Anda di halaman 1dari 26

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :

Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat
TAHUN ANGGARAN 2012

CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Sukabumi

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : : : : EKAS KOSWARA 3202240201640006 Direktur CV. ILHAM JAYA

dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat dengan ini menyatakan bahwa : 1. 2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana

3.

4.

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat : : : : : : EKAS KOSWARA Direktur CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi 0266 - 490539-215713 / 081563116834 ekascvilhamjaya@gmail.com

- Telepon/Fax - E-Mail Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 688 - Tanggal 29 Agustus 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH Saya bukan sebagai pegawai Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat; Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangn kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

2. 3. 4.

5.

6. 7.

A. Data Administrasi

I. Umum 1. Nama ( PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan Status ( PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan Alamat ( PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan No. Telepon No. Fax Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax B. Ijin Usaha No. IUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi Pemberi ijin usaha C. Ijin Usaha Lainnya No. SBU No. Registrasi Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin : : : : 00012491 2.3202.2.01.1.10.010737 13 Januari 2014 LPJK D Jawa Barat Tanggal 13 Januari 2012 : : : 1-010737-3202-2-503.26/330/BPPT-2012 21 Desember 2014 Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sukabumi Tanggal : 13 - 01 - 2012 : CV. ILHAM JAYA

2.

:
v

Pusat

Cabang

3.

: : : : : :

Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi 0266 - 490539-215713 / 081563116834 -

4.

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : - 688 b. Tanggal : 29 Agustus 2002 c. Nama Notaris : TETU SUHARTATI, SH Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : -

2.

E. Pengurus 1. Komisaris (untuk PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No. 1 2 EKAS KOSWARA YUYUN ROHAETI Nama No. KTP 3202240201640006 3202244611680004 Jabatan dalam Perusahaan Direktur Komanditer

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma ) No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 2

EKAS KOSWARA YUYUN ROHAETI

3202240201640006 3202244611680004

Kp. Leuwicagak Cipeundeuy Surade Kp. Leuwicagak Cipeundeuy Surade

RT RT

002/001 002/001

60% 40%

2. PAJAK 1. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/tanggal 3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga Bulan Terakhir Nomor/tanggal Nopember PPN PPh 21 Pasal 25 Tanggal Desember PPN PPh 21 Pasal 25 Tanggal Januari PPN PPh 21 Pasal 25 Tanggal : : : : : : : : : : : : S-01075420/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011 S-01075389/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011 S-01075388/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011 06 Desember 2011 S-01001968/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011 S-01003399/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011 S-01001969/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011 18 Januari 2012 S-01008053/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011 S-01008052/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011 S-01008051/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011 14 Februari 2012 : 405-01-00000591 01 Februari 2012 : 02.108.672.3-405.000

3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tanggal 31 Desember 2011 (dalam ribuan rupiah ) AKTIVA I. Aktiva Lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah ( a ) II. Aktiva tetap Peralatan dan mesin inventaris gedung - gedung Jumlah ( b ) IV. Rp Rp Rp Rp Rp 75,000 2,500 V. Rp 77,500 VI. Rp Rp Rp 356,450 62,750 253,300 Rp 672,500 Hutang jangka Pendek Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang lainnya Jumlah (d) Hutang jangka Panjang (e) Kekayaan Bersih (a+b+c) - (d+e) PASIVA Rp Rp Rp Rp - Rp

Rp

- Rp Rp

900,000

III.

