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DISTOPIAS GENITAIS

UFPB/CCM/DOG/MTAC

CONCEITO
DISTOPIAS GENITAIS ou PROLAPSOS GENITAIS - so deslocamentos permanentes de qualquer seguimento do aparelho genital da sua topografia normal Protuso dos rgos plvicos e dos segmentos vaginais associados para dentro da vagina ou atravs dela

CONCEITO

Pode envolver

parede vaginal anterior e/ ou posterior, pice da vagina: tero ou cpula vaginal (aps histerectomia) uretra, bexiga,alas intestinais e reto

Podem estar associados ou no a Incontinncia urinria

ANATOMIA - UTERO E ANEXOS

FATOR ENDCRINO

TOPOGRAFIA NORMAL

DO APARELHO GENITAL

FATOR ANATMICO

FATOR DINMICO

ANATOMO-FISIOLOGIA DA PELVIS

FATOR ENDCRINO estrognio/trofismo das estruturas plvicas colgeno/ maior freqncia das distopias no climatrio FATOR ANATMICO=ESTTICA PLVICA ligamentos,msculos e fascias
FATOR DINMICO

mm elevador do nus contrai de forma sincrnica c/ os mm abdominais, diminuindo o hiato urogenital mm do diafragma accessrio (transversais) e os mm do diafragma principal (longitudinais) contraem sinergicamente dando equilbrio esttica plvica

Esttica dos rgos plvicos

Aparelho de suspenso Retinaculum uteri

Aparelho de sustentao Diafragma plvico


Diafragma urogenital

Fscia pelvina visceral

APARELHO DE SUSPENSO

Retinaculum uteri 3 ligamentos:

1 2

1- Lig. Pubovesicouterino 2- Lig. Cardinal ou Mackenrodt ou paramtrios laterais 3- Lig. Uterosacros

Fscia pelvina visceral

LIGAMENTOS so espessamentos do tecido conjuntivo plvico subperitoneal. Funcionam como amarras mantendo o tero e a vagina em posio adequada.

RETINACULUM UTERI

APARELHO DE SUSPENSO
FASCIA ENDOPLVICA

1.

2 Folhetos:
Liga os rgos plvicos(pp vagina e tero) s paredes plvicas = FOLHETO PARIETAL 2. Recobre os rgos plvicos: tero, vagina, bexiga e reto FOLHETO VISCERAL originando as fscias vesicovaginal e retovaginal Auxiliares na sustentao dos rgos e na preveno dos prolapsos

FSCIAS so planos de tecido conjuntivo frouxo. Envolvem e separam os ossos, msculos e rgas. Preenchem os espaos e do unidade estrutura

APARELHO DE SUSTENTAO Diafragma plvico:

mm. elevadores do nus: so referncia da


pelve; delimitam a pelve do perneo Feixe pubococcgeo Feixe Ileococcgeo Feixe puborretal

mm.coccgeos hiato urogenital: uretra, vagina e reto

Assoalho plvico

APARELHO DE SUSTENTAO
Diafragma urogenital Mais superficial

m. Transverso profundo do perneo m.transverso superficial... m. bulbo-cavernoso** m. isquiocavernoso m.puboclitordeo m. esfncter estriado do nus
perneo ginecolgico

DISTOPIAS FATORES DE RISCO

Mulheres Idosas - pice de incidncia entre 60 e 69 anos havendo correlao da piora do prolapso com o aumento da idade Multparas: paridade considerada o maior fator de risco (tipo de parto e macrossomia fetal) Estado Menopausal: 74,2% das pacientes com distopia na psmenopausa Raa: + branca /negra Portadores de doenas do tecido conectivo como a sndrome de Marfan (33%) ou Ehlers-Danlos (75%) diminuio na quantidade de colgeno Portadores de neuropatias congnitas ou adquiridas Aumento da presso abdominal difcil estimar a real incidncia do prolapso genital. Estudo norte-americano estimou o risco de uma paciente se submeter a cirurgia para o tratamento do prolapso at os 80 anos de idade em 11,1%

