PRESENTASI KASUS 1

OLEH : MUTIARA IRIANDA PUTRI

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir : Nn. I : Perempuan : Cirebon, 5 April 1995

Agama
Bangsa / Suku Status Menikah Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS

: Islam
: Jawa : Belum menikah : SMP : Pelajar : Bojong Lor : 1 Oktober 2013

KELUHAN UTAMA
Menarik diri dari lingkungan sekitarnya

KELUHAN TAMBAHAN
Tidak ada keluhan tambahan

WAWANCARA PSKIATRIK
HETEROANAMNESIS Sumber : Keluarga Hubungan dengan pasien : Ibu kandung Kualitas informasi : Dapat dipercaya Apa kabar ibu, kenapa ibu membawa anak ibu kesini? Anak saya suka mengurung diri di kamar nok, disuruh buat ke sekolah aja sesuka hati dia, kalau lagi mau ya sekolah ya kalo lagi engga mau ya engga sekolah Bagaiman dengan komunikasi dengan lingkungan rumah? Ya emang dia kalau sama lingkungan rumah sih masih mau buat diajak ngobrol, tapi keliatannya kaya sedih terus nok Sudah sejak kapan terjadinya bu? Kurang lebih sih sejak dia masuk kelas 3 SMA ini ya 3 bulan deh, tapi waktu kelas 1 SMA juga pernah seperti ini nok Sebelumnya sudah pernah ada kejadian seperti ini juga? Sudah pernah ya waktu kelas 1 SMA itu nok, ngurung diri juga kaya sekarang ini, lama lagi nok ada kali tuh 6 bulan mah, terus suka nyalahin dirinya sendiri Apa dia sering cerita kalau ada masalah bu? Wah saya sama dia ya dibilang dekat ya dekat nok namanya juga ibu sama anak, ya suka cerita-cerita Apa dia cerita apa yang terjadi sekarang ini? Sekarang ini sih nok setiap saya nanya dianya selalu bilang kalau dia itu ada yang ngomongin di sekolahnya, saya tanya ngomonginnya gimana, dia malah diam dan langsung nangis

Apa ibu pernah menanyakan hal ini ke pihak sekolah atau teman-temannya? Pernah saya tanya ke gurunya, katanya kalau di sekolah juga dia tuh diem aja, ke temantemannya juga kaya engga mau bergaul gitu Bagaimana dengan kegiatan sehari-harinya? Ya sekarang mah kerjaannya kalau di rumah ya di kamar, kadang diem aja di ruang tv sambil nonton tv, tapi dia sih emang suka buat baca buku, bukunya juga kaya buku kaya Pak Mario Teguh tuh nok Bagaimana dengan makan dan tidurnya bu? Makan jadi susah dong, diajak makan ogah-ogahan, kalau makan juga cuma sedikit sekali, ya tidur bisa tidur nok Bagaimana dengan kegiatan ibadahnya? Alhamdulillah kalau solat ya solat, suka ngaji juga dia Bagaimana dengan keadaan hidupnya sewaktu kecil bu? Ya waktu kecil itu dia suka sakit-sakitan nok, ya demam, batuk, pernah demamnya tinggi sekali sampai saya tuh khawatir sekali, sampe waktu umur 6 atau 7 tahun namanya ditambahin belakangnya Terus apa yang terjadi bu sejak namanya diganti, kenapa diganti? Sejak namanya ditambahin belakangnya itu dia berubah sekali jadi anak yang lincah, suka main-main, beda deh nok engga sakit-sakitan lagi, ya saya percaya nama itu doa makanya saya tambahin aja namanya Waktu persalinan dan tumbuh kembangnya bagaimana bu? Persalinannya normal dan dia minum ASI sampai 2 tahun abis itu minum susu biasa Bagaimana dengan prestasinya di sekolah? Dia waktu kelas 2 SMA anaknya suka ikut kegiatan nok, ya pinterlah, rangking di kelasnya, rajin juga masuk sekolahnya Apa sebelumnya ibu sudah pernah mencoba mengobatinya? Belum pernah, ini baru pertama kali, dianya suka engga mau kalau saya ajak ke dokter tuh

