Anda di halaman 1dari 14

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman R.E, at all, Textbook Pediatric of Nelson, Viral Hepatitis ed. 16. Page. 768-776. 2. Braunwald E. Harrisons manual of Medicine : Acute Hepatitis. Hal. 711-719. 3. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Hepatitis Virus, Penerbit FKUI, Jilid 2, Jakarta 523-527. Hal. 523-527. 4. http://www.pubmed.com 5. http://www.pediatrik.com

6. Mansjoer A. Kapita Selekta kedokteran, Hepatologi Anak. Edisi 3 Jilid 2. 2000. Hal. 525-537. 7. Markum. A.H. dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Kelainan Hati Akibat Infeksi, FKUI. Jilid 1. Jakarta, 1991. 8. Price S.A. Fisiologi Proses Penyakit, Hepatitis Virus edisi 4. Buku 1. EGC. Jakarta. Hal. 439-444. 9. Jawetz E., Mirobiologi, Virus-Virus Hepatitis. Edisi 16. EGC. Hal. 516- 531. 10. Rahardja H. Ilmu Penyakit Dalam : Hepatitis Viral Akut. Jilid I. FKUI. Ed. 3. 1996. Hal. 251-270.

TINJAUAN PUSTAKA
HEPATITIS
2.1. Definisi 2 Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan hati yang dapat disebabkan oleh berbagai macam jenis organisme seperti virus, bakteri ataupun parasit, dimana masing-masing dapat memberikan gejala dan kelainan yang berbeda-beda. 2.2. Etiologi 2 Penyebab dari terjadinya penyakit ini adalah sebagai berikut: 1. Virus : Hepatitis type A s/d E bahkan hingga G CMV Herpes Rubella

2. Bakteri : M. Tuberculosis (TBC) 3. Spirochaeta : T. Pallidum (Sifilis) 4. Parasit : Amuba 5. Obat-obatan : INH, Rifampisin Dari pembahasan ini akan difokuskan pada hepatitis yang disebabkan oleh virus type A s/d E, karena type ini selain merupakan kasus kasus yang paling tinggi angka kejadiannya juga selalu memberikan permasalahan dalam hal penanganan dan pencegahannya khususnya di negara berkembang seperti di negara kita. 2.3. Klasifikasi 10 1. Hepatitis virus akut Hepatitis virus type A s/d E Hepatitis kronik persisten 2. Hepatitis virus kronik

17

2.4. Patologi 8

Hepatitis kronik aktif

Perubahan morfologik pada hati seringkali serupa untuk berbagai virus yang berlainan. Pada kasus yang klasik, ukuran dan warna hati tampak normal, tetapi kadangkadang sedikit edema, membesar dan berwarna seperti empedu. Secara histologik, terjadi susunan hepatoselular menjadi kacau, cedera dan nekrosis sel hati dan peradangan perifer. Perubahan ini reversible sempurna, bila fase akut penyakit mereda. Pada beberapa kasus, nekrosis submasif atau masih dapat mengakibatkan gagal hati yang berat dan kematian. 2.5. Gejala Klinis 1 Infeksi virus hepatitis dapat bervariasi mulai dari gagal hati berat sampai hepatitis anikterik subklinik. Yang terakhir ini lebih sering ditemukan pada infeksi HAV, dan seringkali penderita mengira menderita flu saja. Infeksi HBV biasanya lebih berat dibandingkan HAV, dan insidens nekrosis masih dan payah hati berat lebih sering terjadi. Sebagian besar infeksi hepatitis berlangsung ringan dengan penyembuhan yang sempurna dan gambaran klinis yang serupa. Gejala-gejala prodromal timbul pada semua penderita dan dapat berlangsung selama satu minggu atau lebih sebelum timbul ikterus (walaupun tidak semuanya). Gambaran utama pada masa ini adalah malaise, rasa malas, anoreksia, sakit kepala, demam derajat rendah, banyak pasien mengalami artralgia, arthritis, urtikaria, dan ruam kulit sementara. Terkadang dapat terjadi glomerulonefritis. Manifestasi ekstrahepatik mirip dengan sindrom serum dan dapat disebabkan oleh kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi. Fase prodromal diikuti oleh fase ikterik, biasanya berlangsung hingga 6 minggu. Selama fase ini, biasanya penderita merasa lebih sehat, nafsu makan kembali dan demam mereda, sementara air kemih menjadi lebih gelap dan feses memucat. Pada sebagian penderita terjadi pembesaran hati juga limfadenopati yang nyeri. 2.6. Pemeriksaan Fisik 1 Kelainan fisik baru terlihat pada saat fase ikterik. Tampak penderita ikterik baik di kulit maupun selaput lendir. Selaput lendir yang mudah dilihat adalah sklera mata,

18

palatum molle, dan frenulum linguae. Pada umumnya tidak ada mulut yang berbau (foetor hepatikum), kecuali penderita dengan hepatitis yang berat misalnya hepatitis fulminan. Tidak ditemukan spider nevi, eritema palmaris, dan kelainan pada kuku (liver nail). Hati teraba sedikit membesar (sekitar 2-3 cm di bawah arcus costae dan di bawah tulang rawan iga). Dengan konsistensi lembek, tepi yang tajam dan sedikit nyeri tekan terdapat 70% dari penderita. Ditemukan First Percusion Positif (pada arcus costae kanan penderita akan merasakan sakit). Kadang-kadang teraba limpa yang lembek 20%, atau terisinya ruang traube 30% dari penderita. Tidak ditemukan asites. Pada kulit ditemukan urtikaria yang umumnya bersifat sementara. 2.7. Pemeriksaan Penunjang 4 Terdapat dua pemeriksaan penting untuk mendiagnosis hepatitis, yaitu tes awal untuk mengkonfirmasi adanya tanda peradangan akut pada hati dan tes yang bertujuan untuk mengetahui etiologi dari peradangan tersebut. Kelainan biokimia untuk menentukan tes fungsi hati yang paling dini adalah peningkatan kadar AST (SGOT) dan ALT (SGPT) yang mendahului ikterus 1-2 minggu sebelumnya (biasanya nilainya antara 5-2000 IU/ml). Terjadi juga peninggian bilirubin total serum (berkisar antara 5-20 mg/dl). Pemeriksaan kemih pada saat ikterik akan mengungkapkan adanya bilirubin dan kelebihan urobilinogen. Bilirubinuria menetap selama penyakit berlangsung, namun urobilinogen kemih akan menghilang sementara bila terjadi fase obstruktif. Gamma GT mungkin meningkat pada hepatitis dengan kolestasis fase ikterik dikaitkan dengan hiperbilirubinemia. Kadar fosfatase alkali serum biasanya normal atau meningkat sedikit (pada masa anak-anak kurang bermakna). Leukositosis ringan dapat ditemukan pada hepatitis virus dan biasanya terjadi juga pemanjangan dari waktu protrombin. Jenis virus penyebab hepatitis dapat didiagnosis dengan petanda virus yaitu Ig M anti HAV, IgM anti HBc dan HbsAg sebagai pelengkap yang utama. Bila terdapat riwayat transfusi darah, pemakaian obat-obatan narkoba atau ada resiko infeksi vertical dapat dilakukan pemeriksaan anti HCV. Pada kasus hepatitis yang kronik dapat diperiksa IgM anti HDV. Pada anak yang dicurigai menderita hepatitis E dapat diperiksakan IgM anti HEV. 2.8. Komplikasi 6

