UNINILTON LINS

Pronturio N

Curso de Odontologia

3. IDENTIFICAO (A partir do item 3, preenchimento exclusivo pelo aluno responsvel)

Nome:......................................................................................................................................................
Sexo: ( )M ( )F Cor: ( )B ( )N ( )A ( )P ( )Outros
Peso habitual:................kg
Data
de
Nascimento:............/.........../..............
Idade:.............Local
de
Nascimento:..............................
Estado
civil:.......................................................Profisso:.......................................................................
Pai:..........................................................................................................................................................
.
Me:........................................................................................................................................................
.
Acompanhante:.......................................................................................................................................
.
Endereo residencial:..............................................................................................................................
Cidade:.........................................CEP:.............................Tel.para
contato:
(
)..................................
Aluno
responsvel
pela
anamnese:.........................................................................................................
Matrcula:................................................................................................................................................
.
4. INFORMAES ADICIONAIS (Esclarecimento dos dados obtidos no interrogatrio)

Queixa
principal:......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.
Histria
da
Queixa
principal:....................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....
Antecedentes
familiares:..........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...
................................................................................................................................................................
.
Histria
mdica
pregressa:......................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....
Histria mdica atual:..............................................................................................................................

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Pronturio N

Curso de Odontologia

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.. .............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.....
Medicamentos
em
uso:............................................................................................................................
................................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
...
Resumo
das
respostas
positivas:............................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
......
................................................................................................................................................................
. ..............................................................................................................................................................
...
5. EXAME FSICO GERAL (Anotar os sinais vitais e as caractersticas anormais ou de variao da normalidade)
Sinais vitais
PA:.................
......................
FC:.................
......................
FR:.................
.......................
Temperatura
.......................

Marque em azul ou preto os aumentos de volume e em vermelho as ulceraes

Exame
fsico
extrabucal
(ectoscopia):.................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

ODONTOGRAMA:
(anotar de acordo com cdigo impresso na capa do pronturio).
18

17

16

15

14 13 12 11

21 22 23 24 25

26

27

28

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48

47

46

45

44 43 42 41 31 32 33

Desdentado total:

superior

34 35

36

37

38

inferior

Exame
fsico
intrabucal
(oroscopia):....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
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Paciente encaminhado para a disciplina