Aktiva lainya( C )

Rp Rp : : : Rp Rp Rp

150,000 900,000 JUMLAH Rp 900,000

Jumlah Keterangan : *) Piutang jangka pendek ( s.d 6 bulan ) Piutang jangka panjang ( lebih dari 6 bulan ) Jumlah

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

G. Data Personalia Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan No 1 1 Nama 2 ISKANDAR ZULKARNAEN, ST Tgl./Bln./Thn./Lahir 3 14 Juni 1969 Tingkat Pendidikan 4 S1 Teknik Sipil Trisakti jakarta SMK AMS Sukabumi STM Kartika Sukabumi STM N 5 Bandung SMK N 2 Sukabumi SMK N 2 Sukabumi Jabatan Dalam Pekerjaan 5 Penanggungjawab Teknis Pelaksana Teknis Pengalaman Kerja ( Tahun ) 6 8 Tahun Profesi/Keahlian 7 SKA Ahli Muda Pelaksana Jembatan SKT Pelaksana Jembatan Tahun/Sertifikat /Ijazah 8 Tahun 1995 No. : 1955107 Tahun 1997 02 ob og 210002613 Tahun 2000 1122/1.02.1/kep/pp/2000 Tahun 1997 02 ob 0g 212000264 Tahun 2003 DN-02 Mk 0103605 Tahun 2000 02 Mk 020073903

DARMAWAN

10 Agustus 1975

5 Tahun

DINAR PUTRA

10 Agustus 1983

Penanggungjawab Administrasi Pelaksana Administrasi Penanggungjawab Keuangan Pelaksana Keuangan

5 Tahun

Surveyor

KOSMANA

24 Agustus 1978

5 Tahun

Logistik

UJANG SUHARYADI

12 Juli 1984

5 Tahun

Akuntansi

ELIS KULSUM

31 Januari 1982

5 Tahun

Administrasi

No. NPWP & No. Setoran Pajak Pegawai Tetap 8 Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

LAMPIRAN 7 PENAWARAN DAFTAR USULAN PERSONIL NAMA PEKERJAAN : Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 NAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA Masa Kerja Di Perusahaan (Tahun) 8 Tahun Pengalaman pada Pelaksanaan Jembatan 8 Tahun Pengalaman pada Pelaksanaan Industri -

Jabatan/Posisi

Nama

Kebangsaan

Umur (Tahun)

Pendidikan

Penanggungjawab Teknis Pelaksana Teknis

ISKANDAR ZULKARNAEN, ST

Indonesia

43

SMK N 1 Sukabumi SMK AMS Sukabumi STM Kartika Sukabumi STM N 5 Bandung SMK N 2 Sukabumi SMK N 2 Sukabumi

DARMAWAN

Indonesia

35

5 Tahun

5 Tahun

Penanggungjawab Administrasi Pelaksana Administrasi Penanggungjawab Keuangan Pelaksana Keuangan 0

DINAR PUTRA

Indonesia

27

5 Tahun

5 Tahun

KOSMANA

Indonesia

32

5 Tahun

5 Tahun

UJANG SUHARYADI

Indonesia

26

5 Tahun

5 Tahun

ELIS KULSUM

Indonesia

29

5 Tahun

5 Tahun

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713 HP. 081563116834

SURAT PERNYATAAN PELAKSANA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan tgl lahir Pendidikan Terakhir Jabatan : : : : DARMAWAN Sukabumi SMK AMS Sukabumi Pelaksana Teknis , 10 Agustus 1975 Jurusan : Bangunan

adalah benar-benar Pelaksana Teknis Sipil (Jembatan) dan bekerja penuh waktu pada badan usaha : Nama Alamat : : CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 24 Februari 2012 Diketahui Yang menyatakan,

EKAS KOSWARA Direktur

DARMAWAN

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Nama Alamat Agama Pendidikan Pengalaman Kerja No 1 Tahun 2011 : : : : : DARMAWAN Kp. Leuwicagak Cipeundeuy Surade Sukabumi ISLAM SMK AMS 5 Tahun Proyek Rehabilitasi Jembatan Cibeureum Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 174+820 (24 M)

Tahun 1997

Posisi / Jabatan Pelaksana Teknis

Demikian daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Sukabumi, 24 Februari 2012

