REFLEKSI KASUS

Diajukan kepada: Dr. Suharjono, Sp.PD

Dipresentasikan oleh : Dhara Indah Kartika Jati

I. PENGALAMAN
Seorang pasien laki-laki usia 23 tahun datang ke IGD dengan :

Keluhan utama :
Demam 4 hari
Demam naik turun sejak tanggal 24 februari 2012, demam biasa dirasakan sore hari, kadang didahului dengan periode menggigil selama 20 menit, jarang diikuti dengan periode berkeringat. Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+), nyeri tekan perut kiri atas (+), nyeri pinggang kiri (+), BAB (+) lancar, BAK (+) lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada riwayat mimisan ataupun perdarahan gusi, tidak ada keluhan batuk-pilek. Pasien mengaku baru saja pulang dari kalimantan 3 hari sebelum demam muncul.

RPD
Riwayat mondok : disangkal Riwayat Tekanan darah Tinggi : disangkal Riwayat Diabetes mellitus : disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat Penyakit jantung : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal

RPK
Riwayat penyakit serupa Riwayat asma Riwayat penyakit jantung Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes mellitus : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemas Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : T : 100/60 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit t : 38,2 C Kepala Mata : Conjunctiva Anemis +/+, Sklera Ikteric -/-, Telinga : Discharge (-) Hidung : Discharge (-) Perdarahan (-) Bibir : Kering (+), pucat(+)

Contd..
Leher Limfonodi tak teraba JVP Thorax Dinding dada : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tak kuat angkat Perkusi : Batas kanan SIC IV LPS dextra Batas kiri SIC V LMC sinistra Batas atas SIC II LPS sinistra Auskultasi : S1S2 reguler, bising sulit dinilai.

Contd..
Paru Inspeks : Simetris,retraksi (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-) Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri Auskultasi : vesikuler +/+ ronkhi (-), wheezing (-)

Contd..
Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi lien tak teraba Perkusi Ekstremitas Superior Inferior

: perut supel : Bising usus (+) : Nyeri tekan (+) regio kiri atas, hepar/
: Timpani (+)

: akral hangat, edema (-) : akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan penunjang

Cont

Contd,.

Diagnosis Banding
DHF DF Malaria ISK Pyelonefritis Gastritis

Contd..

Diagnosis Kerja

Terapi
Arterakine I x IV (hari I, II, III) Primaquine I x II (hari I) Pamol 3 x 500 mg BC 3 x 1 Vit C 3 x 1

II. PERASAAN TERHADAP PENGALAMAN

Apakah Komplikasi Malaria Falcifarum dan Penangannya?

PEMBAHASAN

DEFINISI
Malaria adalah: Penyakit parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit yang ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, mengigil, anemia,dan splenomegali.

Etiologi

Plasmodium vivax

Malaria tertiana Benign Malaria

Plasmodium falsiparum

Malaria Tropika Malignan Malaria

Plasmodium malariae

Malaria Quartana

Plasmodium ovale

Daur hidup Parasit Malaria

20

Patogenesis

Faktor Host
Faktor Parasit Gejala Klinis
Asimptomatik Demam (spesifik) Malaria Berat Kematian

Faktor Sosial dan Geografi

Gejala Klinis
Clinical symptoms include the following: Fatigue, Malaise, Shaking chills, Arthralgia, Myalgia, Paroxysm of fever, shaking chills, and sweats The classic paroxysm begins with a period of shivering and chills, which lasts for approximately 1-2 hours, and is followed by a high fever. Finally, the patient experiences excessive diaphoresis, and the body temperature of the patient drops to normal or below normal Other common symptoms include the following: Anorexia and lethargy, nausea and vomiting Diarrhea, headache Sign of anemia, thrombocytopenia, splenomegaly
22

Pemeriksaan Penunjang
Pengecatan Giemsa pada apusan darah perifer tebal (untuk hitung jumlah parasit) dan tipis (untuk lihat jenis plasmodium) : Kalo pada usapan darah tipis keliatan adanya eritrosit dengan ukuran sama semua, berarti itu malaria falciparum. Tapi kalo yang ada parasitnya ukurannya lebih gede, brati vivax. Kalo di eritrosit ada >1 parasit, berarti falciparum. Kalo cuman ada 1 brati vivax. Kalo ada dua2nya berarti malaria mix. Test diagnostik cepat: PF test, ICT test, paracheck, OptiMAL. ICT ini cuma bisa ndeteksi falciparum atau nonfalciparum, ga bisa liat morfologinya, dan akan tetap + setelah 3bulan sembuh.

