Anda di halaman 1dari 0

PEMANTAUAN EFEKTIVITAS GENTAMISIN DOSIS

BERGANDA INTRAVENUS TERHADAP PASIEN PNEUMONIA


KOMUNITI (COMMUNITY AQUIRED PNEUMONIA)
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN



TESIS



Oleh

AMINAH DALIMUNTHE
067014001/FM

















S
E
K
O
L
A
H
P
A
S
C
A
S
A R
J
A
N
A




SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2008
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

PEMANTAUAN EFEKTIVITAS GENTAMISIN DOSIS
BERGANDA INTRAVENUS TERHADAP PASIEN PNEUMONIA
KOMUNITI (COMMUNITY AQUIRED PNEUMONIA)
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.ADAM MALIK MEDAN



TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Sains dalam Program Studi Farmasi
pada Sekolah Pascasarjana Universitas Sumatera Utara



Oleh

AMINAH DALIMUNTHE
067014001/FM


















SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2008
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Judul Tesis : PEMANTAUAN EFEKTIVITAS GENTAMISIN DOSIS
BERGANDA INTRAVENUS TERHADAP PASIEN
PNEUMONIA KOMUNITI (COMMUNITY AQUIRED
PNEUMONIA) DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H.
ADAM MALIK MEDAN
Nama Mahasiswa : Aminah Dalimunthe
Nomor Pokok : 067014001
Program Studi : Ilmu Farmasi






Menyetujui,

Komisi Pembimbing :





(Prof. Dr. Urip Harahap, Apt.)
Ketua





(dr. Zainuddin Amir, Sp.P(K).) (Prof. Dr. Adi Koesoema Aman., SpPK-KH., FISH.)
Anggota Anggota


Ketua Program studi, Direktur,





(Prof. Dr. Sumadio Hadisahputra, Apt.) (Prof. Dr. Ir. T.Chairun Nisa B., M.Sc)


Tanggal lulus : 18 Desember 2008
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

ABSTRAK
Telah dilakukan studi pemantauan efektivitas gentamisin dosis berganda
intravenus terhadap 3 orang pasien pneumonia komuniti (community aquired
pneumonia) di rumah sakit H. Adam Malik Medan Departemen Pulmunologi dan
Saluran Pernafasan. Gentamisin diberikan secara intravenus bolus dosis 80 mg tiap
12 jam. Pengamatan kadar gentamisin dalam darah dilakukan dengan mengumpulkan
cuplikan serum sebanyak 3 kali, yaitu 30 menit setelah injeksi pertama saat steady
state untuk menentukan konsentrasi maksimum, 6 jam setelah injeksi untuk
menentukan manifestasi klinis dan 5 menit sebelum injeksi berikutnya untuk
menentukan konsentrasi minimum. Sebelum dan selama terapi gentamisin, penderita
menjalani pemeriksaan darah lengkap, faal ginjal (BUN dan serum kreatinin) dan uji
sensitivitas mikroba.
Berdasarkan hasil pengujian konsentrasi gentamisin dalam darah
menggunakan Chemistry Autoanalyzer COBAS INTEGRA 400 Roche diperoleh data
bahwa pasien DI mempunyai C
maks
= 8,41 mcg/ml, C
6jam
= 6,83 mcg/ml dan C
min
=
2,41 cmg/ml; pasien RS mempunyai C
maks
= 6,72 mcg/ml, C
6jam
= 2,0 mcg/ml dan
C
min
= 1,1 mcg/ml; pasien SS mempunyai C
maks
= 4,32 mcg/ml, C
6jam
= 1,35 mcg/ml
dan C
min
= 0,9 mcg/ml.
Dosis individu ditetapkan berdasarkan metode keadaan mantap dan diperoleh
dosis untuk pasien DI adalah 60 mg, RS sebesar 100 mg dan SS sebesar 150 mg
sehingga C
maks
berada dalam range terapi sehingga efektif melawan penyebab infeksi
dengan efek samping yang minimal.
Berdasarkan studi ini dapat disimpulkan bahwa pemberian gentamisin dosis
80 mg tiap 12 jam tanpa mempertimbangkan berat badan dan fungsi ginjal akan
menyebabkan variabilitas yang besar dalam pencapaian konsentrasi terapetik

Kata Kunci : gentamisin, monitoring terapi obat














Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

ABSTRACT
It has been carried out a monitoring study on the effect of gentamycin multi
dose of intravenous toward 3 patients of community aquired pneumonia disease at
Pulmonology and Respiratory Department RSUP H. Adam Malik Medan. The
Gentamycin is given bolus intravenously dose 80 mg every 12 hours. Concentration
in the patient blood by using aliquot serum is done as much as 3 times that is 30
minutes after the first dose in steady state, and called as maximum concentration
(C
max
). The second aliquot is taken on 6 hours after injection of the first dose to find
out clinical maniftation, and the third aliquot is taken 5 minutes before injection of
the second dose called as minimum concentration (C
min
). Before and during
gentamycin therapeutic, the patient undergo laboratory examination covering
complete blood, kidney faal (BUN and serum creatinin) and microba sensitivity
culture test.
Based on the examination of gentamycin concentration in blood by using
Chemistry Autoanalyzer COBAS INTEGRA 400 Roche, it is found the result that DI,
the first patient has C
max
= 8,41 mcg/ml, C
6hours
= 6,83 mcg/ml and C
min
= 2,41
cmg/ml; RS, the second patient hasC
max
= 6,72 mcg/ml, C
6hours
= 2,0 mcg/ml and C
min

= 1,1 mcg/ml; SS, the third patient has C
max
= 4,32 mcg/ml, C
6hours
= 1,35 mcg/ml and
C
min
= 0,9 mcg/ml.
Individual dose is determined based on steady state method and it is found
that the dose need by DI patient is 60 mg, RS patient is 100 mg and SS patient is 150
mg so that C
max
is in therapeutic range to be affect to face infection cause with
minimal side effect.
Based on this study, it can be conclude that the giving of gentamycin dose 80
mg every 12 hours without considering the body weight and kidney fuction cause big
variability toward the achievement of therapeutic concentration.

Key words : gentamycin, therapeutic drug monitoring













Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan ke hadirat Allah SWT, karena atas berkat,
rahmat dan karunianya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul
Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien
Pneumonia Komuniti (Community Aquired Pneumonia) di Rumah sakit Umum Pusat
H.Adam Malik Medan.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Bapak Rektor USU Prof. Chairuddin P.Lubis, DTM&h, Sp.A(K) yang telah
memberikan bantuan moril dan material.
2. Bapak Prof. Dr. Urip Harahap, Apt., Bapak dr. Zainuddin Amir, Sp.P(K). dan
Bapak Prof. Dr. Adi Koesoema Aman, SpPK-FISH. selaku ketua dan anggota
komisi pembimbing yang telah banyak membantu memberikan saran, koreksi dan
bimbingan kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
3. Ayahanda Alm.H. Abdul kadir Dalimunthe dan Ibunda Hj. Yusrah Daulay yang
telah membesarkan, merawat dan mendidik penulis sejak kecil hingga kini.
4. Kedua mertua, H. Thamrin Lubis dan Hj. Dumora harahap yang telah
memberikan semangat dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini.
5. Suami tercinta Muhammad Husni Lubis, S.Si. serta ananda tersayang Hanifah
Lubis dan Muhammad Arif Lubis yang telah dengan sabar mendorong,
membantu, memberikan semangat, kasih sayang dan doa untuk terus berkarya.
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

6. Abangda Abdul Rahman Dalimunthe, SE.Ak, M.Si beserta keluarga, Afifuddin
Dalimunthe, SP., MP.beserta keluarga, adinda Alfi Syahrin Dalimunthe, ST.,
Saibun Hamdi Dalimunthe, S.Psi., Masdalifah Dalimunthe, SE dan Muhammad
Nur Dalimunthe, Amd yang telah banyak memberi dorongan, semangat, doa dan
masukkan dalam segala hal.
7. Bapak Prof. Dr. Sumadio Hadisahputra, Apt selaku Ketua Program Studi Farmasi
dan Bapak Dr. Karsono, Apt yang telah memberikan banyak motivasi dan
bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.
8. Bapak dan Ibu staf pengajar Program Studi Farmasi atas bimbingannya selama
penulis menjalani pendidikan
9. Bapak Drs. Lian Dalimunthe, M.Ec dan keluarga yang telah memberikan
perhatian, semangat dan dorongan untuk terus berjuang mencapai yang terbaik.
10. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan seluruh staf yang telah membantu
dalam melaksanakan penelitian.
11. Poppy Anjelisa Z. Hasibuan, S.Si, Apt atas kesabaran, semangat dan dorongan
untuk menyelesaikan pendidikan bersama-sama
12. Rekan-rekan SPs Program Studi Farmasi, khususnya stambuk 06 atas kerjasama
dan kekompakannya selama pendidikan dan selamanya
13. Seluruh pegawai Pascasarjana yang telah banyak membantu selama menjalani
pendidikan.
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

14. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian tesis ini yang tidak dapat
disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa tesis ini masih banyak kekurangan dan perlu
mendapatkan masukkan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis berharap
adanya kritik dan saran membangun demi kesempurnaan tesis ini.

Medan, November 2008
Penulis,


Aminah Dalimunthe




















Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

DAFTAR ISI

Halaman
ABSTRAK... iv
ABSTRACT v
KATA PENGANTAR .............................................................................................. vi
RIWAYAT HIDUP
DAFTAR ISI .............................................................................................................
DAFTAR TABEL .....................................................................................................
ix
x
xii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................ xiii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................. xiv
BAB I. PENDAHULUAN .........................................................................................
1.1 Latar Belakang ...................................................................................
1.2 Kerangka Konseptual dan Operasional .............................................
1.3 Rumusan Masalah ..............................................................................
1.4 Hipotesis Penelitian ............................................................................
1.5 Tujuan Penelitian ................................................................................
1.6 Manfaat Penelitian...........

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................
2.1 Pneumonia..........................................................................................
2.2 Tinjauan Umum Antibiotik Golongan Aminoglikosida.....................
1
1
4
6
6
7
7

8
8
13
2.2.1 Aminoglikosida .........................................................................
2.2.2 Gentamisin.. ......................................................
13
15
2.3 Farmakokinetika Gentamisin Intravenus...........................................
2.3.1Farmakokinetika Gentamisin Intravenus Dosis
Tunggal......................................................................................
2.3.2Farmakokinetika Gentamisin Intravenus Dosis Ganda
(Multiple Dose)......................................................................
18

18

21
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN .........................................................
3.1 Waktu dan Tempat Penelitian.............................................................
3.2 Alat .....................................................................................................
3.3 Bahan .................................................................................................
3.4 Rancangan Penelitian.........................................................................
3.4.1 Subjek Penelitian....................................................................
3.4.2 Prosedur Penelitian..................................................................
3.5 Tehnik Analisa ..................................................................................
3.5.1 Persiapan Cuplikan............................................................
3.5.2 Prosedur Pemeriksaan............................................................
3.5.3 Penetapan Kadar Gentamisin dalam Serum dengan Metode
Fluorescence Polarization Immuno Assay.................................
3.5.4 Penetapan Kadar Kreatinin dalam Serum (Metode
Jaffe).........................................................................................
3.5.5 Penetapan Kadar Ureum dalam Serum (Metode
Barthelot)...................................................................................
3.6 Pengolahan Data...........................................................................
3.6.1 Data Fisik dan Pemeriksaan Laboratorium (Faal Ginjal)...........
3.6.2 Diagnosis dan Terapi Gentamisin..............................................
3.6.3 Pengamatan Kadar Gentamisin dalam Cuplikan Serum............
3.6.4 Usulan Rekomendasi Dosis Individual.......................................


23
23
23
24
24
24
25
27
27
27

27

29

29
29
29
29
30
30


BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.....................................
4.1 Data Karakteristik Fisik Pasien, Pemeriksaan Kreatinin dan Laju
Endap Darah.....................................................................................
4.2 Uji Kultur.........................................................................................
4.3 Diagnosis..........................................................................................
4.4 Pengamatan Efek Samping Obat......................................................
4.5 Analisis Dosis Injeksi Gentamisin Intravena Bolus dan Kadar
Gentamisin Dalam Darah.................................................................
4.6 Rekomendasi Dosis Individual........................................................

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN...............................................................
5.1 Kesimpulan........................................................................................
5.2 Saran..................................................................................................
31

31
36
38
38

40
42

45
45
45

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 46



Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman
2.1 Pedoman Terapi Empiris menurut PDPI................................................
2.2 Penggunaan Antibiotik berdasarkan Bakteri Penyebab
Pneumonia..............................................................................................

4.1 Data Karakteristik Fisik pasien..............................................................
4.2 Data Pemeriksaan Leukosit....................................................................
4.3 Data Pemeriksaan LED........................................................................
4.4 Data Pemeriksaan Kreatinin, Ureum, Kreatinin Llirens Dan Blood
Urea Nitrogen Dalam Darah Penderita Sebelum Dan Sesudah Injeksi
Gentamisin 80 mg/12 jam......................................................................

4.5 Hasil Uji Kultur Penderita....................................................................

4.6 Data Efek Samping Setelah Injeksi Gentamisin..................................

4.7 Data Pemeriksaan Kadar Gentamisin Dalam Darah Setelah Injeksi
Bolus Intravena Gentamisin 80mg/12 jam.............................................

4.8 Data Hasil Perhitungan Penentuan Dosis Regimen Individu
Gentamisin.............................................................................................
11

12
31
32
33

36
37
39


41


43











Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman
1.1 Kerangka Konsep Penelitian................................................................ 5
2.1 Model Kompartemen Satu Terbuka.....................................................
2.2 Model Kompartemen Dua Terbuka......................................................
2.3 Model Kompartemen Tiga Terbuka......................................................
2.4 Kurva Interval Dosis Ganda...................................................................
4.1 Grafik Kadar Gentamisin Dalam Darah Terhadap waktu, Dosis 80 mg
Dengan Interval Waktu 12 Jam..............................................................
18
19
20
22


42
























Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman
1. Penjelasan Kepada Subjek Penelitian ................................................ 50
2. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) ...................... 52
3. Lembar Pengumpul Data (1) ............................................................. 53
4. Uji Sensitivitas dan Resistensi Mikroba ............................................ 54
5. Lembar Pengumpul Data (2)............................................................... 58
6. Lembar Pengumpul Data (3) ..............................................................
7. Contoh Perhitungan Dosis Regimen Individual Metode Keadaan
mantap..................................................................................................

8. Daftar Obat yang Digunakan Pasien Pada Saat injeksi Gentamisin.....

9. Perhitungan Kreatinin Klirens Metode Cockraft Gault........................

10. Surat Persetujuan Komisi Etik Penelitian.............................................

11. Hasil Pemeriksaan Kadar Gentamisin Dalam Darah............................

12. Hasil Pemeriksaan Kadar Kreatinin Dalam Darah...............................
59


60

63

64

65

66

76












Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

BAB I

PENDAHULUAN


1.1 Latar Belakang

Sejalan dengan pembangunan kesehatan menuju Indonesia sehat 2010 serta
semakin kompleksnya upaya kesehatan terutama berkaitan dengan drug therapy dan
paradigma baru pelayanan kefarmasian yang berorientasi kepada pasien untuk
meningkatkan quality of life pasien maka sistem farmasi klinis dalam konteks
pemantauan terapi obat perlu dilakukan agar efek terapeutik optimal dengan resiko
dan biaya minimal serta menghormati pilihan pasien (Aslam, 2003).
Farmasi klinis menurut Clinical Resource and Audit Group (1996) merupakan
A discipline concerned with the application of pharmaceutical expertise to help
maximize drug efficacy and minimize drug toxicity in individual patien. Salah satu
aplikasi farmasi klinis adalah pemantauan kadar obat dalam darah dan monitoring
efek samping obat (Aslam, 2003).
Monitoring terapi obat (Therapeutic Drug Monitoring = TDM) merupakan
sistem pelayanan penting saat ini terutama bagi penyakit-penyakit akut dan kronis di
rumah sakit (Taylor,1995). Monitoring terapi obat dilakukan dengan cara
menentukan kadar obat dalam darah yang akan menentukan keberhasilan terapi.
Dengan pemantauan kadar obat dalam darah akan diketahui apakah dosis yang
diberikan mencapai kadar optimum yang diperlukan untuk berinteraksi pada site of
action, sebab kadar obat dalam darah adalah ekivalen dengan kadar obat pada site of
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

action (reseptor), sehingga dihasilkan respon terapeutik yang optimal dengan efek
merugikan yang minimal.
Monitoring terapi obat digunakan untuk memantau penggunaan obat yang
mempunyai range terapi sempit seperti digoksin, antibiotik aminoglikosida atau obat-
obat yang mempunyai parameter farmakokinetik yang bervariasi.
Infeksi saluran nafas bawah merupakan penyakit utama yang melanda
masyarakat negara berkembang dan maju. Data SEAMIC Health Statistic 2001
menunjukkan bahwa influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor
6 di Indonesia dan Thailand, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, serta nomor 3
di Singapore dan Vietnam. Laporan WHO 1999 menyatakan bahwa penyebab
kematian tertinggi di dunia akibat infeksi adalah influenza dan pneumonia (PDPI,
2005).
Hasil Survei Kesehatan Rumah tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi
saluran nafas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia.
Infeksi merupakan penyakit utama di SMF Paru RSUP Persahabatan, 58% penderita
rawat jalan adalah kasus infeksi dan 11,6% kasus nontuberkulosis sedangkan pada
penderita rawat inap 58,8% kasus infeksi dan 14,6% kasus nontuberkulosis. Di RSUP
H.Adam Malik 53,8% kasus infeksi dan 28,6% kasus nontuberkulosis. Di RSUD Dr.
Sutomo Surabaya terdapat 180 kasus pneumonia komuniti dengan angka kematian
20-35% (PDPI, 2005).
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Pneumonia merupakan penyakit infeksi saluran pernafasan yang disebabkan
oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur dan parasit). Dalam keadaan sehat , tidak
terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru disebakan adanya mekanisme
pertahanan paru. Jika terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh,
mikroorganisme dapat berkembang biak dan menyebabkan infeksi (PDPI, 2005).
Antibiotik merupakan kelompok obat yang digunakan untuk memerangi
infeksi. Penggunaan antibiotika secara luas tanpa dosis regimen yang benar akan
menimbulkan resistensi kuman terhadap antibiotika atau bahkan terjadi superinfeksi,
meningkatnya toksisitas dan efek samping obat, menurunnya efektivitas dan biaya
pelayanan kesehatan menjadi tinggi, hal ini tentu merugikan penderita khususnya dan
masyarakat pada umumnya (Katzung, 1998).
Gentamisin adalah antibiotika golongan aminoglikosida yang mempunyai
potensi tinggi dan berspektrum luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif
dengan sifat bakterisid .Gentamisin mempunyai rentang terapi sempit, bersifat
nefrotoksik dan ototoksik serta mempunyai variabilitas farmakokinetik interindividu
cukup lebar, maka pemantauan kadar obat dalam darah pada penderita dengan
gangguan fungsi ginjal adalah suatu kebutuhan agar keamanan dan efikasi terapi
tercapai. Hal ini juga penting karena profil dosis dan kadar gentamisin dalam darah
sukar diprediksi, terutama kadar puncak obat dan waktu paruh eliminasi (Peak
serum levels dan elimination half life (AHFS, 2005).
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Efektivitas optimal gentamisin diperoleh apabila kadar puncak dalam serum
(peak serum levels) berada dalam rentang 5 10 g/ml. Kadar puncak yang tinggi
secara terus menerus (lebih besar atau sama dengan 10 g/ml) menyebabkan
nefrotoksisitas dan ototoksisitas (AHFS, 2005).
Penelitian Pane (2007) menunjukkan bahwa terdapat variabilitas yang cukup
besar terhadap tercapainya kadar terapeutik gentamisin pada penggunaannya sebagai
terapeutik atau bakterisida pada infeksi pascabedah ortopedi yang mikrobanya telah
resisten terhadap antibiotika lainnya. Berdasarkan atas kepentingan pemantauan obat
seperti yang tertera pada Keputusan Menteri KesehatanRI tahun 2004 dan Global
Alliance For Patient Safety WHO tahun 2004, maka perlu dilakukan penelitian
dengan memantau kadar gentamisin terhadap infeksi pneumonia untuk mendapatkan
profil antibiotika sehingga dapat dijadikan pedoman untuk mengoptimalkan
penggunaannya di rumah sakit.

1.2 Kerangka Konseptual dan Operasional
Pemberian gentamisin dosis lazim 80 mg dalam bentuk dosis berganda
bolus intravenus akan menghasilkan kadar puncak dan kadar lembah. Efek terapi
dihasilkan jika kadar tersebut berada di antara kadar aman maksimum dan kadar
efektif minimum (Shargel, 1993). Dosis empirik 80 mg bagi setiap penderita dengan
berat badan bervariasi, akan menghasilkan dosis mg/kg BB/hari yang juga bervariasi.
Keadaan ginjal penderita (serum kreatinin sebagai indikator) merupakan faktor
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

individu yang paling menentukan dalam pencapaian kadar tersebut. Pemantauan
kadar gentamisin dalam darah dilakukan berdasarkan parameter farmakokinetik
dengan cara :
a. mengkumpulkan cuplikan pada kadar lembah dan kadar puncak.
b. mengkumpulkan cuplikan pada waktu pertengahan (6 jam setelah pemberian)
untuk mengetahui kecukupan kadar obat dalam darah
c. mengamati efek samping spesifik yang terjadi (gangguan pendengaran,
vertigo, nefrotoksisitas) pada penderita selama penelitian berlangsung.