19

Dapat terjadi komplikasi yang berbeda-beda dari tiap type dari yang ringan seperti kolestasis yang berkepanjangan, relapsing hepatitis, atau hepatitis kronis persisten dengan gejala asimptomatik dan AST (SGOT) fluktuatif. Sedangkan yang berat dapat terjadi hepatitis kronik aktif, sirosis hepatic, hepatitis fulminan atau karsinoma hepatoselular. Selain dapat pula terjadi anemia aplastik, glomerulonefritis necrotizing vasculitis. 2.9. Pengobatan 5 Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis virus. Tirah baring selama fase akut dengan diet yang cukup bergizi merupakan anjuran yang lazim. Pemberian makanan intravena dapat diberikan selama fase akut bila penderita terus menerus muntah. Aktivitas fisik perlu dibatasi hingga gejala-gejala mereda dan tes fungsi hati kembali normal. 2.10 Pencegahan 5 Karena terbatasnya pengobatan terhadap hepatitis, maka penekanan lebih diarahkan pada pencegahan melalui imunisasi. Kini telah tersedia imunisasi pasif untuk HAV dan imunisasi aktif pasif untuk HBV. Langkah-langkah dalam masyarakat adalah penting dalam pencegahan hepatitis terutama pada anak-anak harus selalu diawasi dan dijaga hygiene dirinya. Inilah yang harus disadari dan diketahui oleh para orang tua dalam menjaga anaknya, termasuk penyediaan makanan dan air bersih dan aman, mencuci tangan dan pembuangan kemih dan feses yang baik dan aman serta sistem pembuangan sampah yang efektif.

HEPATITIS A
Etiologi 1 Virus hepatitis A virus RNA yang termasuk dalam golongan picornaviridae, tetapi dengan penentuan nukleotida serta susunan asam aminonya, maka virus tersebut dimasukan ke dalam genus baru yaitu heparna virus (Hep-A-RNA virus), virus ini bersifat sitopatik, bereplikasi dalam sitoplasma sel hati, terdiri 30% RNA dan 70% protein.

20

Epidemiologi 3,7 Hepatitis virus A dapat terjadi di seluruh dunia dengan masa inkubasi sekitar 3-5 minggu atau rata-rata 15-50 hari. Hepatitis virus A tersebar secara fecal oral, rute terbanyak dari orang ke orang. Infeksi ini mudah terjadi di dalam lingkungan dengan hygiene dan sanitasi yang buruk dengan penduduk yang sangat padat. Penyakt ini sering terjadi akibat adanya kontaminasi air dan makanan. Infeksi hepatitis A sebagian besar asimptomatik. Menjadi + 5% yang dapat dikenali secara klinis. Patologi 1 VHA masuk ke dalam hati dan menyebabkan nekrosis. Terjadi reaksi inflamasi pada sel mononuclear yang difus akibat expansi virus pada saluran portal. Proliferasi dari saluran empedu juga sering terjadi, tapi tidak terjadi kerusakan saluran empedu. Sel-sel Kupfer mengalami hiperplasia yang difus sepanjang sinusoid dengan infiltrasi lekosit polimorphonuklear dan eosinofil. Tiga bulan setelah onset hepatitis akut oleh karena VHA, kondisi hati dapat normal kembali. Organ lain yang dapat dipengaruhi infeksi VHA ialah pembuluh limfe regional dimana terjadi pembesaran. Hipoplastik sumsum tulang yang sedang. Kejadian anemia aplastik juga pernah dilaporkan. Perubahan struktur dari vili-vili usus halus, dan pada saluran gastrointestinal juga bisa terjadi ulcus terutama pada kasus yang parah. Pancreatitis akut dan myocarditis walaupun jarang terjadi tapi pernah dilaporkan. Kelainan pada ginjal, sendi dan kulit dapat terjadi sebagai reaksi dari kompleks imun.

Patogenesis 1,8 Virus Hepatitis A yang tahan asam dapat melalui lambung lalu sampai di usus halus, bereplikasi, dan sesampai dihati bereplikasi kembali dalam sitoplasma. Selanjutnya protein virus memasuki vesikel hati, dan melalui kanalikuli biliaris dikeluarkan ke usus bersama empedu. Virus hepatitis A ini bersifat sitopatik, sehingga berperan dalam proses terjadinya penyakit. Pada percobaan invitro, virus bersifat non sitolitik pada kultur sel dan replikasi virus pada manusia telah terjadi sebelum kerusakan sel hati, sehingga limfosit T sitolitik diduga penting pula peranannya dalam penghancuran sel hati yang sakit.