AUTOANAMNESIS (Sewaktu datang ke Poli pasien tampak murung dan terkadang menundukan kepalanya) Halo Isti, apa kabarnya?( Pasien hanya diam, kadang menatap ke arah saya lalu menunduknya kepalanya dengan muka yang murung) Isti kenapa? Pasien menatap saya, lama, sampai akhirnya dia menjawab, saya mau cerita tapi boleh berdua aja dok. Saya : Boleh isti (dan saya ajak Isti ke tempat yang dia lebih nyaman untuk ngobrol berdua) Isti disini cuma ada kamu sama aku, mungkin lebih enak ya buat kamu cerita kamu kenapa? (Pasien diam dan akhirnya menangis) Loh Isti kenapa menangis? Saya diomongin sama teman-teman saya Isti kenapa bisa bilang seperti itu? Iya saya diomongin, saya engga betah di sekolah, saya mau bunuh diri aja, tidak berguna saya hidup Isti kenapa punya pikiran seperti itu? Takut dok saya takut, saya diomongin dok, mereka engga suka sama saya Sejak kapan kamu merasakan hal ini? 2 tahun yang lalu, saya engga kuat Tiba-tiba dia bertanya, Dok ada tes keperawanan engga Buat apa tes keperawanan Isti? (Awalnya dia diam, menundukkan kepalanya lagi, lalu menjawab dengan suara seperti berbisik) Saya waktu kecil pernah dipegang-pegang sama cowo dok, sampai kemaluan saya pun dipegang dok, saya kotor dok Sewaktu kecil ketika umur berapa? Waktu saya SD dok Kalau boleh saya tau, dengan siapa kamu disentuhnya? (Pasien langsung terdiam) Tapi kamu baru merasakan hal ini sejak SMA? Dulunya saya engga tau apa apa dok, mungkin karena masih kecil saya cuma bisa nangis, sekarang saya ingat kembali dan saya tau itu perbuatan tidak senonoh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : Sejak 2 tahun yang lalu hilang timbul dan memberat 3 bulan SMRS
: Pelecehan seksual sewaktu pasien SD Faktor Presipitasi

RIWAYAT PRIBADI
Prenatal dan Perinatal Masa Kanak 0-3 Tahun : Pasien lahir secara normal, cukup bulan dan mendapat ASI sampai umur 2 tahun lalu dilanjutksn dengan susu formula : Pasien mendapatkan pengajaran membaca, menulis dari Kedua orangtua. Pasien tumbuh seperti anak pada Umumnya, bermain bersama teman-teman dan Lingkungan sekitar : Pasien mendapatkan pendidikan di sekolah dan memiliki Prestasi baik di sekolah : Pasien dekat dengan keluarga dan lingkungannya, dan Mudah bergaul dengan siapa saja : Tidak ada : Belum menikah : Tidak pernah : Pendidikan terakhir SMP, dan sekarang sedang menjalani pendidikan di bangku SMA : Pasien rajin melakukan ibadah, baik solat dan mengaji : Pasien mempunyai sosialisasi yang baik : Pasien seorang pelajar SMA dan tinggal bersama kedua kedua orangtua dan kakak dan adiknya. Pasien merasa sedih dan beranggap banyak yang membicarakan dia di lingkungan sekolahnya

Masa Kanak 3-11 Tahun Masa Pubertas-Remaja Dewasa Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

Pekerjaan Pernikahan Militer Pendidikan

Aktivitas Religius Aktivitas Sosial Situasi kehidupan saat ini

Riwayat Seksual

Fantasi dan Impian Filosofi / Prinsip / Norma-norma

: Pasien pernah mengalami pelecehan seksual Saat SD oleh seorang lelaki yang tidak Diberitahukan identitasnya oleh pasien : Tidak ada : Selalu mematuhi norma-norma hidup yang berlaku

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Psikiatri dan Terapi
Medik dan Terapi

: Pasien belum pernah berobat

: Sejak kecil pasien tidak pernah mengalami Penyakit yang serius selain demam dan batuk

Penyalahgunaan Zat

: Tidak pernah menggunakan zat psikoaktif

RIWAYAT KELUARGA
Psikiatri : Tidak ada keluarga pasien mengalami hal yang Sama dengan dirinya
: Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit kongenital Dan serius lainnya : Medik

Genogram

PSIKODINAMIKA
Faktor psikososial pada pasien ini meliputi peristiwa kehidupan yang mempengaruhi perilaku kejiwaan seseorang misalnya akibat pelecehan seksual di masa kecil sehingga mempengaruhi perilaku kehidupannya dan hubungannya terhadap masyarakat (sosial) dan lingkungan.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

KESAN UMUM KESAN SAKIT PENAMPILAN
: Sedang : Pasien memakai rok panjang, kaos berwarna ungu, memakai jilbab, wajah terlihat sedih, tampak merawat Diri : Eye contact baik, posisi badan membungkuk, gerak gerak aktivitas lambat