Secara diagramatis, kerangka konsep penelitian ini ditunjukkan pada Gambar 1.1.
Variabel bebas Variabel terikat Parameter

Kadar gentamisin
dalam serum pada
interval yang aman
Gentamisin
sebagai terapi
Cmaks
Cmin
Kadar BUN, SCr
Efek samping
Kadar efektif
gentamisin sebagai
terapi infeksi paru
Vertigo
Telinga berdengung
Gentamisin bolus
intravenous dosis
berganda 80 mg
tiap 12 jam

Gambar 1.1 Kerangka konsep penelitian
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

1.3 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan permasalahan penelitian ini
adalah:
a. apakah pemberian gentamisin intravena bolus dosis 80 mg tanpa perhitungan
berat badan memberi kadar efektif sebagai pengobatan pada pasien pneumonia?
b. apakah penggunaan gentamisin dosis berganda 80 mg menghasilkan kadar serum
dalam rentang terapi yang aman?
c. apakah pada penggunaan gentamisin dalam terapi pneumonia menimbulkan efek
samping obat (ESO) yang dapat diamati?

1.4 Hipotesis Penelitian
Berdasarkan rumusan masalah di atas, maka hipotesis penelitian ini adalah:
a pemberian dosis lazim gentamisin tanpa mempertimbangkan faktor individu yang
berpengaruh yaitu berat badan dan fungsi ginjal akan menghasilkan variabilitas
yang besar terhadap pencapaian kadar terapetik obat.
b terdapat variabilitas individu dengan hubungan kadar gentamisin dalam serum
dan respon klinis yang ditimbulkan.
c terjadi efek samping obat pada pasien yang mendapat terapi gentamisin



Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

1.5 Tujuan Penelitian
Berdasarkan rumusan masalah dan hipotesis di atas, maka tujuan penelitian
ini adalah:
a menentukan besarnya kadar puncak (Cmax) dan lembah (Cmin) gentamisin dalam
serum pada pemberian dosis berganda
b mengetahui kecukupan kadar serum gentamisin dosis 80 mg pada pengobatan
pasien penderita pneumonia
c mengamati ESO pada penggunaan gentamisin dosis berganda pada pengobatan
pasien penderita pneumonia.

1.6 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan menjadi masukan untuk penentuan regimen
dosis serta pemantauan efek samping obat pada penderita yang mendapat pengobatan
gentamisin dan sekaligus membudayakan pemantauan terapetik obat dalam serum
dalam rangka pengobatan yang rasional bagi penderita.






Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pneumonia
Pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa.
Infeksi paru terjadi karena mikroorganisme sampai dan merusak permukaan
epitel saluran pernafasan. Mikroorganisme mencapai permukaan saluran pernafasan
dengan cara inokulasi langsung, penyebaran melalui pembuluh darah, inhalasi bahan
aerosol atau kolonisasi pada permukaan mukosa. Mikroorganisme yang masuk
bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi radang berupa edema
(PDPI, 2005).
Diagnosis pneumonia menurut American Thoracic Society (ATS) 1996 antara
lain batuk, nyeri dada, demam, sulit bernafas, peningkatan produksi sputum,
leukositosis, leukopeni dan nampak gambaran infiltrat pada foto dada (Hisyam,
2003).
Secara klinis pneumonia dibagi menjadi :
a. Community acquired pneumonia
Community acquired pneumonia adalah suatu penyakit yang dimulai di luar
rumah sakit atau didiagnosis dalam 48 jam setelah masuk rumah sakit pada pasien
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

yang tidak tinggal dalam fasilitas perawatan selama 14 hari atau lebih (Tierney,
2002).
Etiologi pneumonia komuniti adalah coccus gram positif seperti
Pneumococcus dan Staphylococcus, basil gram negative seperti Haemofilus
influenza, bakteri aneorob dan virus (Danusantoso, 2000).
Community acquired pneumonia terbagi 2 jenis, yaitu:
i. pneumonia atipik adalah pneumonia disebabkan oleh virus, mycoplasma dan
legionella.
ii. pneumonia bakterial disebabkan oleh Stapillococcus pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, dan Stapillococcus aureus.
Berdasarkan patologi anatomi ada 3 stadium pneumonia, yaitu :
i. stadium prodromal
Pada stadium prodromal alveolus mulai terisi sekrit akibat infeksi kuman patogen.
Setelah 1 minggu, alveolus akan penuh dan padat dengan sel-sel leukosit terutama
PNM. Keluhan yang terjadi berupa demam, nyeri otot, hilangnya nafsu makan serta
batuk. Berdasarkan pemeriksaan fisik, terdapat ronki basah halus pada paru yang
terserang.
ii. stadium hepatisasi
Stadium hepatisasi merupakan stadium lanjutan dari stadium prodromal,dimana
hati akan penuh dan padat dengan sel-sel leukosit terutama PNM. Pada stadium ini
keadaan penderita semakin parah ditandai demam tinggi, menggigil, sesak nafas,
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

nyeri dada, batuk semakin parah namun dahak sulit dikeluarkan. Kebanyakan
penderita meninggal dalam stadium ini jika tidak mendapatkan pengobatan
semestinya.
iii. stadium resolusi
Stadium revolusi terjadi pada minggu ketiga dimana isi alveolus melunak dan
berubah menjadi dahak. Pada stadium ini, kondisi penderita mulai membaik, demam
turun, sesak berkurang (Danusantoso, 2000).
b. Hospital acquired (nosocomial) pneumonia
Hospital acquired (nosocomial) pneumonia terjadi pada pasien yang berada
dalam perawatan rumah sakit lebih dari 48 jam atau 72 jam, yang tidak sedang
mengalami inkubasi suatu infeksi saat masuk rumah sakit. Organisme penyebab
Hospital acquired (nosocomial) pneumonia antara lain Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aeruginosa, enterobakter, Klebsiella pneumoniae dan Escherichia
coli (Tierney, 2002).
c. Pneumonia pada immunocompromised host
Pneumonia ini terjadi pada pasien immunocompromised, disebabkan oleh
bakteri, mikobakteria, jamur, protozoa, cacing atau virus. Ada dua tanda klinis untuk
diagnosis pneumonia ini, yaitu tingkat imunitas pasien dan penyebab pneumonia
(Tierney, 2002).
Prinsip pengobatan dilakukan secara empiris dengan antibiotik berspektrum
luas apabila belum ditemukan kuman penyebab, oleh karena itu harus dengan cepat
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

mencakup semua patogen yang sering terdapat pada sisi infeksi. Bila penyebab
patogen telah dipastikan maka terapi defenitif harus dilakukan dengan menggunakan
antibiotik yang lebih spesifik. Tujuan pemilihan antibiotik adalah untuk mendapatkan
antibiotik yang aktif sesuai dengan patogen, toksisitas kecil serta efek alergi minimal
(Hisyam,2003).
Berdasarkan pedoman terapi empiris menurut Persatuan Dokter Paru
Indonesia (PDPI) (Table 2.1), maka gentamisin merupakan salah satu antibiotik yang
digunakan untuk terapi pneumonia.
Tabel 2.1. Pedoman Terapi Empiris menurut PDPI
Rawat jalan Tanpa faktor modifikasi:
o Golongan -laktam, atau
o -laktam + anti -laktamase
Dengan faktor modifikasi:
o Golongan -laktam + anti -laktamase, atau
o Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin,
moksifloksasin, gatifloksasin)
Jika dicurigai pneumonia atipik:
o Makrolid baru (roksitromisin, klaritomisin,
azitromisin)

Rawat inap Tanpa faktor modifikasi:
o Golongan -laktam atau -laktam + anti -
laktamase intravena (iv), atau
o Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 iv, atau
o Fluorokuinolon respirasi iv
Dengan faktor modifikasi:
o Sefalosporin generasi ke-2, generasi ke-3 iv, atau
o Fluorokuinolon respirasi iv
Jika dicurigai disertai infeksi bakteri atipik ditambah
makrolid baru

Rawat intensif Tidak ada faktor resiko infeksi pseudomonas:
o Sefalosporin generasi ke-3 iv non Pseudomonas
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009




Lanjutan Tabel 2.1

ditambah makrolid baru atau fluorokuinolon
respirasi iv
Dengan faktor modifikasi:
o Sefalosporin anti Pseudomonas iv atau
karbapenem iv ditambah fluorokuinolon anti
pseudomonas (siprofloksasin) iv atau
o aminoglikosida iv
Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik:
o Sefalosporin anti Pseudomonas iv atau
karbapenem iv ditambah aminoglikosida iv,
ditambah lagi makrolid baru atau fluorokuinolon
respirasi iv
Berdasarkan mikroorganisme penyebab, PDPI mengklasifikasikan
penggunaan antibiotik sebagai berikut:
Tabel 2.2 Penggunaan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia
Mikroorganisme Antibiotik
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia Golongan Penisilin
TMP-SMZ
Makrolida
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae Betalaktam oral dosis tinggi (rawat jalan)
Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi
Makrolida baru dosis tinggi
Fluorokuinolon
Pseudomonas aeroginosa Aminoglikosida
Seftazidim, Sefepim
Tikarsilin, Piperasilin
Karbapenem, Meropenem, Imipenem
Siprofloksasin, Levofloksasin
Methicilin resistent Staphylococcus aureus Vankomisin
Teikoplanin
Linezolid
Hemophilus influenza TMP-SMZ
Azitromisin
Sefalosforin generasi 2 atau 3
Flourokuinolon
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Legionella Makrolida
Flourokuinolon
Rifampisin
Mycoplasma pneumoniae Doksisiklin
Makrolida
Flourokuinolon

Lanjutan Tabel 2.2
Chlamydia pneumoniae



Doksisiklin
Makrolida
Flourokuinolon

2.2 Tinjauan Umum Antibiotik Golongan Aminoglikosida
2.2. 1 Aminoglikosida
Aminoglikosida adalah golongan antibiotik bakterisid yang aktif
melawan bakteri aerobik, gram negatif seperti Pseudomonas, Acinetobacter ,
Enterobakter dan gram positif. Penggunaannya tidak efektif melawan bakteri
anaerobik, jamur dan virus. Antibiotik golongan ini antara lain amikasin, gentamisin,
kanamisin, neomisin, netilmisin, paromomisin, streptomisin tobramisin dan apramisin
(www.aminoglycoside-wikipedia.com, 2008)
Pada strukturnya, aminoglikosida mempunyai cincin heksosa, di mana
berbagai gula amino dihubungkan oleh ikatan glikosidik. Senyawa ini larut dalam air,
stabil dalam larutan, dan lebih aktif pada pH alkali dibandingkan pH asam (Katzung,
2004).
. Mekanisme kerja aminoglikosida adalah dengan cara mengikat protein
ribosom bakteri subunit 30 S. Penghambatan sintesis protein terjadi dengan 3 cara
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

yaitu (a) mengganggu kompleks awal pembentukan peptida, (b) menginduksi salah
baca mRNA yang mengakibatkan penggabungan asam amino yang salah ke dalam
peptida sehingga menyebabkan terbentuknya protein toksik, (c) menyebabkan
terjadinya pemecahan polisom menjadi monosom nonfungsional sehingga
mengakibatkan kematian sel (Katzung, 2004).
Aminoglikosida diabsorpsi sangat sedikit pada saluran pencernaan dan terikat
pada protein plasma sebesar 10%. Setelah suntikan intramuskular, aminoglikosida
diabsorpsi dengan baik dan mencapai konsentrasi puncak dalam darah 30-90 menit
(AHFS, 2005).
Aminoglikosida merupakan obat polar, umumnya terdistribusi secara merata
pada cairan ekstraseluler, cairan sinyovial, peritonial dan pleural. Konsentrasi tinggi
aminoglikosida ditemukan di ginjal terutama pada bagian corteks. Penetrasi golongan
ini jelak pada mata dan sistem saraf pusat. Konsentrasi aminoglikosida pada sekresi
air liur dan bronkial sangat bervariasi
Aminoglikosida diekskresi dalam keadaan utuh melalui filtrasi glomerular
ginjal. 80-90% dosis pemberian terdapat dalam urin dan sedikit diekskresikan melalui
saluran empedu. Waktu paruh pada pasien dengan fungsi ginjal normal adalah 2-3
jam (www. aminoglycoside-antibiotics.com, 2008)
Aktivitas aminoglikosida akan diinaktivasi bila diberikan bersama penisilin
antipseudomonas seperti karbenisilin, tikarsilin, mezlosislin, azlosilin, dan
piperazilin yang umum diberikan dalam dosis besar. Oleh karena itu, harus dihindari
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

mencampur aminoglikosida dan penisilin dalam larutan infus dan sebaiknya
diberikan melalui intravena kateter yang terpisah (AHFS, 2005; Stockley,1994).
Antibiotik aminoglikosida digunakan untuk pengobatan pneumonia, infeksi
saluran kemih, peritonel, skeletal, dan infeksi pada jaringan lunak (Robinson dkk.,
1986). Efek samping yang disebabkan oleh golongan aminoglikosida adalah berupa
ototoksisitas dan nefrotoksisitas (AHFS, 2005). Nefrotoksisitas aminoglikosida
meningkat jika diberikan bersama diuretik seperti furosemid, asam etakrinat atau
antimikroba nefrotoksik lain (vankomisin dan amfoterisin). Manifestasi ototoksisitas
berupa kerusakan pendengaran, tinitus dan kerusakan vestibuler seperti vertigo,
ataksia dan kehilangan keseimbangan. Nefrotoksisitas menyebabkan peningkatan
serum kreatinin dan kreatinin klirens. Blokade neuromuskuler terjadi pada
penggunaan aminoglikosida dosis tinggi (AHFS, 2005)
2.2.2 Gentamisin
Gentamisin adalah aminoglikosida yang diisolasi dari Micromonospora
purpurea, berbentuk serbuk putih kekuningan, mudah larut dalam air, praktis tidak
larut dalam etanol 95% (AHFS., 2005).
Penggunaannya terutama pada terapi empiris infeksi berat misalnya sepsis dan
pneumonia yang disebabkan oleh bakteri gram negative khususnya Pseudomonas
aeruginosae, Enterobacter,Sserratia, Proteus, Acinetobacter, dan Klebsiella (Neal,
2006). Gentamisin tidak boleh digunakan sebagai agen tunggal untuk terapi
pneumonia, sebab penetrasinya ke jaringan paru yang terinfeksi buruk dan kondisi
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

setempat dengan tekanan oksigen yang rendah turut andil memperburuk aktivitas
antibakteri ini (Katzung, 2004).
Gentamisin akan berdifusi secara bebas melalui kanal air membran luar
bakteri gram negatif, lalu masuk ke ruang periplasmik dan kemudian terikat dengan
reseptor pada subunit ribosom 30S dan menghambat sintesis protein (Golan dkk.,
2005). Gentamisin terdistribusi secara luas dalam tubuh, dapat memasuki cairan
serobrospinal bila selaput otak mengalami inflamasi, dapat menembus plasenta
namun tidak terdapat dalam air susu ibu dalam jumlah yang signifikan (AHFS.,
2005). Kadar serum tertinggi dicapai dalam 30 menit setelah pemberian intravenus,
dengan waktu paruh 2 jam (Katzung, 2004).
Konsentrasi serum gentamisin dan fungsi ginjal harus dipantau apabila
diberikan lebih dari beberapa hari. Untuk pasien yang menerima pemberian dosis tiap
8 jam, konsentrasi puncak yang diharapkan adalah 5-10 g/ml dan konsentrasi
lembah 1-2 g/ml. Konsentrasi lembah di atas 2 g/ml mengindikasikan akumulasi
obat dan dikaitkan dengan toksisitas. Dengan demikian, dosis harus dikurangi atau
interval diperpanjang (Niazi,1979)
Gentamisin menyebabkan efek samping berupa reaksi hipersensitivitas,
ototoksisitas, nefrotoksisitas dan blockade neuromukcular. Reaksi hipersensitivitas ,
alergi berupa rash dan demam dapat terjadi namun jarang pada penderita yang tidak
pernah menggunakan gentamisin sebelumnya. Resistensi silang dapat terjadi di antara
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

aminoglikosida. Syok anafilaksis pernah terjadi namun sangat jarang (AHFS, 2005:
Stockley, 1994).
Nefrotoksisitas menimbulkan kerusakkan pada ginjal biasanya ringan,
meskipun nekrosis tubular akut dan interstitial nefritis pernah terjadi. Penurunan laju
filtrasi glomerulus (GFR = glomerular filtration rate) terjadi setelah beberapa hari
dan terus berlangsung meskipun penggunaanya telah dihentikan. Gangguan elektrolit
seperti hipomagnesia, hipokalsemia, dan hipokalemia pernah terjadi. Nefrotoksisitas
dapat dilihat dari hasil peningkatan serum kreatinin yang lebih besar atau sama
dengan 0,5 mg/ml (jika nilai serum kreatinin awal adalah normal). Faktor-faktor yang
mempengaruhi nefrotoksisitas adalah umur, renal insufficiency, kadar lembah yang
tinggi, kadar puncak yang tinggi, total dosis perhari, dosis kumulatif adanya obat-obat
nefrotoksik yang diberikan secara bersamaan, jenis kelamin, ama pengobatan dan
sepsis (AHFS, 2005: Hermsen, 2007).
Ototoksisitas terjadi akibat pengaruh gentamisin terhadap vestibulas auditori
cabang dari nervus ke delapan. Ototoksisitasnya mempengaruhi kokhlea,
manifestasinya adalah hilangnya pendengaran dan tinnitus yang mungkin permanen,
kadang-kadang berupa rasa sakit pada telinga. Manifestasi pada sistem vestibular
adalah dizzines atau vertigo, ataxsia atau nystagmus. Pemantauan audiometri
direkomendasikan pada penderita yang menerima aminoglikosida lebih dari 7-10 hari
(AHFS, 2005).
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Penggunaan gentamisin dan diuretika seperti asam etakrinat dan furosemid,
amfoterisin B, klindamisin, vankomisin, dan sisplatin meningkatkan ototoksisitas dan
nefrotoksisitas. (Stockley, 1994). Secara farmakologis gentamisin mempunyai
aktivitas antimikroba yang sinergis dengan penisilin dan vankomisin (Neal, 2005).
Gentamisin menyebabkan nefrotoksik dengan cara menghambat sintesis
protein pada sel tubuli proksimal ginjal sehingga terjadi nekrosis tubular akut yang
mengakibatkan gagal ginjal akut (www.gentamicyn-wikipedia.com, 2008).
Gentamisin tersedia sebagai larutan steril dalam vial atau ampul 60mg/1,5 ml;
80 mg/2 ml; 120 mg/3ml dan 280 mg/2 ml (Ganiswarna, 1995)
2.3 Farmakokinetika Gentamisin Intravenus
2.3.1 Farmakokinetika Gentamisin Intravenus Dosis Tunggal
Jika suatu obat diberikan dalam bentuk bolus intravenus, seluruh dosis obat
masuk ke dalam tubuh dengan segera dan kinetika obat diasumsikan berdasarkan
kompartemen satu terbuka. Obat akan didistribusikan ke semua jaringan tubuh
melalui sistem sirkulasi dan secara cepat mencapai kesetimbangan (Shargel, 1993).
Model kompartemen satu terbuka menggaggap bahwa berbagai perubahan
kadar obat dalam plasma mengambarkan perubahan yang sebanding dengan kadar
obat dalam jaringan tetapi konsentrasi obat dalam jaringan tidak sama pada berbagai
waktu (Kiang, 1990).
Prinsip penggunaan model kompartemen satu adalah tubuh merupakan
kompartemen satu dengan volume = Vd, dengan kadar obat setiap waktu yang
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

dinyatakan dengan Cp, fase distribusi cepat dan tak teramati. Eliminasi obat
berlangsung menurut reaksi orde pertama dengan tetapan laju eliminasi (Kel) yang
meliputi tetapan kecepatan metabolisme (km) dan tetapan laju ekskresi (Ke)
(Shargel,1999).
Secara skematis, model kompartemen satu terbuka ditunjukkan pada Gambar 2.1.
iv kel = km+ ke
Dosis Eliminasi


Tubuh
Vd.Cp
Sumber : Shargel, (1985)
Gambar 2.1 Model kompartemen Satu Terbuka

Keterangan : Vd = Volume distribusi
Cp = Konsentrasi obat dalam darah
kel = konstanta laju eliminasi
km = kontanta laju metabolisme
ke = konstanta laju ekskresi

