Anda di halaman 1dari 2

No.

Form

: Form.Pudir I.25

Tgl. Terbit : 15 Sept 11

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

PUTARAN ---------------NOMOR --

:--------------

Berikan nilai kinerja setiap langkah / tugas dengan menggunakan skala penilaian dibawah ini :
T : Jika perasat ditinggalkan/tidak dikerjakan Y : Jika perasat yang dikerjakan benar (sesuai dan sistematis

SNO A 1 2 3 4 5 6 7 B 1

BUTIR YANG DINILAI Y SIKAP DAN PERILAKU TERUJI Siapkan dan sediakan lingkungan fisik yang nyaman Sambut klien dengan ramah Ucapkan salam Perkenalkan diri Persilahkan klien duduk/tidur (sesuai kondisi klien) Jaga privasi klien dengan menutup pintu/jendela Jelaskan tujuan tindakan Total Score = 7 CONTENT/ISI Persiapan a. Jangka panggul b. Pita ukur c. Alat tulis dan buku catatan Mencuci tangan Menjelaskan mengenai prosedur yang akan dilakukan pada pasien Mengatur posisi klien Melakukan pengukuran distansia spinarum dengan cara menempelkan masing-masing ujung jangka panggul pada spina iliaca anterior superior kiri dan kanan klien. Melakukan pengukuran Distansia Cristarum dengan cara menempelkan masing-masing ujung jangka panggul pada crista iliaca kiri dan kanan klien Melakukan pengukuran conjungate eksterna dengan cara menempelka masing-masing ujung jangka panggul pada pinggir atas sympisis dan ujung procesusspinosus ruas tilang lumbal ke V klien Melakukan pengukuran lingkar panggul dengan cara menempelkan ujung pita pengukuran(pada angka 0) pada pinggir atas sympisis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trochantor mayor kanan klienl kemudian ke trochantor mayor kiri dan spina iliaca anterior superior kiri dan ke pinggir atas sympisis Membereskan alat Mencuci tangan Mendokumentasikan hasil tindakan
Total Skor : 11

NILAI T

2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 C 1 2 3 4 5

TEHNIK PELAKSANAAN Teruji menanyakan secara sistematis Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Teruji memberikan perhatian terhadap respon dari pasien Setiap jawaban difolow up dengan baik Teruji melakukan tindakan Total Score : 5

SKOR NILAI = NILAI 23 TANGGAL

X 100%

PARAF PEMBIMBING