DARMAWAN

H. Data Peralatan / Perlengkapan Kapasitas Output pada saat ini 4 4-6 M3 100 HP 8 Ton 4000 ltr 50 Ton/Jam 40 Ton/jam 6 - 8 Ton 10-12 Ton 3 HP 0,30-0,60 m3 Tahun Pembuatan 6 2009 2010 2009 Kondisi (%) 7 Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90%

No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jenis Peralatan/Perlengkapan 2 DUMP TRUCK MOTOR GRADER VIBRATOR ROLLER WATER TANK TRUCK AMP ASPHALT FINISHER TANDEM ROLLER P. TYRE ROLLER CONCRETE VIBRATOR CONCRETE MIXER BAR BENDING SET

Jumlah 3 4 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1

Merk dan tipe 5 Mikassa Honda Golden Star

Lokasi Sekarang 8 Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Sukabumi Sukabumi Sukabumi

12 STAMPER 13 CONCRETE VIBRATOR 14 CONCRETE MIXER

Bukti Kepemilikan 10 Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

DAFTAR USULAN PERALATAN


NAMA PEKERJAAN NAMA PESERTA LELANG : Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 : CV. ILHAM JAYA MEREK DAN MODEL TAHUN PEMBUATAN UKURAN KAPASITAS ATAU DAYA 4-6 M3 100 HP 8 Ton 10-12 Ton 4000 ltr 50 Ton/Jam 40 Ton/jam 6 - 8 Ton 0,30-0,60 m3 3 HP MILIK SENDIRI AKAN DIBELI ATAU AKAN DISEWA Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang Sewa jangka panjang LOKASI SAAT INI Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi Plrt - Sukabumi

KUANTITAS

URAIAN

KONDISI

4 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1

DUMP TRUCK MOTOR GRADER VIBRATOR ROLLER P. TYRE ROLLER WATER TANK TRUCK AMP ASPHALT FINISHER TANDEM ROLLER CONCRETE MIXER CONCRETE VIBRATOR BAR BENDING SET

Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90% Baik 90%

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

I. Data Pengalaman Perusahaan NO 1 1 Bidang Pekerjaan 2 Rehabilitasi Jembatan Cibeureum Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 174+820 (24 M) Sub Bidang Pekerjaan 3 Sipil Jembatan Lokasi 4 Kabupaten Sukabumi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Nama Alamat/telepon 5 6 Dinas Bina Marga Balai Pengelolaan Jalan Wil.Pel. II Jl. Bhayangkara No. 209 Telp. (0266) 239928 Sukabumi 43114 Kontrak No/Tanggal 7 630/Ktr.02/70/BPJ.W.II 19 Mei 2011 Nilai 8 1,297,095,203.54

Tanggal Selesai Menurut Kontrak B.A Serah Terima 9 10 14/11/2011 14/11/2011

J.

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN Bidang Pekerjaan 2 Sub Bidang Pekerjaan 3 Lokasi 4 Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Nama Alamat/telepon 5 6 Kontrak No/Tanggal 7 Progres Terakhir Nilai 8 Tanggal 9

NO 1

Tidak Ada

Progres Terakhir Prestasi Kerja( %) 10

Tidak Ada

K. MODAL KERJA Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : :

jembatan cikukulu

00099/SMI-KOM/DB/2012 16 Februari 2012 BANK bjb Cabang Sukabumi Rp 133,997,000 (seratus tiga puluh tiga juta sembilan ratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

6000

EKAS KOSWARA Direktur

FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN PENYEDIA JASA BIDANG JASA KONSTRUKSI 1. DATA PENYEDIA JASA 1.1 Nama Perusahaan 1.2 Sub Bidang Pekerjaan/Klasifikasi 1.3 Kualifikasi 1.4 Kekayaan bersih 1.5 Kegiatan sedang ditangani Nama Proyek

: : : : : Mulai dilaksanakan

CV. ILHAM JAYA Jembatan Kecil Rp 900,000,000 --Rencana Selesai Nilai

No

2. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR FP DAN FL No Kualifikasi 1 Gred 2, 3 2 Gred 4 3 Gred 5,6,7 3.