Model kompartemen dua mengambarkan terdistribusi obat ke dalam ke dua
kompatemen yaitu kompartemen sentral dan kompartemen jaringan (Gambar 2.2) .
Model ini menganggap obat dieliminasi oleh kompartemen sentral.
Konsentrasi obat dalam plasma menurun dengan cepat setelah penyuntikan
intravenus karena obat terdistribusi ke jaringan lain. Penurunan konsentrasi obat awal
yang cepat pada kompartemen sentral disebut fase distribusi, pada waktu tertentu obat
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

akan berada dalam kesetimbangan dan hilangnya obat dari kompatemen sentral
mengikuti reaksi orde ke satu, disebut fase eliminasi (Shargel, 1999).

iv k
12


Dosis
k
21

k
Kompartemen jaringan
Dt,Vt, Ct
Kompartemen sentral
Dp, Vp, Cp

Sumber : Shargel, (1985)
Gambar 2.2 Model kompartemen dua Terbuka


Keterangan : Dp = dosis obat pada kompartemen sentral
Vp = volume distribusi obat pada kompatemen sentral
Cp = konsentrasi obat pada kompartemen sentral
Dt = dosis obat pada kompartemen jaringan
Vt = volume distribusi obat pada kompatemen jaringan
Ct = konsentrasi obat pada kompartemen jaringan

Model kompartemen tiga adalah perluasan dari model kompartemen dua
dengan tambahan kompartemen jaringan dalam seperti tulang dan lemak. Suatu obat
yang mengikuti kompartemen tiga, terdistribusi cepat dalam kompartemen sentral,
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

kurang cepat pada kompartemen dua dan lambat pada kompartemen tiga (Gambar
2.3).


k
21
K k
31

Komparten sentral
Dp, Vp, Cp
Ko mpartemen
jaringan dalam
Ddt, Vdt, Cdt
Kompartemen
jaringan
Dt, Vt, Ct

Sumber : Shargel, (1985)
Gambar 2.3 Model kompartemen Tiga Terbuka

Keterangan : Ddt = dosis obat pada kompartemen jaringan dalam
Vdt = volume distribusi obat pada kompatemen jaringan dalam
Cdt = konsentrasi obat pada kompartemen jaringan dalam

2.3.2 Farmakokinetika Gentamisin Intravenus Dosis Ganda (Multiple Dose)
Tujuan pemberian obat dosis berganda adalah untuk memperpanjang aktivitas
terapetik, karena kadar obat dalam plasma harus dipertahankan untuk mencapai
efektivitas klinis yang optimal. Kadar efektif minimum antibiotik yang diinginkan
dapat ditentukan agar berada dalam batasan kadar plasma terapetik minimum dan
kadar plasma non-toksik minimum (Shargel, 1999).
Jika suatu obat diberikan dengan dosis dan jarak waktu pemberian dosis yang
tetap, maka jumlah obat dalam tubuh akan naik dan kemudian plateu. Jika dosis
kedua diberikan dalam jarak waktu yang lebih panjang dari waktu yang diperlukan
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

untuk mengeliminasi dosis sebelumnya, maka obat tidak akan terakumulasi. Jika
dosis yang sama diberikan berulang pada frekwensi konstan, maka akan diperoleh
kurva kadar plasma-waktu plateu atau keadaan tunak. Pada keadaan tunak tercapai,
Cmax dan Cmin adalah konstan dan tetap tidak berubah dari dosis ke dosis.
Konsentrasi maksimum harus selalu berada di bawah kadar toksik minimum sebab
Cmax merupakan suatu petunjuk yang baik akumulasi obat. Jika pada keadaan tunak
obat menghasilkan Cmax yang sama dengan Cmax setelah pemberian dosis pertama,
maka berarti tidak ada akumulasi obat. Jika Cmax lebih besar dari Cmax dosis
pertama maka berarti ada akumulasi yang bermakna (Gambar 2.4) (Shargel, 1999;
Ritschel, 1992).
Khusus untuk gentamisin, ada tidaknya akumulasi obat lebih jelas terlihat
pada Cmin, sebab Cmin mencerminkan keadaan obat dalam jaringan yang sebenarnya
(Jolley, et.al., 1981).

Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009


Akumulasi: obat tidak
seluruhnya dieliminasi
selama interval pemberian
Steady state: obat yang masuk sama
banyak dengan yang tereliminasi
selama interval pemberian
Sumber : Shargel, (1985)
Gambar 2.4 Kurva interval dosis ganda















Lanjutan Tabel 2.1. Pedoman Terapi Empiris menurut PDPI
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009







Lanjutan Tabel 2.2 Penggunaan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia


















Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

Berdasarkan ruang lingkup penelitian, maka penelitian ini adalah penelitian
klinis. Penelitian dilakukan pada pasien yang menderita pneumonia. Jumlah subjek
penelitian ditentukan secara consecutive sampling. Consecutive sampling merupakan
sampling non-probability, di mana jumlah subjek ditentukan dari subjek yang datang
dan memenuhi kriteria inklusi dan eklusi (Sastroasmoro dkk., 2002). Penelitian ini
bersifat studi observasi dengan melakukan pengamatan sewaktu (cross sectional).

3.1 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di ruang rawat inap A (Rindu A) Departemen Ilmu
Penyakit Paru dan Saluran Pernafasan, RSUP. H. Adam Malik Medan, setelah
mendapat persetujuan Komisi Etik Penelitian Kesehatan yang beralamat di Fakultas
Kedokteran USU, selama 3 bulan.

3.2 Alat
Alat yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
a. Chemistry Autoanalyzer COBAS INTEGRA 400 dari Roche Laboratories USA.
b. Alat centrifuge (Beckman model Tj-6)
c. Refrigator
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

d. Clinipet 100 l
e. Vortex mixer (Heidoph, type REAXI).
f. Tabung venoject
g. Syring 3 ml

3.3 Bahan
Bahan-bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
a. Injeksi gentamisisn sulfat ampul 80 mg
b. Dapar pengencer (monoclonal antibody dalam dapar pospat)
c. Pereaksi TDx gentamisin yang terdiri dari
S : antiserum gentamisin
T : gentamisisn fluorescein tracer
d. Kalibrator gentamisin COBAS-FP terdiri dari 3,5 ml Cat. No. 20717622 system-
ID 071762 2
e. Kontrol multianalyte 200 ml cat. No.20720720 system-ID 07 2072 0

3.4 Rancangan Penelitian
3.4.1 Subjek Penelitian
Subjek yang digunakan dalam penelitian penelitian ini memenuhi persyaratan
berikut:
a. Kriteria Inklusi
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

i. pria
ii. berusia 20-70 tahun
iii. menyatakan bersedia ikut dalam penelitian ini
iv. fungsi ginjal normal
v. tidak mengalami alergi terhadap antibiotik khususnya golongan aminoglikosida
vi. memiliki kadar kreatinin, BUN dan SCr yang normal.
b. Kriteria Eklusi
Pasien tidak diperkenankan ikut dalam penelitian ini jika mengalami:
i. gangguan pada ginjal dan hati
ii. gangguan pendengaran
iii. penyakit-penyakit lain yang beresiko tinggi menyebabkan terjadinya gangguan
ginjal seperti hipertensi, diabetes nefropati, dan jantung koroner.
iv. hamil dan menyusui

3.4.2 Prosedur Penelitian
Pasien yang telah memenuhi persyaratan, mengisi lembaran persetujuan
Informed Consent tanda setuju dikutsertakan dalam penelitian ini (Lampiran 2).
Sebelum menerima terapi, semua pasien menjalani pemeriksaan anamnese,
pemeriksaan fisik, foto toraks, laboratorium darah lengkap (FBC = full blood count)
menggunakan Cell Counter Analyzer (Cell depin 3700 dari Abboat Diagnostic), faal
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

ginjal (BUN menggunakan metode Barthelot, SCr menggunakan metode Jaffe)
(Lampiran 3) dan uji sensitivitas mikroba (Lampiran 4).
Pasien diberi injeksi gentamisin 80 mg bolus intravenus berlahan-lahan
selama 2-3 menit. Setelah keadaan steady state tercapai, cuplikan darah sebanyak 3
cc diambil dari vena perifer yaitu :
a tigapuluh menit sesudah pemberian gentamisin dosis pertama pada kondisi
steady state untuk mengetahui kadar puncak obat (Cmax).
b enam jam sesudah pemberian dosis pertama pada kondisi steady state untuk
mengetahui kecukupan kadar gentamisin dalam serum
c lima menit sebelum pemberian gentamisin dosis kedua pada kondisi steady
state untuk mengetahui kadar lembah obat (Cmin).
Cuplikan darah didiamkan selama 15 menit dalam tabung tanpa penambahan
antikoagulan hingga beku sempurna, serum dipisahkan dengan pemusingan 2500-
3000 rpm selama 5-10 menit, serum dimasukkan ke dalam cup sampel dan disimpan
dalam lemari pendingin pada temperatur 2-8C sampai dilakukan penetapan kadar
gentamisin dengan Chemistry Autoanalyzer COBAS INTEGRA 400 Roche. Data
yang diperoleh dimasukkan kedalam lembar pengumpul data (Lampiran 5). Selama
penelitian berlangsung terapi lain tetap diberikan sesuai kebutuhan penderita.
Pemeriksaan kadar BUN dan SCr dilakukan selama pemberian terapi
gentamisin. Keluhan-keluhan yang dialami penderita yang dikaitkan dengan efek
samping obat dikumpulkan dan dicatat dalam lembaran data (Lampiran 6). Jika
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

ternyata ada keluhan efek samping obat pada telinga, maka penderita dikonsulkan ke
bagian telinga hidung dan tenggorokan (THT).

3.5 Tehnik Analisis
3.5.1 Persiapan Cuplikan
Serum dari subjek penelitian yang telah disimpan dalam lemari pendingin
dikeluarkan dan dibiarkan pada temperatur kamar selama 3-5 menit, kemudian
dihomogenkan dengan vortex mixer.

