FORM PENDAFTARAN AWAL

PMDK-PRESTASI 2010/2011

IDENTITAS SISWA
NAMA NIS JENIS KELAMIN ALAMAT
kapital

: : : :

ENGGAR YUSTISI ARINI tulis dengan huruf kapital 11395 PEREMPUAN JALAN KOMBESPOL M DURYAT 05, RT 4/RW 3, KEC. LAMONGAN tulis dengan huruf

TELEPON/HP. E-MAIL

: (0322) 315846 / 085731001494 : cHinT_tWeeny7@yahoo.co.id

PRESTASI SISWA
Keterangan : beri tanda

pada kotak pilihan sesuai dengan prestasi yang dimiliki

Kelas Reguler

Peringkat I

Peringkat II Peringkat III Peringkat IV Peringkat V

Ketua Umum OSIS Kelas Akselerasi Sekolah Bertaraf Internasional (SBI)

Juara I, II atau III pada lomba/kejuaraan ilmiah, paling rendah tingkat provinsi, pada waktu menjadi siswa SLTA baik perorangan maupun beregu.

JUARA I

JUARA II

JUARA III

pada Lomba/kejuaraan _____________________________________________________________ Juara I, II atau III prestasi olahraga atau seni, paling rendah tingkat provinsi, pada waktu menjadi siswa SLTA baik perorangan maupun beregu.

JUARA I

JUARA II

JUARA III

pada Lomba/kejuaraan _____________________________________________________________

IDENTITAS SEKOLAH
NAMA ALAMAT TELEPON FACSIMILE E-MAIL : : : : : SMA NEGERI 2 LAMONGAN JALAN VETERAN 1, KABUPATEN LAMONGAN (0322) 321187 sma2lamongan@yahoo.co.id
tulis dengan huruf kapital tulis dengan huruf kapital

SAYA MENYATAKAN BAHWA SEMUA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI TERNYATA DITEMUKAN TIDAK BENAR, DAN JIKA SAYA DITERIMA SEBAGAI MAHASISWA UNAIR, MAKA SAYA BERSEDIA UNTUK MENGUNDURKAN DIRI ATAU DIKELUARKAN.

Menyetujui, Kepala Sekolah

LAMONGAN, 3 FEBRUARI 2010 Siswa Pendaftar

(Drs. H. Khusnan MZ, M.M.) NIP. 19550822 1984031005

(ENGGAR YUSTISI ARINI)

CATATAN: Formulir pendaftaran ini sah bila terdapat tanda tangan Kepala Sekolah dan stempel/cap sekolah. Formulir ini harus sudah diterima oleh PPMB-UNAIR paling lambat tanggal 15 Februari 2010 (cap pos).

[ LEMBAR CONTOH. MOHON DIKETIK ULANG PADA KERTAS KOP SEKOLAH ]

Nomor : Lampiran : Perihal : Pendaftaran Awal PMDK-Prestasi Tahun 2010/2011 Kepada Yth. Rektor Universitas Airlangga u.p. Ketua Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya 60286

Dengan hormat, Bersama ini kami mendaftarkan siswa-siswa berprestasi sekolah kami untuk mengikuti Seleksi Awal Penerimaan Mahasiswa Baru PMDK-Prestasi tahun 2010/2011. Adapun jumlah siswa yang mendaftarkan adalah siswa (data siswa terlampir). Demikian, terimakasih atas kerjasamanya. __________________, __________ Hormat kami, Kepala Sekolah

_____________________________
(nama, tanda tangan dan cap sekolah)

[ LEMBAR CONTOH. MOHON DIKETIK ULANG PADA KERTAS KOP SEKOLAH ]

Lampiran Surat nomor : Perihal : Pendaftaran Awal PMDK-Prestasi Tahun 2010/2011 Nama Sekolah: _______________________________________________ NO . NOMOR INDUK SISWA NAMA SISWA PRESTASI

(akademik/non akademik/akselerasi)

Dst .

