Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN DENGAN LABIOGNATOPALATOSCHIZIS

Mentor Senior: dr. Moh. Adi Soedarso, Sp. U Residen Pembimbing : dr. Sumaryono Disusun Oleh : Febrina Ernawati 22010112210160

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

LAPORAN KASUS
I. Nama Umur Alamat Agama Status Pekerjaan Ruang MRS No.CM Status Biaya IDENTITAS PASIEN : An.W : 2 tahun 1 bulan : Kelurahan Sigambir Kecamatan Brebes : Islam : Belum Kawin : Tidak bekerja : A2 : 20 /7/ 2013 : C403446 : Tanggungan pribadi

II.
No. 1. 2.

Daftar masalah
Problem Aktif Tanggal Sumbing bibir, gusi, dan 23/7/2013 langit-langit mulut Lubang hidung mendatar kiri 23/7/2013 Problem Pasif Tanggal

III.

ANAMNESIS

Anamesis dilakukan secara alloanamesis (dengan ibu kandung penderita dengan nona Y.) tanggal 23 Juli 2013, jam 19.00 WIB. Keluhan utama : sumbing bibir, gusi, dan langit-langit mulut. Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak lahir terdapat sumbing bibir, gusi, dan langit-langit. Minum ASI (+), makan (+), tidak ada riwayat biru-biru saat menangis. Pada usia 3 bulan, penderita telah menjalani operasi labioplasty dan pada usia 20 bulan menjalani operasi palatoplasty. Saat ini

penderita datang ke RSUP dr. Kariadi untuk menjalani operasi perbaikan labioplasty karena lubang hidung kiri pasien lebih mendatar dibandingkan sisi kanan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat operasi labioplasty pada tanggal 9 November 2011 Riwayat operasi palatoplasty pada tanggal 5 Maret 2013 Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Psikososial : Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Ayah penderita bekerja sebagai buruh sedangkan ibu penderita tidak bekerja. Saat ini orang tua penderita menanggung 2 anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung biaya pribadi. Riwayat Perinatal: Prenatal Anak lahir dari ibu usia 34 tahun, G2P1A0, hamil aterm. ANC > 4x di bidan, mendapat imunisasi TT 1x. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM (-), tdak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah minum jamu maupun obat-obatan tanpa resep dokter. Selama hamil, ibu hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan bidan. Natal Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 36 minggu dengan Sectio Caesaria di RS Umum di Brebes. Bayi lahir langsung menangis, biru-biru (-), kuning (-), BBL 2800 gram, PBL lupa.

Postnatal Keadaan anak dinyatakan terdapat celah pada daerah bibir, gusi, dan langit-langit mulut. Riwayat makan dan minum: 0-sekarang : ASI semau anak, 10 x/hari. Riwayat imunisasi: Lengkap sesuai umur Riwayat perkembangan dan pertumbuhan penderita : (denver developmental standar test II) Pertumbuhan: Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala Perkembangan: Senyum Miring Tengkurap Merangkak Berdiri Berjalan : 1 bulan : 2 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 11 bulan : 13 bulan : 12 kg : 87 cm : 42,5 cm

Intepretasi : Normal Karena perkembangan Sesuai Umur

Riwayat Keluarga Berencana orang tua: Saat ini ibu penderita sudah steril, sebelumnya ibu penderita menggunakan KB suntik selama 10 tahun. IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Juli 2013 pukul 19.00 WIB. Keadaan Umum : Tampak baik, aktif, menangis kuat dan tampak sumbing pada bibir dan gusi di sebelah sinistra, tampak ala nasi sinistra lebih mendatar dibandingkan sisi dextra. Kesadaran Tanda Vital Tensi Nadi RR T Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorok Mulut Leher Thorax Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak : Tidak dilakukan : 110 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 30 x/menit, reguler : 36,2 0C (aksiler) : Mesosefal : Konjungtiva palpebra merah muda, sklera ikterik (-/-) : discharge (-) : discharge (-/-), tampak ala nasi sinistra lebih mendatar dibandingkan sisi dextra : T1-1, faring hiperemis (-) : Tampak celah bibir dan gusi sebelah sinistra. Terdapat bekas operasi pada palatum durum. : Pembesaran limfonodi (-), trakea di tengah : Simetris, retraksi (-) : komposmentis

Palpasi Perkusi

: Ictus cordis teraba di SIC IV Linea Midclavicularis Sinistra : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra Batas kanan : SIC 2 linea parasternal dextra Batas kiri : SIC 4 2 cm medial LMCS

Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)

: Pergerakan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri : Stem fremitus kanan sama dengan kiri : sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan tidak ada

: cembung, gambaran usus (-), venektasi (-) : Bising usus (+) meningkat : Hipertimpani : Distensi (+), hepar dan lien tidak teraba

Genitalia : Perempuan Ekstremitas Oedema Sianosis Akral dingin Capillary refill Superior -/-/-/<2 Inferior -/-/-/<2

Diagnosis Deformitas alae nasi sinistra. Labiognatopalatoschizis unilateral sinistra komplit post labioplasty 22 bulan yang lalu dan palatoplasty 4 bulan yang lalu. Initial Plan : Dx Rx Mx Ex : S: O: lab darah rutin, kimia klinik, dan studi koagulasi : Revisi labioplasty : KU, TV, pasien risiko jatuh : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita pasien dan menjelaskan bahwa penyakit bisa disembuhkan b. Menjelaskan kepada pasien untuk memberikan nutrisi yang adekuat dan menjaga kebersihan pasien, lingkungan, serta orang yang kontak dengan pasien c. Menjelaskan kepada keluraga pasien tentang penatalaksanaan yang akan dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita pasien dan risikonya. Dimana operasi bibir yang akan dilakukan pertama kali dengan syarat penanganan Hb > 10 gr%, umur > 10 minggu, dan berat badan > 10 pon. Penanganan langit-langit sebelum anak mulai belajar bicara (18-24 bulan). Kemudian penanganan gusi yang akan dilakukan sekitar umur 7-8 tahun saat gigi dewasa mulai tumbuh.

PRE OPS

POST OPS