PERILAKU

KESADARAN : Composmentis KONTAK dan RAPPORT : Adekuat dan cukup baik SENSORIUM PERHATIAN : Cukup baik ORIENTASI - ORANG : Baik, Penderita dapat mengenali orang-orang sekitarnya dengan baik - TEMPAT : Baik, penderita mengetahui bahwa dirinya berada di RS - WAKTU : Baik, penderita bisa membedakan siang dan malam

KONSENTRASI

: Baik, penderita dapat fokus dengan apa yang dibicarakan

 MEMORI - JANGKA PENDEK - JANGKA MENENGAH - JANGKA PANJANG PENGETAHUAN BERPIKIR ABSTRAK PERSEPSI

: Baik : Baik, masih mengetahui kesini diantar dengan siapa : Baik, masih mengetahui kapan terakhir sekolah : Sesuai taraf pendidikan (Average) : Masih diobservasi

: Halusinasi auditorik (-), Halusinasi visual (-), Ilusion (-), Deperssonalizatuon (-), Derealization (-)

PIKIRAN PROSES / BENTUK : Asosiasi longgar (-), Flight of idea (-), Tangentiality (-) Circumstantiality (-) ISI EMOSI MOOD AFEK INSIGHT / WAWASAN DIRI : Suicidal ideation (+) : Euthymic, Grief or mourning, Depression : Depresi : Pasien tidak mengetahui penyakit apa yang dideritanya Namun ada rasa ingin tahu tentang penyakitnya

PERTIMBANGAN

: Pasien dapat mengambil keputusan yang tepat

PEMERIKSAAN FISIK
TINGGI BADAN BERAT BADAN TANDA-TANDA VITAL - TEKANAN DARAH - NADI - SUHU - PERNAFASAN KEPALA - MATA - HIDUNG - TELINGA - MULUT LEHER DADA - JANTUNG - PARU ABDOMEN GENITALIA : 148 cm : 45 kg : 120/80 mmHg : 80x/menit : 36,5C : 20x/menit : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: Tidak hiperemis, deviasi septum (-) : Tidak hiperemis, serumen (-) : Tidak hiperemis, hygiene baik : Tidak terdapat pembesaran KGB : Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-) Gallop (-) : Vesiculer brochial sound normal, rhonki -/Wheezing -/: Cembung, lembut, Bising usus (+) normal : Tidak diperiksa

KULIT EKSTREMITAS - ATAS - BAWAH DEFISIT NEUROLOGIS - Gangguan fungsi luhur - Gangguan sensorik

: Berwarna sawo matang : Akral hangat, CTR <2, edema (-) : Akral hangat, CTR <2, edema (-)

: Afasia (-), Akalkulia (-), Alexia (-), Amnesia (-) : Hemihipestesia (-), Hemiparestesia (-), Kesemutan Sekitar mulut (-), Nyeri pada satu sisi tubuh (-) - Kejang : Fokal (-), Umum (-) - Gangguan lapang pandang penglihatan : Buta mendadak (-) - Gangguan motorik : Hemiparesis (-), Paraparesis (-), ofthalmoplegia (-)

KESIMPULAN
Pasien perempuan datang ke Poliklinik Psikiatri Arjawinangun dengan dibawa keluarga karena pasien menarik diri dari lingkungannya. Keluhan ini mulai dirasakan oleh kelurga kurang lebih 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini timbul diakibatkan masalah pada masa lalu pasien yaitu pelecehan seksual pada semasa SD. Pada pemeriksaan status mental didapatkan isi pikir dengan ide mencoba bunuh diri. Mood yang

DIAGNOSIS MULTI AKSIS

AXIS I
F92.0 Gangguan tingkah laku depresif Tidak ada Tidak ada
- Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial - Masalah psikososial dan lingkungan lain Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

AXIS II
AXIS III AXIS IV AXIS V

PROGNOSIS
- Qua ad Vitam - Qua ad Sanationam - Qua ad Fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

RENCANA TERAPI
Medikamentosa Amitriptilin Hidroklorida : 1 x 75mg (>16 tahun), diberikan pada malam hari

Non Medikamentosa - Terapi kognitif (Cognitive Behavioral Therapy) dengan mengembangkan berpikir Alternatid, fleksibel, dan positif serta melatih kembali respon kognitif dan pikiran baru - Psikoedukasi terhadap pasien jika sudah membaik : - Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek Samping pengpobatan - Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah Pulang dari perawatan - Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan