Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl Lahir Alamat : Erwin Seprianto, A.Md : 14-09-1989 : Jl. Dahlia No 26, Pare, Kediri Selanjutnya disebut sebagai pihak Pertama
: Umar Azmar Mahmud Farig, S.Sy : 28-02-1989 : Jl. Gambiran No. 319, Yogyakarta Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua
Dengan ini Pihak Pertama tanpa ada paksaan dari pihak mana pun memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk melakukan pengambilan legalisir ijazah atas nama Pihak Pertama yang berada di tata usaha sekolah vokasi UGM program studi teknik mesin. Perlu kami jelaskan pula bila Surat ini berlaku untuk 1 (satu) tahun ke depan sejak di tanda tangani oleh Pihak Pertama.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya, atas kerja sama pihak-pihak yang terkait kami sampaikan terima kasih.
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa