eliminasi S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan mandi sendiri O : pasien tampak mandi dibantu oleh keluarga S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan higiene secara mandiri O : pasien tampak dibantu keluarga dalam mandi dan menggosok gigi di bantu keluarga S : keluarga mengatakan paham tentang teknik oral higiene yang benar O : keluarga tampak kooperatif dan mampu mengulangi teknik higiene dengan benar S : keluarga mengatakan dalam berpakaian harus dibantu keluarga O : pasien tampak berpakaian dibantu keluarga S : pasien mengatakan tidak dapat menggunakan pakaian sendirian

18.00

Sabtu, 21/9/2013

06.00

06.10

b. Memantau pencapaian higiene pasien

06.15

c. Mengajarkan pada keluarga teknik oral higiene yang benar

06.30

d. Memantau kemampuan pasien dalam berpakaian

06.40

e. Membantu sebagian kebutuhan pasien dalam berpakaian

29

O : pasien tampak kooperatif dalam tindakan 07.10 3 f. Memantau asupan dan keluaran serta kondisi kulit pasien S : pasien mengatakan nafsu makan menurun karena rasanya sudah kenyang O : pasien tampak makan porsi diet dari RS, pada kulit pasien tidak ada luka akibat bedrest terlalu lama S : pasien mengatakan makan harus dibantu oleh keluarga O : pasien tampak makan dengan disuapin oleh keluarga S : pasien mengatakan badan masih terasa lemas dan masih pusing O : TD : 120/90 mmHg N : 80x/menit RR : 18x/menit S : 36,3C S : keluarga mengatakan pasien makan habis porsi menu RS O : pasien tampak lemas di atas tempat tidur S : pasien mengatakan tidak nafsu makan karena sudah kebiasaan makan sedikit O : pasien tampak mengungkapkan alasan pasien tidak nafsu makan S: Pasien mengatakan mau di suntik O: pasien mengtakan tidak sakit saat di suntik.

07.20

g. Memberikan alat bantu makan pada pasien sesuai kemampuan

07.30

h. Mengkaji keadaan umum dan TTV pasien

08.00

i. Mengobservasi dan mencatat asupan makan pasien

08.40

j. Memberikan kesempatan pada pasien alasan pasien tidak makan

09.00

k. Mengkolaborasika pemberian obat sesuai advis dokter ranitidin 50mg/8 jam dengan iv)

30

10.00

l. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat pasien akan makan

S : pasien mengatakan makan tidak banyak bukan karena lingkungan tetapi karena keadaan tubuh yang terasa lemas O : pasien tampak masih lemas di atas tempat tidur S : pasien mengatakan selama di RS belum bisa BAB, BAK pasien normal O : pasien tampak BAK di atas tempat tidur dibantu keluarga S : pasien mengatakan bersedia diberikan terapi O : pasien tampak kooperatif selama diberikan terapi S: pasien mengatakan mau di suntik O: pasien tampak kooperatif saat disuntik

13.00

1,2

m. Memantau pola eliminasi pada pasien

11.30

n. Berkolaborasi dengan fisioterapi dalam pemberian terapi o. Memberikan terapi medis pada pasien sesuai program: Injeksi ranitidin 50mg/8 jam (iv) Injeksi citicholine 8 ml/24jam (iv) p. Menganjurkan pada keluarga untuk meletakkan barangbarang pada tempat yang mudah dijangkau lengan yang tidak terkena bila satu sisi mengalami kelemahan q. Memberikan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi

12.30

1,2

14.00

S : keluarga mengatakan paham terhadap anjuran yang diberikan oleh petugas kesehatan O : keluarga tampak mengungkapakan apa yang ditanyakan oleh petugas kesehatan

16.30

S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan tindakan ROM O : Pasien tampak kooperatif selama diberikan tindakan ROM

31

16.40

r. Memberikan terapi medis pada pasien sesuai program: Injeksi ranitidin 50mg/8 jam (iv)

S : pasien mengatakan bersedia untuk diberikan tindakan O : pasien tampak kooperatif selama diberikan tindakan medis S : pasien mengatakan nyamaan dengan posisi supinasi O : pasien tampak tidur telentang di atas tempat tidur S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan mandi sendiri O : pasien tampak mandi dibantu oleh keluarga S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan higiene secara mandiri O : pasien tampak dibantu keluarga dalam mandi S : keluarga mengatakan paham tentang teknik higiene yang benar O : keluarga tampak kooperatif dan mampu mengulangi teknik higiene dengan benar S : keluarga mengatakan dalam berpakaian harus dibantu keluarga O : pasien tampak berpakaian dibantu keluarga S : pasien mengatakan tidak dapat menggunakan pakaian sendirian O : pasien tampak kooperatif