Faktor fl 0,3 0,6 0,8

Faktor fp 6 7 8

KP 3 5 8

PERHITUNGAN KEMAMPUAN 1. MODAL KERJA ( MK ) MK = fl x KB = 0.3 x Rp 900,000,000 = Rp 270,000,000 2. KEMAMPUAN KEUANGAN ( KK ) KK = fp x MK = 6x Rp 270,000,000 = Rp 1,620,000,000 3. KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK ( KP ) KP = Untuk Kualifikasi Kecil adalah ( 3 ) Proyek 4. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK ) SKK = KK- Jumlah nilai seluruh proyek yang sedang dikerjakan ( NP ) = Rp 1,620,000,000 Rp = Rp 1,620,000,000 5. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET PROYEK ( SKP ) SKP = KP - Jumlah Paket Proyek yang sedang dikerjakan ( JP ) = ( 3 )-( 0 ) = ( 3 ) proyek 6. KEMAMPUAN DASAR ( KD ) untuk golongan menengah dan besar KD = 3 Npt. KD = 3x 903,843,000 = 2,711,529,000 7. SISA KEMAMPUAN SKK = Rp 1,620,000,000 SKP = ( 3 ) proyek KD = Rp 2,711,529,000 Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713 HP. 081563116834

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax E-Mail : : : : : : : EKAS KOSWARA Direktur CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi 0266 - 490539-215713 / 081563116834 ekascvilhamjaya@gmail.com

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / Anggota TNI / Polri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan : Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA Jabatan dalam Perusahaan : Direktur Alamat Perusahaan : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade : Kab. Sukabumi Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar. Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA Direktur

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax E-mail : : : : : : EKAS KOSWARA Direktur CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi 0266 - 490539-215713 / 081563116834 ekascvilhamjaya@gmail.com

dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa : Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami 1. tidak sedang dihentikan. 2. Kami tidak sedang menjalani Hukuman Pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan Pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan / perorangan. 3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran - lampiran yang kami buat dalam berkas pasca Kualifikasi adalah benar. Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi Dokumen kualifikasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Sukabumi, 24 Februari 2012 Yang membuat pernyataan, CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA Direktur

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713

SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax E-mail : : : : : : EKAS KOSWARA Direktur CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi 0266 - 490539-215713 / 081563116834 ekascvilhamjaya@gmail.com

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik dan tidak termasuk dalam daftar hitam rekanan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka Pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar. Sukabumi, 24 Februari 2012 Yang membuat pernyataan, CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA Direktur

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713 HP. 081563116834

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax E-mail : : : : : : :

EKAS KOSWARA Direktur CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi 0266 - 490539-215713 / 081563116834 ekascvilhamjaya@gmail.com

dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa : 1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam daftar sanksi perusahaan selama 2 (dua) tahun dan jaminan penawaran disita untuk negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Sukabumi, 24 Februari 2012 Yang membuat pernyataan, CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA Direktur

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713 HP. 081563116834

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYERAHKAN JAMINAN PELAKSANAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Perusahaan Alamat Kantor : : : EKAS KOSWARA CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi Jabatan : Direktur

Dengan ini kami menyatakan sanggup menyerahkan performance bond/jaminan pelaksanaan pekerjaan berupa surat jaminan Bank dari Bank Pemerintah atau Bank lain/Lembanga Keuangan yan ditetapkan Menteri Keuangan sebesar 5 % (lima persen) dari harga penawaran kami, yang mempunyai kekuatan hukum selama pelaksanaan pekerjaan "Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan SagarantenTegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat, jika ditunjuk sebagai pemenang dalam pelelangan ini.

Sukabumi, 24 Februari 2012 Yang membuat pernyataan,

materai EKAS KOSWARA Direktur