FISIOPATOLOGIA DAS DISTOPIAS


PROLAPSO GENITAL entidade complexa, com etiologia multifatorial Fatores Predisponentes: gravidez, partos vaginais, idade avanada, variao de estrutura esqueltica, comprometimento neuromuscular, fatores congnitos, fatores genticos, raciais e doenas do tecido conectivo Fatores Agravantes: doenas pulmonares obstrutivas, o hipoestrogenismo, a obstipao crnica, a desnutrio, as atividades profissionais e esportivas, o tabagismo e as cirurgias plvicas prvias

FORMAS CLNICAS
A.

DISTOPIAS VAGINAIS
PAREDE ANTERIOR

B.

Colpouretrocele Colpocistocele
Colporretocele Colpoenterocele
C.

DISTOPIAS UTERINAS Retroverso uterina Inverso uterina Prolapso uterino ROTURA PERINEAL DISTOPIAS PSCIRRGICAS Prolapso de cpula

PAREDE POSTERIOR

D.

A - DISTOPIAS VAGINAIS
COLPOURETROCELE COLPOCISTOCELE COLPORRETOCELE

COLPOENTEROCELE

ETIOPATOGENIA

Perda da integridade das fscias uretrovesicovaginais e retovaginais


Esgaramento dos lig.pubovesicouterino Laceraes do perneo ginecolgico

SINTOMATOLOGIA

Assintomticas:maioria;inicio. Queixas aumentam com a evoluo da distopia Sensao de peso surge ou acentua aos esforos Dor plvica (hipogstrio) Dor lombar Dismenorreia Sensao de enchimento vaginal (bola/ tumor) Alteraes menstruais Alteraes urinrias Alteraes da defecao Dispareunia e disfuno sexual

DIAGNSTICO

QUADRO CLNICO : sensao de peso ou de corpo estranho na vagina; carnosidade que se exterioriza; constipao INSPEO + Manobra de Valsalva

DIAGNSTICO

CATETERISMO VESICAL

incontinncia urinria de esforo -pode estar associada

TOQUE RETAL

CLASSIFICAO (Baden Walker)


QUANTO A INTENSIDADE

1 Grau: a parte distpica, mesmo aos esforos, no atinge o intrito vaginal 2 Grau: atinge o intrito vaginal aos esforos 3 Grau: ultrapassa o introito vaginal

Sociedade Internacional de Continncia; Sociedade Americana de Uroginecologia; Sociedade dos Cirurgies Ginecolgicos (1996)

Classificao de POP-Q
O sistema identifica nove pontos na vagina e na vulva em centmetros em relao ao hmen que so usados para classificar o prolapso em seu local de maior avano

Estgio 0: no h prolapso; pontos Aa,Ap,Ba e Bp a -3 cm, ponto C entre CTV e (CTV 2cm) Estgio I: parte mais distal do prolapso > 1cm acima do hmen Estgio II: parte mais distal do prolapso < 1cm proximal ou distal ao hmen Estgio III: parte mais distal do prolapso < 1cm abaixo do hmen, mas no mais 2 cm menos que o CTV Estgio IV: everso completa ou quase completa da vagina. Parte mais distal do prolapso protai-se a > + (CTV 2) cm

TRATAMENTO
Expectao Clnico

Estrogenioterapia Exerccios seriados de contrao da musculatura perineal exerccios de Kegel Pesos vaginais

Fisioterapia:

Pessrios

TRATAMENTO CIRRGICO

Colpocistoceles e Colpouretroceles: pregueamento das fascias uretrovaginal e vesicovaginal. Cir.de Kelly-Kennedy, Burch, Tcnica de sling, e TVT. Colporretoceles: pregueamento da fascia retovaginal + miorrafia dos mm. elevadores do nus + reparo perineal Colpoenteroceles: resseco do saco hernirio peritoneal + sutura dos lig uterossacros. Tcnica de Te-Linde Moschovich - via abdominal

B DISTOPIAS UTERINAS

RETROVERSO UTERINA

PROLAPSO UTERINO
INVERSO UTERINA

RETROVERSO UTERINA

o movimento de bscula do tero em torno de um eixo imaginrio que passa transversalmente pelo

istmo, de modo que o corpo se volta para a regio


sacra, e o colo, consequentemente para a parede vaginal anterior.

CLASSIFICAO

CLASSIFICAO
QUANTO A MOBILIDADE DO RGO
1. 2.

MVEL FIXA

ETIOPATOGENIA

CONGNITA- retrodesvio infantil ADQUIRIDA :


CAUSAS OBSTTRICAS multiparidade CAUSAS GINECOLGICAS (aderncias, DIP, endometriose, tumores, hipoestrogenismo,etc.)

IDIOPTICA

SINAIS E SINTOMAS

Lombalgia Hipermenorragia Dismenorria Dispareunia congesto estase e contraes descida dos ovrios

Transtornos vesicais e retais

Complicaes na gravidez (encarceramento do tero - raro)


Contribue para a formao do prolapso uterino

DIAGNSTICO

Sintomatologia
Exame fsico ( Toque vaginal combinado) Manobra de Schultze ( Mvel?/Fixa?) Histerometria ( Concavidade post.) USG (Dd miomas e tumores de ovrio)

TRATAMENTO

Expectante

Tratar doena de base


Medidas gerais: estrognio, exerccios e esporte para as astnicas e hipoplsicas Tratamento cirrgico: ligamentopexias (ligamento redondo)

PROLAPSO UTERINO

DEFINIO

a queda ou descida do tero, sozinho (histerocele) ou acompanhado da bexiga e do reto, podendo exteriorizar-se atravs da fenda genital. Tambm chamado HISTEROPTOSE

CLASSIFICAO
1) ESCOLA AMERICANA: - 1O GRAU - 2O GRAU - 3O GRAU 2) ESCOLA ALEM: - DESCENSUS UTERI - PROLAPSO PARCIAL - PROLAPSO TOTAL

CLASSIFICAO
Prolapso uterino
(Sebastio Piato)

Prolapso uterino
(Sebastio Piato)

PROLAPSO GENITAL TOTAL PROLAPSO TERO-GENITAL

PROLAPSO UTERINO +

COLPOCISTOCELE +
COLPORETOCELE

ETIOPATOGENIA
Fator

obsttrico Espinha bfida

Multiparidade Nulparas/ Fatores

constitucionais!

Retroverso

ETIOPATOGENIA

QUADRO CLNICO

SENSAO DE PESO EXTERIORIZAO DE ESTRUTURAS QUEIXAS URINRIAS CONSTIPAO INTESTINAL QUEIXAS SEXUAIS
LESES ULCERADAS

lcera de decbito

Queratinizao da mucosa

DIAGNSTICO

QUADRO CLNICO

INSPEO DINMICA:

MANOBRA DE VALSALVA PINAMENTO E TRAO DO COLO UTERINO

TRATAMENTO

BOA ASSISTNCIA OBSTTRICA CIRURGIAS:

CIRURGIA DE MANCHESTER

HISTERECTOMIA VAGINAL *Tratamento da rotura perineal!!

