Form-1 Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Tenaga Medis Dokter Umum / Dokter Praktek Umum Kepada Yth

: Ketua IDI Cabang Jakarta Selatan Di Jakarta Selatan Salam Sejawat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ... Tempat / Tanggal Lahir : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan * NPA : ... Dokter : Umum Lulusan : .. Tahun : .. Tempat bekerja : ... Alamat rumah : Jl. .. RT/RW ./. Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kotamadya . Telp / HP... Anggota IDI Cabang : ... Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin praktek dokter umum/dokter praktek umum* pada alamat : 1. Nama saranan pelayanan kesehatan : . Alamat : Jl. RT/RW . /.. Kelurahan ... Kecamatan .. Kabupaten/Kotamadya ... Telp /HP.. Hari & Jam Praktek 2. Nama saranan pelayanan kesehatan : . Alamat : Jl. RT/RW . /.. Kelurahan ... Kecamatan .. Kabupaten/Kotamadya ... Telp /HP.. Hari & Jam Praktek 3. Nama saranan pelayanan kesehatan : . Alamat : Jl. RT/RW . /.. Kelurahan ... Kecamatan .. Kabupaten/Kotamadya ... Telp /HP.. Hari & Jam Praktek Sebagai pertimbangan, saya lampirkan bersama permohonan ini : 1. Fotokopi KTA IDI baru yang masih berlaku atau formulir permohonan pembuatan KTA IDI baru (1 lembar) 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk DKI Jakarta (1 lembar) 3. Fotokopi ijasah dokter umum (1lembar) 4. Pas foto berwarna 4 x 6 (1 lembar) 5. Foto Kopi Surat Tanda Registrasi (STR) 6. SK Penempatan / SK Pengangkatan bagi PNS / TNI / POLRI (1 lembar) 7. Surat keterangan telah selesai melakukan adaptasi bagi dokter lulusan luar negeri 8. Surat pernyataan untuk memenuhi hal-hal yang berkaitan dengan praktik dokter (Form-2) 9. Rekomendasi 2 (dua) teman sejawat (Form-3) 10. Surat keterangan sehat dari dokter yang telah mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) dengan mencantumkan Nomor SIP 11. Fotokopi SIP yang telah didapat dan atau SIP Lama (1 Lembar) 12. Biaya rekomendasi Rp. 50.000,- (lima puluh ribu rupiah) Jakarta, .. Hormat Saya,

( ) NPA. Coret yang tidak perlu

Form-2

PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Tempat/Tgl.Lahir NPA Alamat : : : : /

Menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK), menjalani sanksi etik atau sanksi pidana, serta selama menjalankan praktek dokter akan mematuhi hal-hal sebagai berikut : a. Baku profesi mutakhir dan tertinggi b. Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia rekomendasi izin praktik saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 22 Permenkes No. 916/Menkes/Per/VIII/1997*)

Jakarta,

Hormat saya,

Materai Rp.6.000,-

NPA.

*) Tenaga Medis yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 dan atau pasal 13 ayat (1) dikenakan sanksi administrative berupa pencabutan surat izin praktek sebagai berikut : a. Untuk pelanggaran ringan, pencabutan izin selama-lamanya 3 bulan b. Untuk pelanggaran sedang, pencabutan izin selama-lamanya 6 bulan c. Untuk pelanggaran berat, pencabutan izin selama-lamanya 1 tahun

Form-8

PERNYATAAN KEANGGOTAAN IDI CABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Tempat / Tgl. Lahir NPA Alamat : : : :

Menyatakan bahwa sesuai domisili *) dan kepraktisan profesi maka bersama ini saya menginginkan untuk terdaftar sebagai anggota IDI Cabang Jakarta :

a. Pusat b. Timur c. Utara d. Barat e. Selatan

Dengan demikian maka saya akan mematuhi ketentuan yang sesuai dengan AD/ART IDI dan peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang tersebut

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Jakarta, ..... Hormat saya,

Dr. .. NPA.

*) domisili diartikan sebagai tempat tinggal ATAU tempat bekerja sesuai penugasan ATAU tempat praktek

Form-3

DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT

Bagi TS . NPA .

1. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana ?

Jakarta, . Yang merekomendasikan Nama NPA Alamat : : :

Telpon No. Ijin Praktek Tanda Tangan

: : :

DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT

Bagi TS . NPA .

1. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana ?

Jakarta, . Yang merekomendasikan Nama NPA Alamat : : :

Telpon No. Ijin Praktek Tanda Tangan

: : :