3.5.2 Prosedur pemeriksaan
Sebelum penetapan kadar gentamisin dilakukan maka disiapkan:
Cuvet : untuk tempat serum yang akan diperiksa
Air : untuk membilas cuvet pada saat rotor beroperasi
Cleaner : untuk mencuci cuvet pada saat rotor beroperasi

3.5.3 Penetapan Kadar Gentamisin dalam Serum dengan Metode Fluorescence
Polarization Immuno Assay
Prinsip metode ini adalah reaksi antigen-antibodi, yaitu bersaing antara
antigen yang tidak bertanda untuk mendapatkan tempat ikat pada antibodi spesifik.
Pada reaksi ini antigen bertanda adalah larutan gentamisin fluorecein tracer,
sedangkan antigen tidak bertanda adalah gentamisin dalam sampel serum (Cobas
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Integra systems TDM, 2004). Apabila antigen bertanda terikat dengan antibodi, maka
fluorophore tidak bebas berotasi sehingga bila dikenai cahaya akan terjadi polarisasi,
dan apabila antigen bertanda bebas, maka rotasi yang terjadi akan lebih besar
akibatnya molekul mengalami acak sehingga bila cahaya diemisikan akan terjadi
depolarisasi. Jika kadar gentamisin dalam sampel serum rendah maka semakin kecil
jumlah antigen bertanda yang terikat sehingga polarisasi yang dihasilkan rendah dan
demikian sebaliknya.
Penetapan kadar gentamisin dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
a. diaktifkan tombol power monitor, tombol alat Chemistry Autoanalyzer
COBAS INTEGRA 400 dan Central processing unit (CPU).
b. dibiarkan selama 2-3 menit
c. alat akan mencuci jarum sampel dan jarum reagen selama 5-6 menit
sambil menyesuaikan temperatur
d. dimasukkan serum pada rak ise dengan posisi dua dan D protein pada
posisi delapan., rak ise masukkan ke dalam alat Chemistry Autoanalyzer
COBAS INTEGRA 400 - Roche.
e. alat siap untuk dioperasikan
f. untuk kalibrasi pada monitor kursor diarahkan pada posisi order,
kalibrasi , parameter yang akan diperiksa, save klik secara berurutan.
g. untuk kontrol pada monitor kursor diarahkan pada posisi kualiti kontrol,
parameter yang akan diperiksa, save klik secara berurutan.
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

h. untuk membaca hasil pemeriksaan klik start dan alat mulai bekerja,
kemudian secara berurutan klik result, kalibrasi, parameter dan kontrol.
i. dibaca hasil pemeriksaan pada monitor.


3.5.4 Penetapan Kadar Kreatinin dalam serum (Metode Jaffe)
Serum ditambahkan NaOH lalu ditambahkan reagensia asam pikrat. Pada
larutan basa, kreatinin akan membentuk kompleks yang berwarna kuning orange
dengan asam pikrat. Intensitas warna yang terbentuk diukur secara kolorimetri.
3.5.5 Penetapan Kadar Ureum dalam Serum (Metode Barthelot)
Serum ditambahkan buffer dan enzim urease maka urea yang terdapat dalam
serum akan terhidrolisis membentuk CO2 dan amonia. Lalu amonia akan bereaksi
dengan a-ketoglutarat dan NADH dan enzim glutamat dehidrogenase (GLDH)
menghasilkan glutamat yang diukur ssecara titrimetri.

3.6 Pengolahan Data
3.6.1 Data fisik dan Pemeriksaan Laboratorium (faal ginjal)
Data fisik penderita berupa jenis kelamin, umur, berat badan, hasil
pemeriksaan BUN dan SCr sebelum dan selama terapi dicatat dalam lembar
pengumpul data dan dilakukan tabulasi (Lampiran 3).

Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

3.6.2 Diagnosis dan Terapi Gentamisin
Data diagnosis, pengamatan efek samping obat berupa keluhan yang
dialami penderita berkaitan dengan kemungkinan efek samping obat akibat
penggunaan gentamisin diamati pada saat dilakukan penelitian. Data dicatat dalam
lembar pengumpul data dan ditabulasi (Lampiran 6).

3.6.3 Pengamatan Kadar Gentamisin dalam Cuplikan Serum
Kadar gentamisin dalam cuplikan serum diamati dengan menggunakan alat
Chemistry Autoanalyzer COBAS INTEGRA 400 Roche yang dilakukan bersamaan
dengan pembuatan kurva kalibrasi. Data yang diperoleh dicatat dalam lembar
pengumpul data dan dilakukan tabulasi (Lampiran 5).

3.6.4 Usulan Rekomendasi Dosis Individual
Berdasarkan data kadar gentamisin dalam serum yang diperoleh (Cmax,
C6jam, Cmin), dilakukan analisis kecukupan dosis pemberian gentamisin dikaitkan
dengan efektifitas dan keamanannya. Dari data ini dapat dibuat suatu rekomendasi
dosis individu dengan cara menghitung.




Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan penelitian terhadap 3 subjek yang dirawat inap dan menjalani
terapi gentamisin di RSUP H. Adam Malik bagian Paru dan Saluran Pernafasan,
diperoleh hasil sebagaimana dipaparkan selanjutnya.
4.1 Data Karakteristik Fisik Pasien, Pemeriksaan Kreatinin dan Laju
Endap Darah

Jumlah subjek yang sedang dirawat inap di RSUP H. Adam Malik Medan
bagian Paru dan Saluran Pernafasan yang terinfeksi mikroba adalah sebanyak 3
orang. Ketiga penderita adalah laki-laki dengan rata-rata usia 49 tahun, berat badan
52 kg dan tinggi badan 163 cm (Tabel 4.1)
Tabel 4.1 Data karakteristik fisik pasien
No Nama Jenis Kelamin Usia (Thn) BB (kg) BB Ideal Brocca (kg) TB (cm)
1 DI Laki-laki 27 60 65,7 173
2 RS Laki-laki 66 54 54 160
3 SS Laki-laki 54 41 49,5 155
Rata rata 49 52 55,7 163

Keterangan : BB = berat badan
TB = tinggi badan
BB Ideal standart Brocca = (TB-100) 10% (TB-100)
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009


Pneumonia merupakan peradangan parenkhim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus atau jamur). Timbulnya gejala konstitusional seperti
demam, mengigil, dan nyeri kepala merupakan tanda adanya infeksi. Pemeriksaan
laboratorium digunakan untuk menentukan benar-tidaknya infeksi dan penyebabnya
(Sacher, 2004).
Karakteristik pertama pasien yang perlu diketahui adalah leukositosis. Hasil
pemeriksaan leukosit penderita ditunjukan pada Tabel 4.2.
Tabel 4.2 Data pemeriksaan leukosit
No Nama Jumlah leukosit (10
3
/mm
3
) Normal (10
3
/mm
3
)
1 DI 19,6
2 RS 6,2
3 SS 6,7

4-10

Berdasarkan data di atas nampak bahwa leukosit pasien DI jauh di atas normal
sedangkan RS dan SS mempunyai jumlah leukosit normal. Ini mengindikasikan
pasien DI mengalami infeksi. Kenaikan leukosit hingga 20.000 sel/mm
3
mengindikasikan telah terjadi infeksi berat (Danusantoso, 2000). Meskipun demikian,
leukosit normal atau rendah dapat juga disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma
atau pada infeksi berat yang tidak menimbulkan respons leukosit, orang tua atau
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

dalam kondisi lemah (Dahlan, 2001) sehingga untuk penentuan lanjutan apakah
terjadi infeksi maka dilakukan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED).
LED adalah gambaran komposisi darah dan perbandingan antara eritrosit
dengan plasma, yaitu kecepatan turunnya sel darah merah dalam tabung uji selama
waktu tertentu (teknik Westergren) (Sacher, 2004). LED merupakan petunjuk adanya
perubahan protein plasma pada infeksi akut maupun kronik. Jika LED tinggi maka
telah terjadi infeksi atau trauma. Hasil pemeriksaan LED penderita adalah 40-50
mm/jam (Tabel 4.3) dengan nilai normal 0-15 mm/jam (Widmann, 1983).
Tabel 4.3 Data pemeriksaan LED
No Nama LED (mm/jam) Normal (mm/jam)
1 DI 40
2 RS 40
3 SS 50

0-15

Karakteristik lain yang diperiksa dalam penelitian ini adalah kreatinin, ureum,
kreatinin klirens dan BUN. Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengetahui fungsi
ginjal pasien sebelum diberi injeksi gentamisin, 30 menit dan 360 menit serta 715
menit sesudah injeksi gentamisin (Tabel 4.4).
Kreatinin adalah hasil perombakan kreatin yaitu senyawa nitrogen yang
terdapat pada otot (Sodeman, 2000). Jumlah kreatinin yang dihasilkan setara dengan
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

massa otot rangka seseorang. Nilai normal kreatinin adalah 0,6-1,3 mg/dl untuk laki-
laki dan 0,5-1,0 mg/dl untuk perempuan (Sacher, 2004).
Pembentukan kreatinin harian adalah konstan kecuali jika terjadi cedera fisik
atau penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan otot. Kreatinin diekskresikan
melalui ginjal sehingga digunakan sebagai indikator kerusakan ginjal. Nilai kreatinin
darah akan meningkat jika fungsi ginjal menurun (Sacher, 2004).
Hasil pemeriksaan kreatinin menunjukan kondisi ginjal ketiga pasien dalam
keadaan normal sebab tidak nampak terjadi kenaikan nilai kreatinin yang bermakna
yaitu melebihi 1 mg/dl. Kenaikan nilai kreatinin yang melebihi 1 mg/dl menunjukkan
perubahan kecepatan filtrasi glomerulus sebesar 50% (Tjokronegoro, 2001).
Nilai kreatinin pasien DI ditemukan naik mendekati batas normal (1,3 mg/dl)
dan berdasarkan penentuan konsentrasi minimum gentamisin dalam darah berada di
atas nilai potensial toksik (2,41 mcg/ml), maka pasien DI berpotensi mengalami
gangguan fungsi ginjal, dengan demikian efek samping terhadap pasien DI harus
dipantau secara intensif dan diperlukan penyesuaian dosis. Nilai kreatinin saja tidak
cukup untuk menggambarkan fungsi ginjal seseorang maka ditentukan nilai kretinin
klirens.
Kreatinin klirens merupakan volume plasma yang diekskresi dan mengandung
zat terlarut (kreatinin), zat terlarut tersebut masuk ke glomerulus atau dihilangkan
dari plasma dan diekskresikan ke dalam urin (www.renal function-wikipedia.com,
2008). Nilai kreatinin klirens ditentukan menggunakan rumus Cockroft Gault
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

(Lampiran 9). Penurunan fungsi ginjal terjadi jika nilai kreatinin klirens menurun
(Price, 2003).
Berdasarkan hasil perhitungan, nilai kreatinin klirens pasien DI berada di luar
nilai normal (80-120 ml/menit). Peningkatan nilai kreatinin klirens dipengaruhi oleh
umur, berat badan, jenis kelamin dan obat-obatan yang digunakan seperti ketoacid,
simetidin/ranitidin dan trimetropim. Ranitidin (antihistmin penghambat reseptor H
2
)
digunakan untuk menghambat sekresi asam lambung yang berlebihan. Ranitidin
dapat meningkatkan nilai kreatinin klirens pasien tetapi tidak menaikkan nilai BUN.
Hal ini terjadi karena ranitidin menghambat sekresi kreatinin di tubular ginjal
sehingga nilai kreatinin klirens akan meningkat (AHFS, 2005; www. Creatinin-
Wikipedia.com, 2008). Nilai kreatinin klirens pasien RS dan SS berada dalam range
nilai normal yang menunjukkan bahwa fungsi ginjal kedua pasien normal.
Nitrogen urea darah (BUN = blood urea nitrogen) merupakan angka yang
menyatakan jumlah nitrogen dalam darah. Nitrogen dihasilkan dari peruraian urea
dalam hati dan diekskresikan melalui ginjal (www.BUN-wikipedia.com, 2008). Nilai
normal BUN adalah 9-18 mg/dl.
Kadar BUN dipengaruhi oleh jumlah protein seseorang. Kadar BUN yang
sangat rendah mengindikasikan penyakit hati yang berat karena hati tidak mampu
membentuk urea dari amonia dalam sirkulasi. Kadar BUN yang tinggi disebut
uremia. Hal ini merupakan indikasi terjadinya gagal ginjal (Sacher, 2004).
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Pemeriksaan BUN bersama kreatinin dimaksudkan untuk menentukan laju
perfusi ginjal. Jika ratio BUN terhadap kreatinin lebih besar dari 20, maka terjadi
penurunan laju perfusi ginjal. Jika ratio BUN terhadap kreatinin 10-20 menunjukkan
kerusakan ginjal pada penggunaan antibiotika yang bersifat nefrotoksik atau disfungsi
ginjal kronis akibat glomeronefritis.
Tabel 4.4 Data pemeriksaan kreatinin, ureum, kreatinin llirens dan Blood Urea
Nitrogen dalam darah penderita sebelum dan sesudah injeksi gentamisin
80 mg/12 jam

Kreatinin
(mg/dl)
Ureum
(mg/dl)
Kreatinin
Klirens
(ml/menit)
Blood Urea
Nitrogen
(mg/dl)
Waktu
(menit)
DI RS SS DI RS SS DI RS SS DI RS SS
Sebelum
injeksi
gentamisin
0,7 0,7 0,7 10 10 15 134 80 70 5 5 8
30 0,5 0,58 0,5 11 18 8,7 188 96 98 6 9 4
360 0,4 0,54 0,43 10 18 8,5 229 103 114 5 9 4
715 1,3 0,66 0,5 50 21,5 12,5 72 84 98 25 11 6
Nilai
Normal
0,7-1,4 10-50 80-120 9-18

Keterangan : Nilai Blood urea Nitrogen (BUN) = nilai ureum

4.2 Uji Kultur
Uji kultur dilakukan untuk mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi
sehingga rasionalisasi pemberian antibiotik tercapai dan resistensi mikroba dapat
dihindari. Sputum merupakan cairan mukus dalam saluran pernafasan. Pembentukan
sputum yang berlebihan disebabkan oleh gangguan fisik, kimiawi atau infeksi pada
membran mukosa. Warna, volume dan konsistensi sputum perlu diperhatikan sebagai
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

sumber informasi awal. Sputum berwarna kekuning-kuningan menunjukan adanya
infeksi. Sputum berwarna hijau merupakan petunjuk adanya penimbunan nanah.
Sputum berwarna merah muda dan berbusa mengindikasikan edema paru akut.
Sputum berlendir dan berwarna abu-abu atau putih menunjukan bronkitis akut dan
sputum berbau busuk merupakan indikasi abses paru atau bronkietas (Sacher, 2004).
Hasil uji kultur sputum ketiga pasien (Tabel 4.5; Lampiran 4) menunjukkan
bahwa pasien DI menderita pneumonia yang disebabkan oleh Pseudomonas
aeroginosa dan sensitif terhadap gentamisin. Pasien RS menderita pneumonia
disebabkan oleh Pseudomonas sp dan sensitif terhadap gentamisin. Hasil uji kultur
sputum pasien SS menunjukkan tidak ada bakteri penyebab infeksi, tetapi pasien SS
diberi gentamisin dikarenakan kondisi pasien yang semakin hari semakin menurun
(terapi empiris). Hal ini terjadi disebabkan kondisi pasien yang lemah serta sesak
mengakibatkan sputum sulit dikeluarkan. Untuk penentuan mikroorganisme pasien
SS, mestinya dilakukan uji kultur darah namun hal tersebut tidak dapat dilakukan
karena pasien meninggal.
Tabel 4.5 Hasil uji kultur penderita
No Nama Mikroorganisme Penyebab Infeksi Sensitifitas Terhadap Gentamisin
1 DI Pseudomonas aeroginosa 1
2 RS Pseudomonas sp 1
3 SS Tidak ada pertumbuhan bakteri -
Keterangan : 1 = Sensitif
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

2 = Hampir resisten
3 = Resisten

4.3 Diagnosis
Diagnosis pada penelitian ini perlu diketahui untuk menentukan terjadinya
infeksi dan ketepatan pemberian antibiotika. Berdasarkan anamnase, pemeriksaan
fisik, data laboratorium dan uji kultur mikroba maka ketiga pasien didiagnosis
menderita pneumonia. Terapi lain yang menyertai injeksi gentamisin pada pasien
(Lampiran 8) menunjukkan tidak ada obat yang dapat mempengaruhi kadar
gentamisin dalam darah. Pemberian antibiotik golongan sefalosforin pada pasien DI
dan SS bertujuan untuk memperluas dan meningkatkan aktivitas gentamisin serta
menurunkan toksisitas (Stockley, 1994; Katzung, 2004). Hal ini disebabkan karena
efek sinergis kedua antibiotik. Antibiotik golongan sefalosforin atau penisilin bekerja
merusak dinding sel bakteri sehingga meningkatkan permeabilitas dan memudahkan
masuknya gentamisin ke dalam sel bakteri untuk berikatan dengan ribosom subunit
30s.

4.4 Pengamatan Efek samping Obat
Pengamatan efek samping obat perlu dilakukan karena efek sampingnya yang
berbahaya (nefrotoksisitas dan ototoksisitas) dan perlu dihindari. Ototoksisitas dan
nefrotoksisitas terjadi akibat penggunaan gentamisin lebih dari 7-10 hari. Manifestasi
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

ototoksisitas ditunjukkan dengan kerusakan pendengaran, tinitus, kerusakan
vestibuler yaang ditandai dengan vertigo, ataksia dan kehilangan keseimbangan.
Nefrotoksisitas menyebabkan peningkatan kadar serum kreatinin atau penurunan nilai
kreatinin klirens dengan indikasi awal peningkatan kadar lembah di atas 2 mcg/ml
(Katzung, 2004).
Efek samping yang diamati dalam penelitian ini adalah reaksi hipersensitivitas
(reaksi alergi), gangguan pendengaran, dan gangguan vestibular seperti vertigo,
dizziness, ataksia atau nistagmus. Hasil pengamatan toksisitas auditori tidak
ditemukan karena tidak ada keluhan gangguan pendengaran berupa sakit pada telinga
atau hilangnya pendengaran (Tabel 4.6).
Tabel 4.6 Data efek samping setelah injeksi gentamisin
No Efek samping gentamisin yang dialami DI RS SS
1 Reaksi hipersensitivitas
Rash
-
-
-
-
-
-

2

Ototoksisitas
Tinnitus
Rasa sakit pada telinga
Hilangnya pendengaran
Dizzines
Vertigo (kepala pusing, mual, muntah,
gangguan waktu berjalan, pusing ketika
menutup mata)
Ataxia
Nistagmus

-
-
-
-
-
-


-
-

-
-
-
-
-
-


-
-

-
-
-
-
-
-


-
-

3

Nefrotoksisitas
Peningkatan kretinin > 1 mg/dl
Ratio BUN terhadap Kreatinin

-
-
-

-
-
-

-
-
-

Keterangan : - : Tidak ada efek samping
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009


Efek samping nefrotoksisitas berpotensi terjadi pada pasien DI sebab
konsentrasi minimum gentamisin pasien berada di atas nilai potensial toksik yaitu
2 mcg/ml sedangkan pada pasien RS dan SS berada di bawah nilai potensial toksik.
Rasio BUN terhadap kreatinin pasien DI berada di antara 10-20. Hal ini menunjukkan
kemungkinan terjadi kerusakan ginjal pada penggunaan antibiotika yang bersifat
nefrotoksik sehingga dilakukan penyesuaian dosis untuk pasien DI.

4.5 Analisis Dosis Injeksi Gentamisin Intravena Bolus dan Kadar Gentamisin
Dalam Darah

Setiap pasien pada penelitian ini diberi injeksi gentamisin intravena bolus 80
mg tiap 12 jam. Konsentrasi gentamisin dalam darah ditentukan agar tidak melebihi
nilai potensial toksik. Konsentasi maksimun yang melebihi 10 mcg/ml akan
menyebabkan toksisitas sedangkan konsentrasi minimum yang melebihi 2 mcg/ml
akan menyebabkan kumulasi obat dalam jaringan. Pada pengamatan konsentrasi
maksimum dan minimum perlu diperhatikan ada tidaknya pengaruh dari obat lain
yang digunakan. Dari hasil penelitian, tidak ditemukan interaksi obat yang dapat
mempengaruhi hasil pemeriksaan kadar gentamisin dengan metode TDx.
Data pemeriksaan kadar gentamisin dalam darah setelah injeksi bolus
intravena dosis 80 mg interval 12 jam (Tabel 4.7 dan Gambar 4.1) menunjukkan
konsentrasi maksimum pasien DI di bawah potensial toksik sedangkan konsentrasi
minimum di atas potensial toksik. Hal ini menunjukkan dosis 80 mg per 12 jam untuk
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

pasien DI cukup untuk menghasilkan efek terapetik optimal namun kemungkinan
terjadinya akumulasi obat di dalam tubuh, sehingga perlu dilakukan penyesuaian
dosis atau interval pemberian obat. Kadar gentamisin pasien RS dan SS berada di
bawah nilai potensial toksis maksimum dan minimum. Konsentrasi maksimum kedua
pasien di bawah konsentrasi optimal (8 mcg/ml), hal ini menunjukkan bahwa dosis
gentamisin yang diberikan kurang sehingga konsentrasi maksimum yang diinginkan
tidak tercapai. Akibatnya efek terapetik tidak optimal dan pasien semakin lama
tinggal di rumah sakit.
Tabel 4.7 Data pemeriksaan kadar gentamisin dalam darah setelah injeksi bolus
intravena gentamisin 80 mg/ 12 jam

Kadar Gentamisin (mcg/ml) Waktu (menit)
DI RS SS Potensial toksik
30 8,41 6,72 4,32 10
360 6,83 2 1,35
715 2,41 1,1 0,9 2

Berdasarkan konsentrasi maksimum dan minimum hasil pengukuran maka
dihitung dosis regimen untuk tiap pasien. Pasien DI memerlukan pengurangan dosis
karena meskipun konsentrsi maksimumnya (8,41 mcg/ml) mencapai kadar optimal
namun konsentrasi minimumnya berpotensial toksik (2,41 mcg/ml) sedangkan pasien
RS dan SS memerlukan tambahan dosis untuk mencapai kadar optimal.
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

0
2
4
6
8
10
12
0 200 400 600 800
Waktu (menit)
K
o
n
s
e
n
t
r
a
s
i

(
m
c
g
/
m
l
)
DI RS SS Potensial Toksik

Gambar 4.1 Grafik kadar gentamisin dalam darah terhadap waktu, dosis
80 mg dengan interval waktu 12 jam

4.6 Rekomendasi Dosis Individual
Penentuan regimen dosis individual dilakukan untuk mengetahui ketepatan
dosis penderita dengan efek terapetik optimal dan toksisitas minimal (Aslam, 2003).
Dosis individu pasien dalam penelitian ini ditentukan menggunakan metode
keadaan mantap karena perhitungan metode ini sederhana dan praktis sehingga sesuai
penggunaannya di rumah sakit (Hay, 1996). Hasil perhitungan dosis regimen tiap
pasien ditunjukkan pada Tabel 4.8. Contoh perhitungan dosis regimen individu
metode keadaan mantap ditunjukkan pada lampiran 7.

Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Tabel 4.8 Data hasil perhitungan penentuan dosis regimen individu gentamisin

No Nama N D
B
(mg) Cmaks SS D
B
(mcg/ml) Cmin SS D
B
(mcg/ml)
1 DI 1,35 60 6,3 1,8
2 RS 1,35 100 8 1,4
3 SS 1,35 150 8 1,7

Keterangan : N = Dosis ke-N untuk mencapai keadaan steady state
DB = Dosis baru
SS = Keadaan steady state

Berdasarkan penentuan kadar gentamisin dalam darah, pasien DI berpotensial
toksik (terjadi akumulasi obat dalam tubuh) karena konsentrasi minimum pada
keadaan steady state lebih besar 2 mcg/ml. Hal ini dapat dihindarkan dengan cara
memperpanjang interval pemberian obat atau mengurangi dosis harian. Jika kadar
obat terlalu tinggi maka interval dapat diperpanjang atau dosis dikurangi sedangkan
jika kadar obat rendah, interval dapat diperpendek atau dosis ditambah (Katzung,
2004). Pasien DI memerlukan pengurangan dosis menjadi 60 mg/ 12 jam pemberian
sehingga akan terhindar dari toksisitas.
Pasien RS dan SS memerlukan tambahan dosis untuk mencapai efek terapetik
yang diharapkan. Hal ini disebabkan adanya variabilitas individu pada penderita.
Penyesuaian dosis regimen individu merupakan salah satu upaya untuk mendapatkan
efek terapi yang optimal dengan efek samping seminimal mungkin secara individual
Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

tetapi bukan populatif, namun demikian pengamatan respon klinis yang ditimbulkan
mutlak harus dilakukan.



































Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap ketiga penderita
pneumonia yang dirawat inap di rumah sakit H. Adam Malik bagian Paru dan Saluran
pernafasan dapat disimpulkan :
a penggunaan gentamisin dosis berganda 80 mg menghasilkan kadar serum dalam
rentang terapi aman bagi penderita DI, RS, dan SS.
b penggunaan gentamisin dalam terapi pneumonia tidak menimbulkan efek
samping obat (ESO) yang dapat diamati penderita DI, RS, dan SS.
c berdasarkan penentuan regimen dosis individu maka pasien DI memerlukan
pengurangan dosis menjadi 60 mg, dosis pasien RS adalah 100 mg dan SS adalah
150 mg.

5.2 Saran
Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk memantau parameter-parameter
kesembuhan setelah pemberian gentamisin dosis baru sehingga aplikasi TDM
(Therapeutic Drug Monitoring) akan jelas dan bermanfaat dalam proses
penyembuhan.


Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

DAFTAR PUSTAKA


Andreoli , E.T.(1997). Cecil Essential of Medicine. edisi 4. Philadelphia: W.B.
Saunders Company. Hal : 732-735

Barclay, et.al (1999). Once Daily Aminoglycoside Therapy. Is It Less Toxic Than
Multiple Daily Dose and How Should It Be Monitored? Clin
Pharmacokinet, Feb; 36(2):89-98, diakses tanggal 20 Desember 2007.

Bartlett, J.G. (2001). Pedoman Terapi Penyakit Infeksi. Jakarta: EGC Penerbit Buku
Kedokteran. Hal: 8-15

Begg, et.al (1994). What Is The Evidence For Once-Daily Aminoglycoside therapy?
Clin Pharmacokinet, Jul; 27(1):32-48, diakses tanggal 21 Desember 2007.

Chambers, H.F. (2004). Aminoglycoside dan Spectinomycin. Dalam: Farmakologi
Dasar dan Klinik. Edisi 8. ed Katzung. Jakarta: Salemba Medika. Hal : 60-
67

Christen, C. (2006). Clinical Pharmacy and Medication Safety. The Annals of
Pharmacotherapy. 40: 2020-1. available from: www.theannals.com pada 17
oktober 2006

Craig, A.W., Middleton, S.W. (1997). Pharmacokinetic/Pharmacodinamic
Parameter. Journal Clinical Infection Diseases. 1998. 26: 1-12

Danusantoso, H. (2000). Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Jakarta : Penerbit
Hipokrates. Hal : 74-83.

Ganiswara, S.G. (1995).Farmakologi dan Terapi. Bagian Farmakologi FK UI. Edisi
4. Jakarta. Hal: 661-674

Gerald, K Mc. (2005). American Society of Health System. Pharmacist American
Hospital Formulary Service, America. Hal : 60-69

Hermsen, D.E (2007). Pharmacokinetic Training Packet for Pharmacists Nebraska
Medical Center. Available from:
www.pharmacists/hermsen@nebraskamed.com pada maret 2007

Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Hisyam, B. (2003). Pneumonia Nosokomial Aspek Terapi. Dalam Pertemuan Ilmiah
Nasional I. Jakarta. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian IlmuPenyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 21-33

Juwono, R., Prayitno A. (2003). Terapi Antibiotik. Dalam: Farmasi Klinis. ed Aslam.
Jakarta: Elex Media Komputindo. Hal: 321-325

Katzung, G.B. (1998). Basic & Clinical Pharmacology. Edisi 9. Singapore: Mc.Graw
Hill. Hal: 635-640, 686-693

Kiang G, dkk. (1990). Farmakologi Am. Pulau Pinang: Penerbit Universiti Sains
Malaysia. Hal : 89-148

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004 tanggal 19 Oktober
2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.

Morike, K. et.al (1997). Use of Aminoglycoside in Elderly Patients.
Pharmacokinetics and Clinical Considerations. Drugs Aging,
Apr;10(4):25977. Diakses tanggal 21 Desember 2007

Neal, M.J. (2005). At a Glance Farmakologi Medik. Edisi kelima. Jakarta: Penerbit
Erlangga. Hal: 84-85.

Niazi, S. (1979). Textbook of Biopharmaceutics and Clinical Pharmacokinetics.
USA. Appleton-Century-Crofts. Hal: 266-268.

PDPI (Persatuan Dokter Paru Indonesia). (2005). Pneumonia Komuniti. Jakarta. Hal :
1-7

Price, S.A., Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal :
804-805

Ritschel, A.W.(1976). Biopharmaceutics. Edisi 1. Cincinnati: University of
Cincinnati College Pharmacy California. Hal 210-212

Rodman D., et.al (1994). Extended Dosage Intervals for Aminoglycosides. Am J Hosp
Pharm, Aug 15;51(16):2016-21

Rusdidjas. (2000). Standar Pelayanan Medis Komite Medik. Edisi I RSUP H. Adam
Malik Medan. Hal: 73-75

Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Sacher, R.A., McPherson, R.A. (2004). Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan
Laboratorium. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. Hal :54-63,
389, 600-603.

Sastroasmoro, S., Ismael S., (2002). Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi
ke-2. Jakarta: CV. Sagung Seto. Hal: 75-81.

Shargel L, YU, C,B,A. (1985). Biofarmasetika dan Farmakokinetika, edisi 2, New
York. Diterjemahkan oleh Fasih, Syamsiah, S. Joenoes, ZN. Surabaya:
Universitas Airlangga. Hal : 45-78, 293

Siswandono, Soekardjo, B. (2000). Kimia Medisinal. Surabaya: Airlangga University
Press. Hal: 149-151.

Stockley, I.H. (1994). Drug Interactions a Source Book of Adverse Interaction, Their
Mechanisms, Clinical Importance and Management Adverse Interaction.
Edisi 3 England. Hal: 131-135

Taylor J.W. (1995). Clinical Application of Therapeutic Drug Monitoring. Texas:
Abbot Laboratories Irving. Hal: 285-315

Tierney, L.M., McPhee, S.J., Papadakis, M.A. (2002) .Diagnosis dan Terapi
Kedokteran (Penyakit Dalam). Jakarta. Penerbit Salemba Medika. Hal: 100-
117

Tjai, T.H, Raharja, K. (2003). Obat-Obat Penting dan Khasiatnya. Edisi 5 cetakan
kedua. Jakarta: PT. Gramedia. Hal: 74

Tjokronegoro, A., Utama, H. (2003). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Jakarta. Penerbit : Gaya Baru. Hal : 300-302

Whriskho R.E. (2004). Clinical Pharmacokinetics Therapeutic Drug Monitoring. A
pdf file

Widmann, K.F. (1983). Clinical interpretation of Laboratory Test. Edisi 9.
Pensylvania: Penerbit F.A. davis Company. Hal: 21-22, 528-539

Zaske, D., et.al.(1986). Aminoglycoside. Dalam: A Text Book For The Clinical
Application of Therapeutic Drug Monitoring. ed Taylor W.J. Texas: Abbott
Laboratories. Hal: 285-315

Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009

Aminah Dalimunthe : Pemantauan Efektivitas Gentamisin Dosis Berganda Intravenus Terhadap Pasien, 2008
USU e-Repository 2009
. (2007). Therapeutic Drug Monitoring. Available from: http://en.wikipedia.
org/wiki/therapeutic drug monitoring. Diakses tanggal 5 Januari 2008

...(2008). Renal Function. Available from: www.renal function-wikipedia.com.
Diakses tanggal : 3 Februari 2008

...(2008). Creatinin. Available from: www. Creatinin-Wikipedia.com. Diakses
tanggal 3 Februari 2008

...(2008). Blood Urea Nitrogen (BUN). Available from: www.BUN-
wikipedia.com. Diakses tanggal 3 Februari 2008