Cirurgia de Manchester (Donald-Fothergil)

Indicada nos prolapsos parciais e quando a paciente deseja

manter a capacidade reprodutiva


CONSISTE EM:

Amputao parcial do colo uterino**


Fixao do tero pela sutura dos ligamentos cardinais na face anterior do istmo uterino **

Correo da cistocele/retocele (fascioplastias)


Colpoperineorrafia complementar (recomposio do assoalho
plvico)

Histerectomia Vaginal
Tcnica de Mayo-Ward

Indicada nos prolapsos totais(3 grau) e paciente com prole definida

RETIRADA COMPLETA DO TERO POR VIA VAGINAL Correo da cistocele/retocele (fascioplastias) Colpoperineorrafia complementar(recomposio do assoalho plvico) Complicaes: infeco, reteno urinria, incontinncia urinria, tromboembolismo; granuloma de cpula e prolapso de cpula

PRESERVAO

DOS OVRIOS Paciente jovem

Prolapso de cpula vaginal

TRATAMENTO = colpossacrofixao por via abdominal

NAZCA TC NAZCA R

INVERSO DO TERO

DEFINIO
a invaginao do fundo uterino na cavidade uterina. Pode progredir e exteriorizar-se pela cavidade vaginal atravs do colo uterino dilatado.

CLASSIFICAO

PARCIAL: PARTE DO CORPO UTERINO SE INTRODUZ NO COLO DILATADO

TOTAL: TODO O CORPO UTERINO SE INTRODUZ PELO COLO E OCUPA A VAGINA


AGUDA: MAIS EM OBSTETRCIA. TRAO DA PLACENTA CRNICA: CAUSAS GINECOLGICAS, TUMORES.

ETIOPATOGENIA
TOCOGENTICA: PUERPERAL

ONCOGENTICA: MIOMA SUB-MUCOSO

IDIOPTICA: CONSTITUCIONAL

SINAIS E SINTOMAS

TOCOGENTICA: GRAVE, CHOQUE

(NEUROGNICO)

CRNICA: ENDOMETRITE, LEUCORRIA, METRORRAGIA,HIPERMENORRAGIA, SENSAO DE PESO, TUMOR

DIAGNSTICO

QUADRO CLNICO EXAME FSICO


Toque simples e bimanual (cone de inverso) *Diagnstico Diferencial com mioma parido

USG PLVICA

TRATAMENTO

ATITUDES PROFILTICAS NO PARTO


CUIDADOS CLNICOS: TRANSFUSO, ETC...

DESFAZER A INVERSO (TAXIS MANUAL) E


CRNICA: CIRURGIA Knuster-Piccoli , Spinelli

OCITCITO

ROTURA PERINEAL

a lacerao do corpo perineal pp dito Desprendimento da cabea fetal dimetro occipto-mentoniano Desprendimento do biacromial Falta de proteo perineal Falta de episiotomia

ROTURA PERINEAL
1O GRAU: LACERAO CUTNEO- MUCOSA DA FRCULA POSTERIOR DA RIMA VULVAR= CORPO PERINEAL

2O GRAU: Grau I + ROMPIMENTO DAS FIBRAS MUSCULARES DO MSCULO ELEVADOR DO NUS


3O GRAU: Grau II + LACERAO DO ESFINCTER EXTERNO DO NUS (incontinncia fecal)

TRATAMENTO

CONSERVADOR

Fisioterapia do assoalho plvico


biofeedback exerccios perineais (Kegel) cones vaginais eletroestimulao

TRATAMENTO

CIRRGICO - corrigindo as laceraes + miorrafia dos mm levantadores do nus Na ruptura total do perneo (III grau): Tcnica de Lawson-Tait - reconstituio do esfincter estriado do nus + fscia retovaginal + colpoperineoplastia complementar.

Tcnica de Lawson-Tait

PROFILAXIA DAS DISTOPIAS promover excelente assistncia aos partos evitar e tratar os fatores que determinam aumento da presso intraabdominal tais como obesidade, constipao intestinal, tosse crnica

Referncias bibliogrficas

Halbe H.W. Tratado de Ginecologia. 2.ed., Roca: So Paulo, vol 1, 2000 Berek Jonathan S., Novak. Tratado de Ginecologia. 14. ed., Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2008 Piato S. Tratado de Ginecologia. Artes Mdicas. So Paulo, 2000