16.50

s. Memiringkan dan mengatur posisi pasien sesuai kemampuan pasien

17.00

t. Membantu sebagian kebutuhan mandi pasien

17.40

u. Memantau pencapaian higiene pasien

Minggu 22/9/2013

06.00

a. Mengajarkan pada keluarga teknik higiene yang benar

06.10

b. Memantau kemampuan pasien dalam berpakaian

06.15

c. Membantu sebagian kebutuhan pasien dalam berpakaian

32

dalam tindakan 06.30 3 d. Memantau asupan dan keluaran serta kondisi kulit pasien S : pasien mengatakan nafsu makan menurun karena rasanya sudah kenyang O : pasien tampak makan porsi diet dari RS, pada kulit pasien tidak ada luka akibat bedrest terlalu lama S : pasien mengatakan makan harus dibantu oleh keluarga O : pasien tampak makan dengan disuapin oleh keluarga S : pasien mengatakan badan masih terasa lemas dan masih pusing O : TD : 120/90 mmHg N : 80x/menit RR : 18x/menit S : 36,3C S : keluarga mengatakan pasien makan habis porsi menu RS O : pasien tampak lemas di atas tempat tidur S : pasien mengatakan tidak nafsu makan karena sudah kebiasaan makan sedikit O : pasien tampak mengungkapkan alasan pasien tidak nafsu makan S : pasien mengatakan bersedia untuk diberikan terapi medis O : pasien tampak kooperatif selama diberikan tindakan medis

06.40

e. Memberikan alat bantu makan pada pasien sesuai kemampuan

07.10

f. Mengkaji keadaan umum dan TTV pasien

07.20

g. Mengobservasi dan mencatat asupan makan pasien

07.30

h. Memberikan kesempatan pada pasien alasan pasien tidak makan

09.00

1,2

i. Memberikan terapi medis pada pasien sesuai program: Injeksi ranitidin 50mg/8 jam (iv)

33

10.30

j. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat pasien akan makan

S : pasien mengatakan makan tidak banyak bukan karena lingkungan tetapi karena keadaan tubuh yang terasa lemas O : pasien tampak masih lemas di atas tempat tidur S : pasien mengatakan selama 2 hari di RS pasien belum BAB O : perisrtaltik usus : 18x/menit S : pasien mengatakan bersedia diberikan terapi O : pasien tampak kooperatif selama diberikan terapi S : keluarga mengatakan paham terhadap anjuran yang diberikan oleh petugas kesehatan O : keluarga tampak mengungkapakan apa yang ditanyakan oleh petugas kesehatan

11.30

k. Memantau pola eliminasi pada pasien

11.40

l. Mengkolaborasi dengan fisioterapi dalam pemberian terapi m. Menganjurkan pada keluarga untuk meletakkan barangbarang pada tempat yang mudah dijangkau lengan yang tidak terkena bila satu sisi mengalami kelemahan n. Memberikan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi

11.50

12.10

S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan tindakan ROM O : Pasien tampak kooperatif selama diberikan tindakan ROM S : pasien mengatakan bersedia untuk diberikan tindakan O : pasien tampak kooperatif selama diberikan tindakan medis

12.40

1,2

o. Memberikan terapi medis pada pasien sesuai program: Injeksi ranitidin 50mg/8 jam(iv) Injeksi citicholine 8 ml/24jam

34

16.50

p. Memiringkan dan mengatur posisi pasien sesuai kemampuan pasien

S : pasien mengatakan nyamaan dengan posisi supinasi O : pasien tampak tidur telentang di atas tempat tidur

EVALUASI Hari/tgl Jumat 20/9/2013 No dx 14.00 1 Jam Evaluasi S : pasien mengatakan nafsu makan menurun sejak 1 hari sebelum dibawa ke RS Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena badan lemas dan terasa sudah kenyang O : pasien tampak lemas, Pasien tampak makan menu dari RS habis porsi TTV : TD:120/90mmHg, N: 80x/menit, RR=20x/menit, S=36,3C A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Beri kesempatan pasien untuk mendiskusikan alasan untuk tidak makan Observasi dan catat asupan pasien (cair dan padat) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan Tentukan makanan kesukaan pasien dan usahakan untuk mendapatkan makanan tersebut S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti mandi, berpakaian, makan, toileting secara mandiri. O : pasien tampak melakukan aktivitas seperti mandi, berpakaian, makan dan toileting dibantu oleh keluarga Kekuatan otot pasien 1 (interpretasi : terdapat kontraksi tapi tidak bisa bergeser) A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Lakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontraindikasi, minimal 1 kali setiap hari Paraf