PETUNJUK TEKNIS PENDAFTARAN PMDK-PRESTASI TAHUN 2010/2011

1. Siapakah yang berhak untuk mengikuti Jalur Prestasi? A. Siswa kelas reguler yang mempunyai salah satu prestasi sebagai berikut: Peringkat I sampai V di kelasnya pada kelas III semester gasal dengan mendapat rekomendasi dari Kepala Sekolah. Juara I, II atau III pada lomba/kejuaraan akademik, paling rendah tingkat provinsi, yang diakui oleh Dinas Pendidikan setempat/ LIPI/BPPT/Kantor Menristek, pada waktu menjadi siswa SLTA baik perorangan maupun beregu. Juara I, II atau III prestasi olahraga atau seni, paling rendah tingkat provinsi, pada waktu menjadi siswa SLTA baik perorangan maupun beregu. Pernah menjadi Ketua Umum OSIS SLTA. B. Semua siswa Kelas Akselerasi. C. Semua siswa Sekolah Bertaraf Internasional (SBI). 2. Bagaimana cara pendaftarannya? Pendaftaran awal dilakukan secara kolektif melalui sekolah. Kepala Sekolah yang bersangkutan mendaftarkan siswanya yang memenuhi kriteria prestasi di atas dengan mengisi formulir pendaftaran yang disediakan panitia. 3. Kapan batas waktu pendaftarannya? Formulir pendaftaran awal secara kolektif dari sekolah harus sudah diterima oleh Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Airlangga, Jalan Dharmawangsa 29 Surabaya, paling lambat tanggal 15 Februari 2010 (cap pos). Pengiriman dapat dilakukan melalui pos atau dikirim langsung ke alamat tersebut. 4. Apa saja berkas-berkas yang harus dikirimkan kepada Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Airlangga untuk Pendaftaran Awal? Yang harus dikirimkan adalah: a. Formulir Pendaftaran Awal; b. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah; dan c. Untuk kelas Reguler: formulir dilampiri fotokopi rapor kelas 3 semester gasal yang telah dilegalisasi atau sertifikat/bukti prestasi ilmiah/non-ilmiah yang telah dilegalisasi. d. Untuk Ketua Umum OSIS: formulir dilampiri fotokopi SK Pengangkatan/Piagam OSIS dari Kepala Sekolah yang telah dilegalisasi. e. Untuk kelas Akselerasi: formulir dilampiri fotokopi rapor kelas 1 sampai kelas 3 yang telah dilegalisasi. f. Untuk siswa SBI: formulir dilampiri fotokopi rapor kelas 1 sampai kelas 3 & surat keterangan Kepala Sekolah yang menyatakan bahwa pendaftar adalah siswa SBI. 5. Apa yang dilakukan panitia setelah sekolah melakukan pendaftaran? Panitia akan melakukan Seleksi Administratif dan memanggil siswa-siswa yang lulus Seleksi Administratif melalui Kepala Sekolah untuk mengikuti Ujian Tulis Tes Potensi dan Prestasi Akademik Universitas Airlangga (TPPA-UNAIR). 6. Apa yang harus dilakukan oleh siswa yang telah lulus Seleksi Administratif? Siswa harus melakukan Pendaftaran Ujian Tulis Tes Potensi dan Prestasi Akademik (TPPA-UNAIR) di Gedung Serba Guna Kampus B Unair, Jl Airlangga 4-6 Surabaya, tanggal 5-10 April 2010, dengan biaya: Kelompok IPA atau Kelompok IPS sebesar Rp300.000,- maksimal untuk 2 (dua) pilihan program studi. Kelompok IPC sebesar Rp500.000,- maksimal untuk 4 (empat) pilihan program studi. 7. Apa yang harus dibawa dan dilakukan oleh siswa ketika melakukan pendaftaran ujian tulis? Siswa harus membawa: Surat Panggilan asli dari Pusat PMB UNAIR 2 lembar pasfoto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm. Fotokopi Kartu Peserta UAN/Ijasah/ STTB/STK yang sudah dilegalisasi (dengan menunjukkan dokumen asli). Fotokopi SKHU yang sudah dilegalisasi (dengan menunjukkan dokumen asli). 8. Kapan dan di mana pelaksanaan Ujian Tulis TPPA-UNAIR? Ujian Tulis TPPA-UNAIR akan dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 11 April 2010 mulai pukul 08.00 WIB, bertempat di Universitas Airlangga. 9. Kapan pengumuman hasil Ujian Tulis TPPAUNAIR? Hasil Ujian Tulis TPPA-UNAIR akan diumumkan melalui papan pengumuman Universitas Airlangga dan di website PMB-UNAIR pada tanggal 14 April 2010. Selanjutnya peserta yang lulus Ujian Tulis TPPA-UNAIR dapat melakukan registrasi sebagai mahasiswa baru Universitas Airlangga. 10. Bagaimana tentang Biaya Pendidikan Jalur Prestasi? Biaya pendidikan mahasiswa yang diterima melalui Jalur Prestasi sama dengan biaya pendidikan mahasiswa yang diterima dari SNMPTN. 11. Program Studi apa saja yang ditawarkan pada Jalur Prestasi? (PROGRAM SARJANA/STRATA-1)
Kelompok IPA Pendidikan Dokter Pendidikan Bidan Pendidikan Dokter Gigi Farmasi Kedokteran Hewan Matematika Sistem Informasi Fisika Biologi Teknobiomedik Ilmu & Tek. Lingkungan Kelompok IPS Ilmu Hukum Manajemen Akuntansi Ekonomi Pembangunan Ilmu Ekonomi Syariah Sosiologi Ilmu Politik Ilmu Komunikasi Ilmu Administrasi Negara Ilmu Hubungan Internasional Antropologi Sosial

 Kimia Kesehatan Masyarakat Ilmu Keperawatan Budidaya Perairan

Ilmu Informasi dan Perpustakaan Psikologi Sastra Inggris Sastra Indonesia Ilmu Sejarah Sastra Jepang

INFORMASI LEBIH LANJUT: Kantor Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru (PPMB) Unair JL. Dharmawangsa 29 Surabaya 60286 Telp. 0315048654