21

Gejala Klinis 10 Gambaran klinis infeksi akut HVA dapat sangat beragam berupa bentuk yang asimptomatik / simptomatik yang mungkin anikterik dengan ikterik dan biasanya pada anak lebih ringan serta singkat dibanding dewasa. Bentuk yang anikterik biasanya gejalanya lebih ringan dan tidak berlangsung lama bila dibandingkan dengan yang ikterik. Manifestasi kliniknya mungkin hanya demam ringan yang tidak dapat diterangkan penyebabnya, gejala saluran pernafasan, saluran cerna, bentuk yang ikterik dapat menjadi fulminan yang dapat berakibat fatal dalam beberapa hari.

Perjalanan Penyakit Hepatitis A Yang Simptomatik 8 Dibagi menjadi 4 stadium yaitu masa inkubasi, pra ikterik, ikterik, dan masa penyembuhan 1. Masa Inkubasi Terdapat peningkatan nilai aminotransferase berlangsung 18-50 hari dengan rata-rata 28 hari 2. Masa pra ikterik Berlangsung lebih dari satu minggu dengan gejala-gejala lesu, lelah, anoreksia, nausea, muntah, rasa tidak nyaman sebelah kanan atas abdomen, demam (>39 0C), merasa dingin, sakit kepala. Gejala seperti flu, sakit tenggorok dan batuk juga bisa terjadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali ringan dan nyeri tekan, splenomegali ditemukan pada 5-20% penderita. 3. Masa ikterik Dimulai dengan warna urin menjadi lebih gelap seperti teh tua dan setelah itu timbul Ikterus, warna tinja mungkin terlihat lebih pucat. Hal inilah yang membuat pasien datang ke dokter. 4. Masa Penyembuhan Ikterus akan menghilang secara bertahap dalam 2 minggu. Infeksi yang asimptomatik dapat dibagi menjadi sub klinik atau tidak nyata (inapparent). Infeksi sub klinik ditandai dengan adanya kelainan fungsi hati yaitu

22

peningkatan aminotransferase serum, sementara infeksi tak nyata hanya dapat diketahui dari pemeriksaan serologik. Infeksi HVA pada anak yang berusia 1-2 tahun 85% asimptomatik, anak usia 3-4 tahun 50% simptomatik sedangkan anak > 5 tahun 20% asimptomatik dewasa 3-25 tahun asimptomatik. Sebagian besar yang simptomatik adalah bentuk yang ikterik 40-70%.

Gambar Skema Perjalanan Penyakit dan Serologi HVA


INKUBASI
viremia VHA tinja anoreksi malaise demam, sakit kepala ? ikterik

SIMTOMATIK

PENYEMBUHAN

ALT

Anti HAV (IgG)

Anti HAV (IgM)

4 6 8 10 12 (minggu) Gambar Skema perjalanan penyakit dan serologic HVA.

23

IgM HAV

Faecal virus IgG

Gejala Bilirubin (mg/dl) 800 ALT 400 Bilirubin - 20 40 10 30 50 hari 70 90 ALT Units/ml)

Gambar Perjalanan penyakit hepatitis virus akut A

Virus dalam darah Virus dalam tinja

transamsaminase

Ikterus

24

Imunoglobulin M Konsentrasi relatif antibodi

Imunoglolxilin G Batas yang ditemukan 0 2 4 6 Minggu setelah kontak 8 10 12

Peristiwa Imunologik dan biologik yang berhubungan dengan hepatitis virus tipe A (Dari Hollinger FB, Dienstagnual of Clinical Mierobiology, 3rd ed, American Soelety for Microbiology, 1980)

Variasi Bentuk Klinik Virus HEPATITIS A 4,9 1. Hepatitis Fulminan Hepatitis fulminan terjadi apabila ada gejala ensefalopati hepatik dan memanjangnya masa protombin yang terjadi dalam masa 8 minggu perjalanan penyakit. Angka kejadiannya pada anak hanya + 0,1 % dan pada penderita penyakit hati kronik termasuk infrksi hepatitis virus B dan C kronik karena terjadi super infeksi hepatitis virus A. Pada keadaan ini, jaringan hati memperlihatkan nekrosis yang masif dan reaksi inflamasi yang difus. Dapat terjadi odema serebral yanga dapat berakibat fatal. Gejala klinik lain adalah perdarahan gastrointestinal akibat koagulopati, sepsis dan hipoglikemi berat. Angka kematian dapat lebih dari 75 % dan angka ini lebih tinggi lagi (80%) bila bentuk fuilminan ini terjadi pada penderita penyakit hati kronik. 2. Hepatitis Kolestatik/Prolonged cholestasis Jarang terjadi pada anak, lebih sering terjadi pada dewasa. Terdapat masa ikterik yang berkepanjangan dengan kadar bilirubin > 10 mg/dl, disertai gejala pruritus hebat, demam, diare, dan penurunan berat badan. Masa kolestasis ini dapat berlangsung sampai 12-18 minggu, tapi dapat sembuh sempurna.

25

3. Hepatitis Relaps Keadaan ini biasanya terjadi pada penderita yang cukup berat serta memerlukan perawatan di rumah sakit. Dalam perjalanannya dapat terjadi beberapa kali relaps dan dapat berlangsung sampai beberpa bulan. Angka kejadian hepatitis relaps ini antara 3,8-20 %. Gejala hepatitis yang timbul kembali disertai dengan peningkatan nilai aminotransferase serum, dengan nilai yang biasanya lebih rendah dari nilai puncak pertama, dan timbul sesudah 2-8 minggu setelah perbaikan secara klinis. Nilai transaminase serum sebelumnya tidak pernah menjadi normal. Kadar bilirubin dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari nilai puncak semula. IgM timbul kembali sesudah menghilang sebelumnya. Poliartritis migrans yang disertai vaskulitis dan krioglobulinemia dapat menyertai hepatitis relaps ini Walaupun hepatitis relaps ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan tetapi semua sembuh sempurna. 4. Hepatitis autoimun kronik aktif tipe -1 Hepatitis virus A sebagai trigger pada individu dengan genetik tertentu. Keadaan ini berhubungan dengan defek pada T-cell supressor inducer.

xx Bilirubin (m/I)

Gambar Perjalanan Klinis dan Kelainan Biokimia HVA Relaps


300 1 st Phase rem. Purpura Relapse Asymptomatic General symptoms 700 600 Steroid treatment 500 400 1500 300 1000 200 500 20 100 01 5 10 15 20 25 30 35 40

2500 2000 200

100

100 26

Perjalanan klinis dan kelainan biokimia HVA relaps.

Alkaline phosphatase (IU/I)

----- AST (U/I)

Diagnosis

Dilakukan pemeriksaan IgM anti HVA. IgM anti HAV terdapat di dalam serum pada waktu timbul gejala dan dapat diukur dengan cara enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) atau radioimuno assay (RIA). Selama 3-12 bulan titernya tinggi dan positif pada penderita hepatitis virus akut. Pada penderita yang pernah mengalami infeksi dan sekarang sudah kebal maka ditemukan IgG anti HAV tanpa IgM anti HAV. Laboratorium 4 Pemeriksaan daerah yang digunakan secara luas untuk mengkonfirmasi diagnosis HVA dapat dibagi menjadi 2 jenis : Tes awal untuk mengkonfirmasi bahwa gejala klinis yang terjadi adalah akibat inflamasi sel hati yaitu dengan pemeriksaan fungsi hati. Tes berikutnya untuk mencari penyebab inflamasi yaitu mendeteksi komponen atau partikel virus hepatitis A atau antibodi spesifik. Pada pemeriksaan bilirubin direk, bilirubin total, alanin aminotransferase (ALT/SGPT), aspartat aminotransferase (AST/SGOT), alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase menunjukan peningkatan. Nilai aminotransferase berkisar antara 50-2000 iu/ml dan pada beberapa kasus dapat > 20000 iu/ml, namun kenaikan nilai ini tidak berkorelasi dengan prognosisnya. Alkali fosfatase agak meningkat. Nilainya akan sangat meningkat pada tipe kolestasis atau penyebab ikterus lain. Pada pemeriksaan waktu protombin umumnya tetap normal tetapi pada hepatitis fulminan nilainya memanjang. Pada pemeriksaan albumin dan globulin serum biasanya normal pada permulaan penyakit. Selama perjalanan penyakit albumin serum bisa turun sedikit dan globulin serum bisa naik sedikit terutama bila penyakitnya menjadi berat dan lama. Glukose serum penderita hepatitis tanpa komplikasi biasanya normal. Pada

27

hepatis fulminan glukosa serum akan turun. Nilai alfa fetoprotein pada penderita hepatitis virus akut akan naik sedikit sekali. Komplikasi 1,4 Pada umumnya hampir semua anak yang terkena virus hepatitis A sembuh sempurna.Hepatitis Fulminan terjadi jika terdapat peningkatan bilirubin serum yang progresif (> 400 mmol/L) yang diikuti oleh nilai aminotransferase yang normal atau rendah. Fungsi hepar menurun, terjadi masa protrombin time yang memanjang. Serum albumin menurun, amonia meningkat terjadi penurunan kesadaran dari stupor sampai koma. Progresivitas terjadi dalam 1 minggu. Penatalaksanaan 10 Pada dasarnya penatalaksanaan infeksi virus hepatitis A sama dengan hepatitis lainnya yaitu bersifat suportif, tidak ada yang spesifik. 1. Tirah Baring Terutama pada fase awal dari penyakitnya 2. Diet Makanan tinggi protein dan karbohidrat, rendah lemak untuk pasien yang dengan anorexia dan nause. 3. Simptomatik - pemberian obat-obatan terutama untuk mengurangi keluhan - misalnya tablet antipiretik parasetamol untk demam, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi - Food suplement 4. Perawatan di rumah sakit Terutama pada pasien dengan sakit berat, muntah yang terus menerus sehingga memerlukan pemberian cairan parenteral. Terdapat beberapa kunci pokok permasalahan dan solusi 5
Virology Epidemiologi PERMASALAHAN Virus RNA yang tahan panas Endemis tinggi-banyak pada anak usia < 5 tahun 8% asimtomatik PEMECAHAN MASALAH PREVENTIF UMUM * Perbaikan hygiene-sanitasi : pembuangan tinja, sumber

air

28

Pola transmisi

Populasi target * Populasi risiko tinggi * Populasi rentan

reservoir * Fekal-oral (fecal shedding 1-3 minggu sejak gejala timbul) * Penularan antar individu-kontak erat * Higiene-sanitasi, sosial-ekonomi * Anak, tenaga medis, staf pekerja tempat penitipan anak, pekerja jasa boga, homoseksual, pengguna obat intravena, penderita penyakit hati kronik, penderita koagulopati. * Kelompok sosial ekonomi tinggi

minum, memasak air-makanan, cuci tangan, hati-hati pokok/celana terkontaminasi tinja Isolasi penderita

PREVENTIF KHUSUS PRA & PASCA PAPARAN * Imunisasi aktif & pasif

Klinis

* *

Self limiting-tetapi bias berkomplikasi Komplikasi Prolong hepatitis Relapsing hepatitis Fulminant hepatitis

KEBIJAKAN KURATIF Upaya spesifik (-), Suportif * Profilaksis pasca paparan Kebijakan preventif umum dan khusus yang komprehensif dan tepat guna.

Dampak medicopsiko-sosial

Angka absensi sekolah meningkat Produktivitas kerja menurun Penyebaran ke anak bsear/orang dewasa- risiko morbiditas mortalitas-Biaya rawat inap & rawat jalan

Prognosis 10 Sembilan puluh lima persen anak yang menderita virus hepatitis A sembuh tanpa sequele, sedangkan pada hepatitis yang fulminant pasien meninggal dalam 5 hari atau mungkin dapat bertahan dalam 1-2 bulan. Prognosis yang buruk juga terjadi pada koma hepatik dengan ikterik yang berat dan asites.

29