20.00 2

35

06.00 3

Sabtu 21/9/2013

14.00 1

20.00 2

Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien di tempat tidur S : pasien mengatakan tidak dapat melakukan perawatan diri seperti mandi, ber pakaian, makan, dan toileting secara mandiri O : pasien tampak dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas sehari-hari A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan tentang defisit perawatan diri Pantau asupan dan keluaran serta kondisi kulit pasien Gunakan alat bantu sesuai keperluan seperti penggunaan pispot, ajarkan pada keluarga cara penggunaannya S: pasien mengatakan tidak nafsu makan karena sudah kebiasaan makan sedikit dan perut terasa kenyang. Pasien mengatakan makan habis porsi makan di RS, mengatakan tidak mau makan karena terasa lemas. Pasien mengatakan selama 2 hari belum bisa BAB. O: pasien tampak makan porsi diet dari RS, pada kulit pasien tidak ada luka akibat bedrest terlalu lama, pasien tampak makan dengan disuapin oleh keluarga, pasien tampak lemas di atas tempat tidur. Pasien di berikan injeksi Ranitidin 25mg/ml (per 8 jam dengan iv) TTV: TD : 120/90 mmHg N : 80x/menit RR : 18x/menit S : 36,3C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi Lanjutkan Kaji tingkat ttv dan KU pasien Observasi dan mencatat asupan makan pasien Berikan kesempatan pada pasien alasan pasien tidak makan S: pasien mengatakan mau di beri terapi ROM dan terapi medis yang sudah direncakan. O: pasien tampak koopertif saat diberikan tindakan ROM, diberikan suntikan. Pasien tampak tidur terlentang di tempat tidur.

36

06.00 3

Minggu 22/9/2013

14.00 1

A: Masalah belum teratasi P: intervensi di lanjutkan kolaborasi pemberian obat sesuai advis dokter, diberikan obat citicholine 8ml/24 jam (iv). Kolaborasi dengan fisioterapi tentang pemberian terapi S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan mandi sndiri, pasien mengatakan tidak dapat melakukan higiene secara mandiri, keluarga mengatakan paham tentang teknik oral higiene yang benar, keluarga mengatakan dalam berpakaian, makan harus dibantu keluarga, pasien mengatakan tidak dapat menggunakan pakaian sendirian, pasien mengatakan nafsu makan menurun karena terasa cepat kenyang. O : pasien tampak mandi dibantu oleh keluarga pasien tampak dibantu keluarga dalam mandi dan menggosok gigi di bantu keluarga. keluarga tampak kooperatif dan mampu mengulangi teknik higiene dengan benar, pasien tampak berpakaian dibantu keluarga, pasien tampak kooperatif dalam tindakan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : Ajarkan pada keluarga teknik higiene yang benar Pantau kemampuan pasien dalam berpakaian Bantu sebagian kebutuhan pasien dalam berpakaian Pantau asupan dan keluaran serta kondisi kulit pasien Berikan alat bantu makan pada pasien sesuai kemampuan S : pasien mengatakan badan masih terasa lemas, pasien mengatakan tidak nafsu makan karena kebiasaannya makan tiap hari hanya sedikit dan penyebab pasien tidak makan banyak bukan karena kondisi lingkungan O : pasien tampak makan habis porsi menu dari RS, pasien tampak lemah di atas bed TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 80x/menit RR : 18x/menit , S : 36,3C

37

20.00 2

06.00 3

A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi : Beri kesempatan pasien untuk mendiskusikan alasan untuk tidak makan Observasi dan catat asupan pasien (cair dan padat) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada waktu makan Tentukan makanan kesukaan pasien dan usahakan untuk mendapatkan makanan tersebut S : pasien mengatakan mau di beri terapi ROM dan terapi medis yang sudah direncakan. O: pasien tampak koopertif saat diberikan tindakan ROM, diberikan suntikan. Pasien tampak tidur terlentang di tempat tidur. A: Masalah belum teratasi P: intervensi di lanjutkan kolaborasi pemberian obat sesuai advis dokter, diberikan obat citicholine 8ml/24 jam (iv). Kolaborasi dengan fisioterapi tentang pemberian terapi S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan mandi, pasien mengatakan tidak dapat melakukan higiene secara mandiri, keluarga mengatakan paham tentang teknik oral higiene yang benar, keluarga mengatakan dalam berpakaian, makan harus dibantu keluarga O : pasien tampak mandi dibantu oleh keluarga pasien tampak dibantu keluarga dalam mandi dan menggosok gigi di bantu keluarga. keluarga tampak kooperatif dan mampu mengulangi teknik higiene dengan benar, pasien tampak berpakaian dibantu keluarga, pasien tampak kooperatif dalam tindakan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : Observasi tingkat fungsional pasien, dokumentasikan dan laporkan semua perubahan

38