GEDUNG SMESCO UKM LANTAI 8 JALAN JENDERAL GATOT SUBROTO KAV. 94, JAKARTA SELATAN 12780 Telepon 021-32569058 / 7997056, Faksimile 021-7989284 / 7989322, Situs www.lkpp.go.id
3. 4.
5. 6.
Contact Person: Ketsia Aprilianny Laya (0817105024), Bhima Wira (08567805995) dan Indah (08126369847) telepon nomor: 021-7991025 ext 118
Ada / Tidak
.................................................. (kami tetap bersedia bilamana usulan ini berubah disesuaikan dengan agenda LKPP) Materi Pengadaan yang ingin 1. ................................... diperoleh 2. ................................... 3. ................................... 4. .................................., dst :......orang 1. PA/KPA Rencana Jumlah Peserta
2. Ketua/ Anggota ULP :......orang (Bersertifikat Ahli pengadaan barang/Jasa) :......orang 3 PPK (Bersertifikat Ahli Pengadaan Barang/Jasa) :......orang 4. Pejabat Pengadaan (Bersertifikat Ahli pengadaan barang/Jasa) :......orang 5. Aparat Pengawas Intern Pemerintah (APIP)
Total : .......orang
Unsur dan Instansi Asal Peserta Contact Person (Nama dan nomor telepon yang dapat dihubungi) Usulan Petugas Panitia Lokal (Nama dan Nomor Induk Pegawai (NIP))
........................... ............................
-2-
Materi Pengadaan yang ingin 1. ................................... diperoleh 2. ................................... 3. ................................... 4. .................................., dst Rencana Jumlah Peserta Contact Person nomor telepon dihubungi)
......... orang
Usulan Nama Petugas Panitia 1. ............................... (Ketua) Lokal 2. ................................ (MC) 3. ................................ (Lainnya, bilamana diperlukan) .....................,................... Atas Nama Pimpinan Asosiasi Penyedia ........................ ttd .....................................
-2-