Komplikasi Penyakit malaria

Malaria Cerebral Perdarahan Spontan Kejang Berulang

Acidemia

Malaria Algid

Blackwater Fever

Anemia Berat

Hipoglikemi

Malaria Biliosa

GGA

Edema Paru/ARDS

Manifestasi Klinis Malaria Falsiparum Berat

Manifestasi Gagal melokalisasi atau merespon secara tepat pada rangsang bahaya; tetep coma >30menit setelah general konvulsi pH arteri <7.5 atau kadar bikarbonat plasma <15mmol/L; kadar laktat vena >15mmol/L bermanifestasi sebagai napas dalam dan berat, seringkali disebut respiratory distress Anemia normocytic, normochromic Hematocrit <15% atau kadar hemoglobin <50g/L (5g/dL) dengan kadar berat parasitemia >100.000/mL Gagal ginjal Urine output (24jam) <400mL pada orang dewasa atau <12mL/kg pada anak-anak; tidak ada perbaikan dengan rehidrasi; kadar kreatinin serum >265mmol/L (>3.0mg/dL) ARDS Edema pulmoner nonkardiogenik, seringkali diperburuk oleh overhidrasi Hipoglikemia Kadar glukosa plasma <2.2mmol/L (<40mg/dL) Hipotensi/ shock Tekanan darah sistolik <50mmHg pada anak-anak 1-5 tahun atau <80mmHg pada orang dewasa; temperatur kulit/core (inti??) berbeda >10C Perdarahan/ Disseminated Intravascular Perdarahan yang signifikan dan perdarahan dari gusi, hidung, dan Coagulation gastrointestinal tract dan/atau bukti adanya DIC Kejang Lebih dari 2x general konvulsi dalam 24jam Hemoglobulinuria Secara makroskopik urine merah, coklat atau hitam; tidak berhubungan dengan efek obat oxidant dan defek enzim eritrosit (seperti defisiensi G6PD (glucose-6-phosphat dehydrogenase)) Lain-lain Penurunan kesadaran Tidak sadar tapi bisa bergerak Lemah yang extreme Protration (lemah/ lesu) Hiperparasitemia Kadar parasitemia >5% pada pasien nonimmune
Jaundice Kadar bilirubin serum >50mmol/L (>3.0mg/dL)

Tanda Coma yang ga bergerak/cerebral malaria Acidemia/ acidosis

25

Pathophysiology of cerebral malaria

Sequestrasi parasit di mikrovaskular serebral
Cincin perdarahan, infiltrasi perivaskular WBC, aktivasi sel endotelial
Sequestrasi mengaktivasi peningkatan level TNF-a, nitric oxide dan berhubungan dengan keparahan penyakit..
Treat with fluid, blood, dextrose, reducing fever, and anticonvulsants.
Kematian akibat malaria serebral, 94% mikrovessel otak terdapat penempelan parasit

Pathophysiology of hypoglycemia
Hipogilekmia dapat menyebabkan koma, kejang dan berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas malaria serebral. Mekanisme berbeda antara anak-anak dan dewasa
Children: jumlah insulin glukoneogenesis hepar lemah sesuai namun
Gula dikonsumsi parasit dalam jumlah yang besar

Adults: hiperinsulinemia, menstimulasi sel islet oleh parasit dan atau ES dari quinin atau quinidine *cek gula darah
Penipisan glikogen mempengaruhi. karena intake makanan bisa

Uncomplicated Falciparum Malaria Uncomplicated Mix Malaria

Artesunate (200mg/hari untuk 3 hari) + amodiaquine (600/hari untuk 3 hari) Co-artem (=artemether 20mg + lumefantrin 120mg) 2x4 tablet untuk 3 hari DHP (dihidroartemisinin 2-4mg/kg BB + piperaquine 1632mg/kg BB), sebagai single dose haria untuk 3 hari Untuk bayi: artesunate atau quinine

31

Countries considering changing or in the process of changing protocol to ACTs (June 2004)*

SEVERE MALARIA MANAGEMENT

Deteksi cepat dan menajemen dini Treatment supportive (pendukung) Treatment spesifik: obat antimalaria Treatment kegagalan organ Treatment ancillary (tambahan)

SUPPORTIVE MANAGEMENT
Airway Keperluan cairan: hidrasi atau overhidrasi Konvulsi: diazepam/ phenobarbital Monitoring GCS dan vital sign Lab: FBC (full blood count), glukosa, hitung parasit, kreatinin, ureum, gas darah, urine S.G., sodium/natrium, kalium/potassium Mencegah: shock, septikemia, asidosis, ARDS (acute respiratory distress sydrome), hipoglikemia, aspirasi, luka baring Obati hiperpirexia Volume urine dan kateterisasi

SPECIFIC TREATMENT FOR SEVERE MALARIA

(Anti Malaria)
Parenteral Obat dan dosis Mulai secepatnya Monitoring respon. Pada malaria berat, perbaikan harus dicapai dalam 1 hari. Pindah ke oral kalo memungkinkan Monitoring efek samping

ANTI MALARIAL THERAPY FOR S.M

Quinine Chloroquinine Artemisinin: Artesunate: IV / IM / suppositori Artemether: IM Artemisinin supp

Exchange Tranfusion Indication :

Indikasi: Parasitemia >30% pada malaria uncomplicated Parasitemia >10%: Dengan malaria berat Gagal treatment setelah 12-24 jam terapi antimalaria optimal, schizon persisten pada usapan darah perifer.

37

Kesimpulan
Komplikasi malaria disebut juga pernicious manifestations, terjadi mendadak tanpa gejala sebelumnya dan dikategorikan menjadi malaria berat. PENANGANAN Deteksi cepat dan menajemen dini Treatment supportive (pendukung) Treatment spesifik: obat antimalaria Treatment kegagalan organ Treatment ancillary (tambahan)