Anda di halaman 1dari 32

BAB I PENDAHULUAN

Penyakit TB adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Penyakit ini biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium tuberculosis yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk, serta dapat menyerang siapa saja. Insidensi TB dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia. Demikian pula di Indonesia, TB merupakan masalah kesehatan, baik dari sisi angka kematian (mortalitas), angka kejadian penyakit (morbiditas), maupun diagnosis dan terapinya. Kemampuan untuk mendeteksi secara akurat infeksi Mycobacterium tuberculosis menjadi sangat penting untuk mengendalikan epidemi tersebut. Cara yang tepat untuk mendeteksi infeksi Mycobacterium tuberculosis akan membantu mempercepat diagnosis dini pada pasien yang secara klinis tersangka tuberkulosis dan segera diikuti penatalaksanaan lebih lanjut.5 Berdasarkan laporan TB dunia oleh WHO, Insiden TB di Indonesia terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi. Pada tahun 1999 WHO Global Surveillance memperkirakan di Indonesia terdapat 583.000 penderita Tuberkulosis / TB baru pertahun dengan 262.000 BTA positif atau insidens rate kira-kira 130 per 100.000 penduduk. Kematian akibat tuberkulosis/TB diperkirakan menimpa 140.000 penduduk tiap tahun. Jumlah penderita TB paru dari tahun ke tahun di Indonesia terus meningkat. Kenyataan mengenai penyakit TB di Indonesia begitu mengkhawatirkan, sehingga kita harus waspada sejak dini dan mendapatkan informasi lengkap tentang penyakit TB.7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tuberculosis paru 1. Definisi Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TB pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Kuman TB cepat mati terkena sinar matahari langsung dan merupakan salah satu sifatnya tidak tahan terhadap sinar ultraviolet, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat tertidur (dormant) lama selama beberapa tahun.1,4 2. Etiologi Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Basil

Micobacterium tuberculosis tipe humanus, sejenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-3mm dan tebal 0,3-0,6mm. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena kuman dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman ini lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya, dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya sehingga apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit TB Paru.1

3. Patogenesis A. Tuberculosis primer Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman tuberkulosis. Droplet yang terhirup sangat kecil, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosiliaer bronkus dan terus berjalan hingga sampai di alveolus dan menetap di sana. Infeksi dimulai saat kuman tuberkulosis berhasil berkembang biak dengan cara membelah diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman tuberkulosis ke saluran limfe di sekitar hilus paru dan ini disebut sebagai komplek primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan komplek primer adalah 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada waktu reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman tuberkulosis. Meskipun demikian ada beberapa kuman yang menetap sebagai kuman persisten atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita tuberkulosis. Jika afek primer ditambah dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut : 1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali 2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (sarang Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus) 3. menyebar dengan cara : a. Perkontinuitatum (menyebar ke sekitarnya) b. Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya. Tertelannya dahak bersama ludah. Penyebaran juga terjadi ke dalam usus. c. Penyebaran secara hematogen dan Iimfogen. Sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi basil. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat,
3

penyebaran ini akan menimbulkan keadan cukup gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya.2,4

B. Tuberculosis post-primer Dari tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis post-primer. Tuberkulosis post primer mempunyai macam-macam nama, tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat, karena dapat menulari sekitarnya. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini, yang umunya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior. Kelanjutan sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan: 1. Diresorpsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat 2. Sarang tadi mula-mula meluas, tapi segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali, membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti, bila jaringan keju dibatukkan keluar. 3. Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju tadi keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kelanjutan kaviti ini: a. Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang sebutkan diatas. b. Dapat pula memadat dan membungkus diri dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi. c. Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya mengecil.

Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus, dan menciut sehingga kelihatan sebagai bintang (stellate shaped).2,4

4. Klasifikasi Tuberculosis paru merupakan tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). 4.1 Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi dalam : 1. Tuberkulosis paru BTA (+) a. 2 dari 3 spesimen dahak positif b. Satu spesimen dahak positif + radiologi tuberkulosis aktif. c. Satu spesimen dahak positif + biakan positif 2. Tuberkulosis paru BTA (-) a. dahak 3 kali negative + gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif + tidak respons antibiotik spektrum luas b. dahak negatif + biakan negatif + gambaran radiologik positif 4.2 Berdasarkan tipe penderita tb paru dibagi dalam: 1. Kasus baru belum pernah mendapat OAT atau menelan OAT kurang dari satu bulan 2. Kasus kambuh (relaps) pernah mendapat OAT dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. 3. Kasus pindahan (transfer) sedang pengobatan di kabupaten lain pindah berobat ke kabupaten ini. 4. Kasus lalai berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian datang kembali berobat. 5. Kasus gagal a. penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada satu bulan sebelum akhir pengobatan atau lebih

b. penderita BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan atau gambaran radiologik ulang hasilnya perburukan. 6. Kasus kronik Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategoti 2 dengan pengawasan yang baik.

7. Kasus bekas TB a. mikroskopik negative b. Gejala klinik tidak ada c. Radiologik lesi TB inaktif d. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat

4.3 TB Ekstra Paru 1. TB ekstra paru ringan misalnya : TB kelenjer limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjer adrenal. 2. TB ekstra paru berat misalnya : meningitis, millier, parikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kencing dan alat kelamin.3

5. .Manifestasi klinis Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam macam, atau malah banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang tebanyak adalah: 1. Batuk/batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru, yakni setelah berminggu minggu atau berbulan bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non6

produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. 2. Demam Biasanya subfebris menyerupai demam influenza. Tetapi kadang kadang panas badan dapat mencapai 40-410 C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Keadaan ini dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk. 3. Sesak napas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sasak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru paru. 4. Nyeri dada Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya 5. Malaise Penyakit tuberkulosis besifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.2 Berdasarkan penjelasan di atas gejala dibagi dalam dua jenis yaitu; 1. respiratorik a. batuk lebih dari atau selama 3 minggu b. batuk darah c. sesak napas d. nyeri dada 2. sistemik
7

a. demam b. gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun.2

6. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu tubuh yang subfebris, badan kurus atau berat badan menurun. Pemeriksaan fisik sering tidak diperoleh hasil yang memuaskan terutama apabila sarang penyakit terletak di dalam akan sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior, serta daerah apex lobus inferior, kelainan yang dapat ditemui yaitu: 1. suara napas bronkial, amforik, 2. suara napas melemah, ronki basah 3. tanda-tanda penerikan paru, diafragma dan mediastinum. Bila dicurigai adanya infiltrat agak luas mungkin ditemukan perkusi yang redup dan auskultasi suara bronkhial dan suara tambahan ronkhi basah kasar yang nyaring. Namun bila infiltrat diliputi penebalan pleura, suara tambahan menjadi vesikular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, pada perkusi akan diperoleh hasil hipersonor atau timpani dan suara auskultasi amforik. Pada TB paru lanjut dengan fibrosis luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot interkostal. Bagian paru yang sakit menciut dan menarik isi mediastinum atau paru yang lain. Paru yang sehat jadi hiperinflasi. Keadaan lanjut TB paru dapat meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonalis) yang diikuti terjadinya kor pulmonale dan gagal jantung kanan sehingga akan dapat ditemukan tanda-tanda kor pulmonale dengan gagal jantung kanan seperti takipnea, takikardi, sianosis, right ventrikular lift, right artikular gallop, murmur Graham Steel, bunyi P2 yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat, hepatomegali, ascites dan edem.

Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkan adanya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin positif. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyak cairan di rongga pleura, kelainan yang bisa ditemui yaitu: 1. perkusi pekak tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. 2. suara napas yang melemah Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran KGB tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang didaerah ketiak. Pemeriksaan kelenjer tersebut dapat menjadi cold abscess.2

7. Pemeriksaan penunjang 7.1 Pemeriksaan specimen 1. Bahan pemeriksaan: dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavege/BaL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH) 2. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut atau dengan cara : a. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) b. Dahak pagi (keesokan harinya c. Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi ) Bahan pemeriksaan / spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan / ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampung 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor.1,2

7.2 Pemeriksaan Radiologik foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral. 1. TB aktif : a. bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atau dan segmen superior lobus bawah paru b. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular c. Bayangan bercak milier d. Efusi pleura unilateral

2. TB inaktif a. Fibrotik, terutama pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas dan segmen superior bawah paru b. Kalsifikasi c. Penebalan pleura.3,4 7.3 Pemeriksaan Darah 1. Laju endap darah (LED) 2. Pemeriksaan serologi: a. Enzym linked immunosorbent assay ( ELISA) b. Mycodot c. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP).7 Pemeriksaan darah ini umumnya kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan, tidak sensitif, tidak juga spesifik. Pada saat TB baru mulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih dibawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Jika penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal, dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. Bisa juga didapatkan anemia ringan dengan gambaran normokron dan normositer, gama globulin meningkat dan kadar natrium darah menurun.

10

7.4 Uji tuberculin Dilakukan dengan menginjeksikan secara intracutaneous 0.1ml Tween-stabilized liquid PPD pada bagian punggung atau dorsal dari lengan bawah. Dalam wkatu 48 72 jama, area yang menonjol (indurasi), bukan eritema, diukur. Ukuran tes Mantoux ini sebesar 5mm diinterpretasikan positif pada kasus-kasus: 1. Individu yang memiliki atau dicurigai terinfeksi HI 2. Memiliki kontak yang erat dengan penderita TBC yang infeksius 3. Individu dengan rontgen dada yang abnormal yang mengindikasikan gambaran proses penyembuhan TB yang lama, yang sebelumnya tidak mendpatkan terapo OAT yang adekuat 4. Individu yang menggunakan Narkoba dan status HIV-ny tidak diketahui. Sedangkan ukuran 10mm uji tuberculin, dianggap positif biasanya pada kasus-kasus seperti : 1. Individu dengan kondisi kesehatan tertentu, kecuali penderita HIV 2. Individu yang menggunakan Narkoba (jika status HIV-ny negative) 3. Tidak mendapatkan pelayanan kesehatan, populasi denganpendapatan yang rendah, termasuk kelompok ras dan etnik yang beresiko tinggi 4. Penderita yang lama mondokdirumah sakit 5. Anak kecil yang berusi kurang dari 4 tahun Uji ini sekarang sudah tidak dianjurkan dipakai,karena uji ini hanya menunjukkan ada tidaknya antibodi anti TB pada seseorang, sedangkan menurut penelitian, 80% penduduk Indonesia sudah pernah terpapar intigen TB, walaupun tidak bermanifestasi, sehingga akan banyak memberikan false positif.7

8. Penatalaksanaan Sejarah pengobatan pada TB dimulai pada tahun 1943, dimana Wackman dan Schatz di New Jersey menemukan Streptomyces griseus yang di kenal sebagai strepsomisin, merupakan OAT pertama yang digunakan. Penggunan streptomisin sebagai obat tunggal terjadi sampai tahun 1949. Kemudian ditemukan Para Amino Salisilat (PAS), sehingga mulai dilakukan kombinasi antara keduanya, tetapi pada akhir 1946
11

pemakaian PAS sudah jarang dipublikasikan. Pada tahun 1952 ditemukan isoniazid (INH) yang kemudian menjadi komponen penting dalam pengobatan TB, sejak saat itu durasi pengobatan dapat diturunkan. Pada tahun 1972 mulai digunakan rifampisin (R) sebagai panduan obat dikombinasi etambutol (E) dan pirazinamid. Tuberkulosis (TB) dapat menyerang berbagai organ tubuh. Tujuan pengobatan TB ialah memusnahkan basil tuberkulosis dengan cepat dan mencegah kambuh. Idealnya pengobatan dengan obat TB dapat menghasilkan pemeriksaan sputum negatif baik pada uji dahak maupun biakan kuman dan hasil ini tetap negatif selamanya. 4 Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :
1.

Obat primer Pirazinamid.

INH

(isoniazid), Rifampisin,

Etambutol, Streptomisin,

Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.
2.

Obat

sekunder

Exionamid,

Paraaminosalisilat,

Sikloserin,

Amikasin,

Kapreomisin dan Kanamisin. 5,6,10 Terdapat 2 macam sifat/aktivitas obat terhadap tuberculosis yakni : 1. Aktivitas bakterisid Obat bersifat membunuh kuman yang sedang tumbuh (metabolismenya masih aktif). Aktivitas bakterisid biasanya diukur dengan kecepataan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan akan didapatkan hasil yang negatif (2 bulan dari permulaan pengobatan).

2. Aktivitas sterilisasi Obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat

(metabolismenya kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihentikan. 4 Pemberian obat ini terbagi menjadi 2 fase: 1. fase intensif (2-3 bulan) 2. fase lanjutan 4 atau 7 bulan. 4
12

Obat Anti Tuberkulosis: 1. R=Rifampisin 2. H=INH 3. Z=Pirazinamid 4. E=Etambutol 5. S=Streptomisin

Panduan Obat Anti Tuberkulosis: 1. Kategori I ( 2 RHZE/4RH atau 2 RHZE/6HE ) a. Penderita baru TB Paru BTA (+) b. Penderita TB ekstra paru berat 2. Kategori II ( 2 RHZES+1 RHZE/5RHE atau 2 RHZES/RHZE/5R3H3E3) a. Penderita kambuh (relaps) b. Penderita gagal ( failure ) c. BTA (+) d. Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default) 3. Kategori III ( 2RH/ 4RH atau 2RHZ/4RH3) a. Penderita BTA (-) dan Rontgen (+) b. Penderita Ekstra Paru ringan 4. Kategori IV ( Sesuai Uji Resistensi atau INH seumur hidup ) a. Penderita TB Paru kasus kronik Dosis OAT 1. Rifampisin 10 mg/kg BB, maksimal 600 mg 2-3 x / minggu atau a. BB > 60 kg : 600 mg b. BB 40-60 kg : 450 mg c. BB < 40 kg : 300 mg d. Dosis intermiten 600 mg/ kali 2. INH 5 mg/kg BB, maksimal 300 mg, a. 10 mg/kg BB 3 x seminggu,
13

b. 15 mg/kg BB 2 x seminggu c. 300 mg/hari untuk dewasa. d. Intermiten : 600 mg / kali 3. Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 x seminggu, 50 mg/kg BB 2 x seminggu atau : a. BB > 60 Kg : 1500 mg b. BB 40-60 kg : 1000 mg c. BB < 40 kg : 750 mg 4. Etambutol : fase intensif 20 mg/kg BB, fase lanjutkan 15 mg/kg a. BB, 30 mg/kg BB 3 x seminggu, 45 mg/kg BB 2 x seminggu atau: b. BB > 60 kg : 1500 mg c. BB 40-60 kg : 1000 mg d. BB < 40 kg : 750 mg e. Dosis intermiten 40 mg/kg BB /kali 5. Streptomisin : 15 mg/kg BB/kali a. BB > 60 kg : 1000 mg b. BB 40-60 kg : 750 mg c. BB < 40 kg : sesuai BB 6. Kombinasi dosis tetap. 4

Indikasi Rawat Inap 1. Batuk darah 2. Keadaan umum buruk 3. Pneumothorak 4. Empiema 5. Efusi pleura masif /bilateral 6. Sesak nafas berat (bukan karena efusi pleura)

14

7. TB ektra paru yang mengancam jiwa: a. TB paru milier b. Meningitis TB. 4

9. Komplikasi Menurut Depkes RI (2002) merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada penderita Tuberkulosis paru stadium lanjut yaitu : 1. Hemoptisis masif (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena sumbatan jalan napas, atau syok hipovolemik, 2. Kolaps lobus akibat sumbatan bronkus, 3. Bronkietasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru, 4. Pneumotoraks (pnemotorak/ udara didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan karena bula/ blep yang pecah, 5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, sendi, ginjal dan sebagainya, 6. Insufisiensi kardio pulmoner (cardio pulmonary insufficiency).3

10. Usaha Preventif Terhadap Tuberkulosis 1. Imunisasi BCG diberikan pada bayi berumur 3-14 bulan 2. Ventilasi ruangan. Kuman TBC menyebar lebih mudah dalam ruang tertutup kecil di mana udara tidak bergerak. Jika ventilasi ruangan masih kurang, membuka jendela dan menggunakan kipas untuk meniup udara dalam ruangan luar. 3. Tutup mulut menggunakan masker. Gunakan masker untuk menutup mulut kapan saja ketika di diagnosis tb merupakan langkah pencegahan TBC secara efektif. Jangan lupa untuk membuangnya secara tepat 4. Meludah hendaknya pada tempat tertentu yang sudah diberi desinfektan (air sabun) 5. Menghindari udara dingin 6. Mengusahakan sinar matahari dan udara segar masuk secukupnya ke dalam tempat tidur 7. Menjemur kasur, bantal,dan tempat tidur terutama pagi hari
15

8. Semua barang yang digunakan penderita harus terpisah begitu juga mencucinya dan tidak boleh digunakan oleh orang lain. 4

II. TB paru dengan kasus putus berobat (drop out / default)

1. definisi Secara definisi TB paru putus berobat adalah penderita TB paru yang sedang menjalani pengobatan telah menghentikan pengobatan OAT selama fase intensif atau fase lanjutan sesuai jadwal yang ditentukan dan belum dinyatakan sembuh oleh dokter yang mengobatinya.

2. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATAN

Ketidakpatuhan Minum Obat

Ketidakpatuhan atau ketidakteraturan dalam pengobatan adalah seseorang yang melalaikan kewajibannya berobat sehingga dapat mengakibatkan terhalangnya kesembuhan. Keteraturan minum obat diukur dari kesesuaian dengan aturan yang ditetapkan, dengan pengobatan lengkap sampai selesai dalam jangka waktu enam bulan. Keteraturan pengobatan kurang dari 90% akan mempengaruhi penyembuhan. OAT harus ditelan sesuai jadwal dan teratur terutama pada dua fase pengobatan untuk menghindari terjadinya kegagalan pengobatan dan kekambuhan. Mandel dan Sande mengatakan bahwa penyebab dari kegagalan pengobatan adalah ketidakteraturan minum obat, penggunaan satu macam obat, dosis awal yang kurang dan resistensi kuman. Jumlah penderita TB yang berobat tidak lengkap di USA sebesar 20% sedangkan disalah satu rumah sakit besar di New York terdapat 83% penderita yang berobat tidak lengkap setelah 3 bulan pengobatan. Anderson dan Benergi di India menyimpulkan ketidakpatuhan penderita berkaitan dengan diagnosis penyakit TB paru. Dalam penelitian selama 2 tahun ditemukan bahwa 20% ketidahpatuhan terjadi pada penderita menular dengan BTA positif, 37% ketidakpatuhan pada kelainan paru, 56% ketidakpatuhan pada penderita dengan kelainan sedang, dan 100% ketidakpatuhan
19

penderita dengan kelainan minimal pada paru-parunya.


16

Semua kegagalan pengobatan TB adanya obat

yang tidak adekuat karena

ketidakteraturan minum obat yaitu penggunaan obat yang tidak sesuai, penghentian jadwal yang terlalu cepat, lalai atau putus berobat dan adanya kuman resistensi. Alasan lain adalah rasa bosan berobat dikarenakan terlalu lama, kurangnya pengetahuan penderita tentang TB paru, jauhnya jarak rumah penderita dengan pelayanan kesehatan umum, petugas kesehatan yang tidak mengingatkan penderita bila lalai pengobatan dan
19

adanya anggapan bahwa pengobatan di Puskesmas kurang baik.

Gejala Samping

Adanya gejala samping obat merupakan salah satu penyebab kegagalan pengobatan. Gejala samping dari pemberian OAT sangat jarang ditemukan, walaupun ada biasanya ringan dan tidak perlu menghentikan pengobatan. Pengawasan terhadap efek samping obat dan bagaimana penanganannya sangat perlu diketahui sehingga lebih terjamin keteraturan berobat. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya resistensi obat. Efek samping OAT dibagi atas 2 kelompok yaitu gejala samping berat dan ringan. Gejala samping berat yaitu gejala tersebut dapat menimbulkan bahaya bagi kesehatan dan biasanya pemakaian obat dihentikan. Sedangkan yang ringan hanya menyebabkan sedikit rasa tidak enak, sering dapat disembuhkan dengan pengobatan simptomatik, tetapi
19

kadang-kadang tetap ada selama pemakaian obat. Gejala samping yang perlu diwaspadai adalah gejala hepatotoksik. Hampir semua OAT
Dikutip dari 41

mempunyai gejala hepatotoksik kecuali streptomisin.2 Arsyad

melaporkan di

RSUP Dr. M. Jamil Padang dari 58 penderita yang mendapat pengobatan kombinasi rifampisin, INH dan etambutol terjadi peningkatan fungsi hati paling tinggi pada kelompok pengobatan 5 dan 6 bulan, walaupun peningkatan ini tidak melebihi dua kali nilai normal, dan peningkatan faal hati juga terjadi pada usia tua.
Dikutip dari 41

Sebaliknya Amin

pada penelitiannya dengan kombinasi rifampisin dan INH


42

tidak menemukan pengaruh usia terhadap fungsi hati. Bernida

melaporkan di RS

Persahabatan kenaikan fungsi hati pada penderita TB paru yang mendapat pengobatan rifamfisin, INH dan pirazinamid terjadi pada 8% penderita dalam 4 minggu pertama pengobatan.
17

29

Pada penelitian Nurhayati dkk. Didapati 6.3% dengan keluhan gastro intestinal, nyeri
27

sendi 3.2% dan gatal di kulit 1.1%. Begitu juga penelitian Dicky dkk gejala samping yang timbul pada pasien seperti mual 3 orang (5.8%) pada KDT dan 3 orang (5.2%) pada kombipak, muntah 1 orang (1.9%) KDT dan 1 orang (1.7%) kombipak, kulit kuning 2 orang (3.8%) KDT dan 2 orang (3.4%) kombipak, kulit gatal 1 (1.9%) KDT dan 4 orang (6.9%) kombipak, nyeri sendi 3 orang (5.2%) pada kelompok kombipak.

Komunikasi Informasi dan Edukasi serta Pengawasan Pengobatan

Agar penderita mau minum obat dengan teratur dan patuh perlu adanya komunikasi, informasi dan edukasi yang berkesinambungan oleh petugas kesehatan, sehingga termotivasi minum obat secara teratur. Komunikasi yang cukup efektif dalam bentuk edukasi lisan pada pasien maupun PMO akan membuat pasien lebih mengerti, memahami, dan menyadari tentang penyakitnya sehingga patuh mengikuti anjuran dokter untuk berobat teratur sampai selesai. Edukasi dapat dilakukan oleh dokter ketika memeriksa pasien dilanjutkan oleh petugas kesehatan yang sekaligus memberikan obat sesuai dengan ketentuan ti tempat khusus (pojok DOT). Komunikasi yang efektif antara dokter pasien dan petugas kesehatan pasien akan membentuk persepsi tentang penyakitnya sehingga timbul keyakinan dan harapan bahwa penyakitnya dapat disembuhkan. Sikap petugas kesehatan mempengaruhi tingkat pengetahuan dari penderita, dapat dijelaskan bahwa sikap petugas kesehatan yang kurang baik akan berisiko enam kali terhadap rendahnya tingkat pengetahuan penderita. Keadaan ini dapat dimengerti kerena keterbatasan pengetahuan dan kemampuan dari petugas kesehatan
19

sendiri. Pendidikan rendah berpengaruh kepada pemahaman pasien TB terhadap penyakitnya sehingga apabila subjek merasa lebih baik, berat badan naik, daya kerja pulih kembali dan merasa sudah sembuh, pasien dapat menghentikan sendiri pengobatannya. Kim
dikutip dari 29

dkk.

melaporkan rendahnya kepatuhan berobat pasien TB berhubungan dengan

tingkat pendidikan. Pasien TB paru dengan pendidikan menengah tinggi mengetahui pengetahuan tentang TB paru lebih baik daripada pasien berpendidikan rendah, namun
dikutip dari 29

Wilkinson dkk

membuktikan pendidikan rendah tidak selalu berhubungan

18

dengan rendahnya kepatuhan. Hubungan tingkat pendidikan dengan pengetahuan TB dan dampaknya terhadap kepatuhan berobat bervariasi diberbagai negara. Menurut Becker, ketidakpatuhan berobat mempunyai hubungan dengan gagalnya informasi yang disampaikan petugas kesehatan. Faktor lain yang mempengaruhi kepatuhan penderita adalah hubungan antara petugan kesehatan dengan penderita TB
19

paru.

Fahruda menjelaskan bahwa tingkat pengetahuan penderita yang dikategorikan


19

rendah akan berisiko lebih dari dua kali untuk terjadinya kegagalan pengobatan dibandingkan dengan penderita dengan tingkat pengetahuan tinggi. Dalam pengawasan pengobatan, dokter sebaiknya mengikutsertakan keluarga dalam pengawasan pengobatan, agar penderita dapat berobat secara kontinu. Tujuan diadakan pengawasan pengobatan adalah untuk menjamin ketekunan dan keteraturan pengobatan sesuai dengan jadwal, menghindari penderita putus berobat sebelum waktunya, serta mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan resisten terhadap OAT. Dukungan keluarga dan masyarakat dalam pengawasan dan pemberian semangat mempunyai andil
19

yang besar dalam peningkatan kepatuhan.

Umur Penderita

Di negara berkembang mayoritas individu yang terinfeksi TB adalah golongan usia di bawah 50 tahun, sedangkan di negara maju prevalensi TB sangat rendah pada mereka
dikutip

yang berusia di bawah 50 tahun namun masih tinggi pada golongan yang lebih tua.
dari 37 38

Syafrizal

melaporkan bahwa di RS Persahabatan penderita TB paru yang paling

banyak adalah usia produktif kerja yaitu kelompok usia 15 40 tahun. Pada usia tua, TB mempunyai tanda dan gejala yang tidak spesifik sehingga sulit terdiagnosis. Patogenesis TB paru pada usia tua agaknya berasal dari reaktivasi fokus dorman yang telah terjadi berpuluh tahun lamanya. Reaktivasi berkaitan dengan perkembangan faktor komorbid yang dihubungkan dengan penurunan cell mediated
39

immunity seperti pada keganasan, penggunaan obat imunosupresif dan faktor ketuaan.
40

Taufik melaporkan di RS Persahabatan TB pada usia tua paling banyak pada kelompok umur di atas 55 tahun. Umur penderita dapat mempengaruhi kerja dan efek obat karena metabolisme obat dan fungsi ginjal kurang efisien pada orang tua dan bayi yang sangat muda, sehingga
19

menimbulkan efek lebih kuat dan lebih panjang pada kedua kelompok umur tersebut. Fungsi ginjal akan menurun sejak umur 20 tahun, dan pada umur 50 tahun menurun 25% dan pada umur 75 tahun menurun 50%. Menurut Wattimena dkk, perjalanan penyakit pada orang tua lebih parah, sering terjadi komplikasi. Makin tua usia akan terjadi perubahan secara fisiologis, patologis dan penurunan sistem imun, ini mempengaruhi kemampuan tubuh menangani OAT yang diberikan. Penelitian yang dilakukan Trihadi dan Rahardja menunjukkan bahwa kelompok usia diatas 55 tahun (61,71%) memberikan respon yang kurang baik terhadap pengobatan. Seringkali penderita usia tua membutuhkan banyak obat karena mepunyai beberapa penyakit menahun, sehingga mungkin dapat terjadi interaksi obat atau efek sumasi. Pemberian OAT pada usia tua lebih berisiko terjadinya gejala samping, sehingga
5,19

dapat terjadi penghentian pengobatan.

Riwayat Penyakit Yang Menyertai

Menurut Bahar yang dapat menyebabkan kegagalan pengobatan adalah lesi paru yang terlalu luas/ sakit berat, penyakit lain yang menyertai seperti diabetes melitus, infeksi HIV serta adanya gangguan imunologis. Diabetes mellitus dan TB paru sering berhubungan dan telah banyak dibicarakan pada beberapa tahun yang lalu. TB paru sering didapati terutama pada penderita DM yang tidak terkontrol, yang lebih rentan terhadap TB paru dibandingkan dengan penderita non DM. Infeksi TB paru pada DM biasanya lebih sering disebabkan oleh reaktivasi fokus yang lama daripada melalui
44,45

kontak langsung.

Risiko relatif reaktivasi kuman tuberkulosis ini akan berkembang


46,47

menjadi TB paru dengan bakteriologis positif dua sampai lima kali lebih tinggi. Penelitian secara autopsi pada tahun 1800-an mendapatkan bukti adanya tuberkulosis pada 38% sampai 50% pasien dengan diabetes mellitus . Pada tahun tahun 1932, Root telah mencatat bahwa tuberkulosis paru berkembang 10 kali lebih sering pada pasien
21

dengan diabetes. Proporsi penderita TB paru aktif jauh lebih tinggi diantara penderita
44

DM dibandingkan dengan non DM. Terjadinya gangguan imunologis disebabkan adanya kebiasaan merokok dan konsumsi
19

alkohol.

Diel melakukan penelitian di Hamburg tahun 1997 2001 memperlihatkan

faktor-faktor seperti ketergantungan alkohol, penyalahguna obat, tunawisma dan tidak


20

bekerja, secara bermakna berhubungan dengan putus berobat. Selain itu pada penderita dengan penyakit tertentu yang harus mendapat obat-obatan sejenis imunosupresan dan
5,26

kortikosteroid juga dapat mengganggu imunolgis.

Pekerjaan dan Pendidikan . Pada umumnya yang terserang TB adalah golongan masyarakat yang berpenghasilan rendah. Kemiskinan dan jauhnya jangkauan pelayanan kesehatan dapat menyebabkan penderita tidak mampu membiayai pengangkutan ke Puskesmas. Pada umumnya kebutuhan primer sehari-hari masih lebih penting dari pemeliharaan kesehatan. Status pendidikan pasien berpengaruh terhadap pemahaman tentang penyakit sehingga akan mempengaruhi kepatuhan berobat, angka kesembuhan dan keberhasilan pasien. Semakin rendahnya tingkat pendidikan penderita menyebabkan kurangnya pengertian penderita
19,29

terhadap penyakit dan bahayanya.


dikutip dari 29

Kim dkk.

melaporkan rendahnya kepatuhan berobat pasien TB berhubungan

dengan tingkat pendidikan. Pasien TB paru dengan pendidikan menengah tinggi mengetahui pengetahuan tentang TB paru lebih baik daripada pasien berpendidikan
dikutip dari 29

rendah, namun Wilkinson dkk

membuktikan pendidikan rendah tidak selalu

berhubungan dengan rendahnya kepatuhan. Hubungan tingkat pendidikan dengan pengetahuan TB dan dampaknya terhadap kepatuhan berobat bervariasi diberbagai negara.

Pola Konsumsi Makanan

Suplai protein dan kalori konsumsi makanan mempengaruhi kepada mortalitas dan morbiditas TB. Adanya tambahan protein terutama protein hewani akan meningkatkan gizi penderita TB. Kebutuhan kalori protein perkilogram berat badan adalah 1.2 1.5 gr/kgbb atau 15% energi total asupan harian atau 75 100 gr/hari. Kalori yang dibutuhkan pada penderita TB meningkat, kebutuhan kalori yang direkomendasikan 35 40 kkal/kgbb ideal. Pada penderita TB dengan HIV/AIDS kalori yang dibutuhkan meningkat 20 30% dari nilai kalori yang direkomendasikan.
43 19

21

Kebutuhan mikronutrien seperti vitamin dan mineral juga sangat diperlukan seperti vitamin E yang kebutuhannya 140mg dan selenium 200ug yang fungsinya menekan oksidasi stress dan meningkatkan antioksidan pada pasien TB bersamaan dengan pemberian OAT. Pemberian vitamin D pada penderita TB juga sangat baik, dosis yang diberikan 2.5mg/oral dengan dosis tunggal. Ini dapat meningkatkan imunitas antibakteri
43

pada manusia.

Resistensi OAT

Salah satu ketidakberhasilan pengobatan adalah resistensi kuman terhadap OAT. Penderita yang pernah minum selama satu bulan atau lebih dan tidak teratur akan semakin meningkatkan kemungkinan resistensi OAT terhadap
3,5,7,19

Mycobacterium

tuberculosis.

Secara klinis resistensi TB dibagi atas 2 jenis yaitu resistensi primer dan resistensi sekunder. Resistensi primer adalah dijumpai kuman M. Tuberculosis yang resisten pada pasien yang belum pernah mendapat OAT ataupun sudah pernah mendapat pengobatan OAT tapi kurang dari satu bulan. Resistensi sekunder adalah resistensi yang terjadi pada
34,36

penderita yang pernah mendapat pengobatan OAT selama satu bulan atau lebih. Bersamaan dengan meningkatnya kasus TB, terjadi pula peningkatan kasus TB yang resisten terhadap beberapa obat antituberkulosis (OAT) termasuk resistensi terhadap obat
33

isoniazid (INH) dan rifampisin dengan atau tanpa resistensi obat lain.

Di India

resistensi terhadap INH dan streptomisin adalah 13,9 % dan 7,4 %, sementara terhadap dua obat atau lebih adalah 41%. Di Indonesia pola MDR-TB di Rumah Sakit Persahabatan tahun 1996 dan 1997 sebesar 5,8% menjadi 4,85% (resistensi primer) serta
33

24,45% menjadi 41,60% (resistensi sekunder). Laporan dari berbagai rumah sakit dan penjara, bermula dari daerah New York dan kemudian dari berbagai negara, dari Hongkong menyebutkan bahwa setidaknya sekitar 20 % infeksi tuberkulosis terjadi dari kuman yang telah resisten. Laporan dari Turki menyebutkan bahwa dari 785 kasus tuberkulosis paru yang diteliti ditemukan 35 % adalah resistensi terhadap setidaknya satu jenis obat, yang resistensi terhadap sedikitnya dua macam obat adalah 11,6 %, tiga macam obat 3,9 % dan empat macam obat adalah
22

2,8 %. Di Pakistan resistensi terhadap rifampisin, INH dan etambutol dilaporkan masingmasing adalah 17,7 %, 14,7 % dan 8,7 %. Penderita tuberkulosis cenderung terjadi reaktivasi dan salah satu kondisi yang dapat menyebabkan reaktivasi ini adalah diabetes melitus. Dari penelitian secara retrospektif (1987-1997) yang dilakukan oleh Bashar dkk. didapatkan angka MDR-TB pada penderita tuberkulosis dengan diabetes sebesar 36 %. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Suradi dkk. di Surakarta tahun 2002 didapat angka MDR-TB pada
33,35

penderita tuberkulosis dengan diabetes sebesar 33,3 %. Multi Drug Resistant (MDR) TB menjadi masalah besar di dalam pengobatan tuberkulosis sekarang ini. WHO memperkirakan bahwa terdapat 50 juta orang di dunia telah terinfeksi oleh kuman yang resisten terhadap OAT dan dijumpai 273.000 (3,1 %)
34

dari 8,7 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2000 disebabkan oleh MDR-TB.

3. upaya mengurangi jumlah penderita TB paru kasus putus obat dengan menggunakan DOTS Definisi DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course) adalah pengawasan langsung pengobatan jangka pendek, yang kalau kita jabarkan pengertian DOTS dapat dimulai dengan keharusan setiap pengelola program tuberkulosis untuk direct attention dalam usaha menemukan penderita dengan kata lain mendeteksi kasus dengan pemeriksaan mikroskop. Kemudian setiap penderita harus di observed dalam memakan obatnya, setiap obat yang ditelan penderita harus di depan seorang pengawas. Selain itu tentunya penderita harus menerima treatment yang tertata dalam sistem pengelolaan, distribusi dengan penyediaan obat yang cukup. Kemudian, setiap penderita harus mendapat obat yang baik, artinya pengobatan short course standard yang telah terbukti ampuh secara klinis. Akhirnya, harus ada dukungan dari pemerintah yang membuat program penanggulangan tuberkulosis mendapat prioritas yang tinggi dalam pelayanan kesehatan

23

Tujuan Tujuan dari pelaksanaan DOTS adalah menjamin kesembuhan bagi penderita, mencegah penularan, mencegah resistensi obat, mencegah putus berobat dan segera mengatasi efek samping obat jika timbul, yang pada akhirnya dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat tuberkulosis di dunia (4,5). Strategi DOTS DOTS mengandung lima komponen, yaitu: 1. Komitmen pemerintah untuk mendukung pengawasan tuberkulosis. 2. Penemuan kasus dengan pemeriksaan mikroskopik sputum, utamanya dilakukan pada mereka yang datang ke pasilitas kesehatan karena keluhan paru dan pernapasan. 3. Cara pengobatan standard selama 6 8 bulan untuk semua kasus dengan pemeriksaan sputum positif, dengan pengawasan pengobatan secara langsung, untuk sekurang-kurangnya dua bulan pertama. 4. Penyediaan semua obat anti tuberkulosis secara teratur, menyeluruh dan tepat waktu. 5. Pencatatan dan pelaporan yang baik sehingga memungkinkan penilaian terhadap hasil pengobatan untuk tiap pasien dan penilaian terhadap program pelaksanaan pengawasan tuberkulosis secara keseluruhan. Penemuan Kasus dan Diagnosa Pemeriksaan mikroskopis sputum adalah metode yang paling efektif untuk penyaringan terhadap tersangka tuberkulosis paru. WHO merekomendasikan strategi pengawasan tuberkulosis, dilengkapi dengan laboratorium yang berfungsi baik untuk mendeteksi dari mulai awal, tindak lanjutan dan menetapkan pengobatannya (7). Secara umum pemeriksaan mikroskop merupakan cara yang paling cost effective dalam menemukan kasus tuberkulosis. Dalam hal ini, pada keadaan tertentu dapat dilakukan pemeriksaan foto toraks, dengan kriteria-kriteria yang jelas yang dapat diterapkan di masyarakat. Pengawasan Pengobatan Standard

24

Pemberian obat yang diawasi secara langsung, atau dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy), pasien diawasi secara langsung ketika menelan obatnya, dimana obat yang diberikan harus sesuai standard (3). Dalam aturan pengobatan tuberkulosis jangka pendek yang berlangsung selama 6 8 bulan dengan menggunakan kombinasi obat anti TB yang adekuat. Pemberian obat harus berdasarkan apakah pasien diklasifikasikan sebagai kasus baru atau kasus lanjutan/kambuh, dan seyogyanya diberikan secara gratis kepada seluruh pasien tuberkulosis. Pengawasan pengobatan secara langsung adalah penting setidaknya selama tahap pengobatan intensif (2 bulan pertama) untuk meyakinkan bahwa obat dimakan dengan kombinasi yang benar dan jangka waktu yang tepat. Dengan pengawasan pengobatan secara langsung, pasien tidak memikul sendiri tanggung jawab akan kepatuhan penggunaan obat. Para petugas pelayanan kesehatan, petugas kesehatan masyarakat, pemerintah dan masyarakat semua harus berbagi tanggung jawab dan memberi banyak dukungan kepada pasien untuk melanjutkan dan menyelesaikan pengobatannya. Pengawas pengobatan bisa jadi siapa saja yang berkeinginan, terlatih, bertanggung jawab, dapat diterima oleh pasien dan bertanggung jawab terhadap pelayanan

pengawasan pengobatan tuberkulosis Penyediaan obat Jaminan tersedianya obat secara teratur, menyeluruh dan tepat waktu, sangat diperlukan guna keteraturan pengobatan. Masalah utama dalam hal ini adalah perencanaan dan pemeliharaan stok obat pada berbagai tingkat daerah. Untuk ini diperlukan pencatatan dan pelaporan penggunaan obat yang baik, seperti misalnya jumlah kasus pada setiap kategori pengobatan, kasus yang ditangani pada waktu lalu (untuk memperkirakan kebutuhan), data akurat stok masing-masing gudang yang ada, dan lain-lain. Pencatatan dan Pelaporan Sistem pencatatan dan pelaporan digunakan untuk sistematika evaluasi kemajuan pasien dan hasil pengobatan. Sistem ini terdiri dari daftar laboratorium yang berisi catatan dari semua pasien yang diperiksa sputumnya, kartu pengobatan pasien yang merinci penggunaan obat dan pemeriksaan sputum lanjutan.

25

Setiap pasien tuberkulosis yang diobati harus mempunyai kartu identitas penderita yang telah tercatat di catatan tuberkulosis yang ada di kabupaten. Kemanapun pasien ini pergi, dia harus menggunakan kartu yang sama sehingga dapat melanjutkan pemgobatannya dan tidak sampai tercatat dua kali. Di luar lima komponen penting ini, tentu juga ada beberapa kegiatan lain yang penting, seperti pelatihan, supervisi, jaringan laboratorium, proses jaga mutu (quality control), dll.

DOTS, Sebelum Pengobatan Pertama Dimulai Seperti kita ketahui pengobatan tuberkulosa memakan waktu 6 bulan. Setelah memakan obat selama 2 atau 3 bulan, tidak jarang keluhan pasien telah menghilang, ia merasakan dirinya telah sehat dan meghentikan pengobatannya. Karena itu harus ada suatu sistem yang menjamin pasien mau menyelesaikan seluruh masa pengobatannya sampai selesai. Siapa yang harus melihat pasien menelan obatnya ? Tentunya harus ditunjuk seorang Pengawas Menelan Obat (PMO), yaitu bila :

Penderita dirawat jalan

Pengawasan dilakukan: 1. Langsung di depan dokter 2. Petugas kesehatan 3. Pemuka masyarakat atau orang yang disegani 4. Suami/istri/keluarga/orang serumah

Penderita dirawat

Jika dirawat di RS, yang bertindak sebagai PMO adalah petugas RS. Sebagai perawatan pengobatan lanjutan, lihat cara berobat jalan diatas. Ketentuan diatas pun harus disesuaikan dengan sumber daya manusia, dana serta lingkungan geografis masyarakatnya.
26

Sebelum pelaksanaan DOTS dimulai harus dilakukan langkah sebagai berikut. Penderita diberitahukan tentang cara pengobatan serta menetapkan terlebih dahulu seorang PMO. Kemudian PMO itu harus dihadirkan di poliklinik/tempat pelayanan kesehatan untuk diberi pelatihan mengenai DOTS. Syarat dan tugas menjadi PMO adalah:

Seorang yang dikenal, dipercaya, dan disetujui oleh petugas kesehatan maupun pederita.

Bersedia dengan sukarela membantu penderita tuberkulosis sampai sembuh selama 6 bulan.

Bersedia dilatih. Mau merujuk kalau ada gejala efek samping obat. Bersedia antar jemput OAT sekeli seminggu atau dua kali seminggu jika penderita tidak bisa datang ke RS.

Bersedia antar jemput pemeriksaan ulang sputum bulan ke-2, 5 dan 6 pengobatan. Mengawasi penderit tuberkulosis agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobataan.

Memberi dorongan kepada penderita agar mau minum obat secara teratur. Memberi penyuluhan kepada anggota keluarga penderita tuberkulosis yang mempunyai gajala-gejala tersangka tuberkulosis untuk segara memeriksakan diri ke pusat kesehatan.

DOTS di Beberapa Negara yang Telah Menerapkannya Pada tahun 1992 1993 Global Tuberculosis Program (GTB) WHO menetapkan tuberkulosis sebagai global emergency, kemudian GTB mulai memperkenalkan strategi yang dipakai Dr. Karel Styblo dari InternationalUnion Against Tuberculosis & Lung Diseases (IUATLD) dalam suatu paket manajemen dan teknik yang kemudian dikenal dengan nama DOTS. Dibuat pula berbagai perangkat manajemen yang diperlukan, seperti buku pedoman teknik, bahan pelatihan dan modul-modul untuk memesyarakatkan dan mengimplementasikan DOTS. Dan GTB WHO juga memberikan bantuan teknik pada lebih dari 60 negara di tahun 1990 dan menjadi 102 negara ditahun 1997. Persentase pasien tuberkulosis yang tercakup dalam DOTS juga meningkat yang mana kurang dari 1% di tahun 1990 menjadi 16 % ditahun 1997.
27

Di Nepal, sebuah kerajaan di Himalaya, DOTS diperkenalkan tahun 1996 dengan bantuan JICA Project yang pada saat itu dipimpin oleh Dr. Katsurani Osuga, seorang kebangsaan Jepang. Setelah berjalan 3 tahun 8 bulan, mencapai angka kesembuhan ratarata 85%. Kesulitan yang dialami oleh Dr Otsuga adalah bagaimana memberikan pelayanan kesehatan yang cukup bagi penduduk yang tinggal di wilayah pegunungan dan perbukitan dimana fasilitas kesehatan terdekat berkilo-kilo meter jauhnya. Namun dengan bantuan sukarelawan yang berasal dari masyarakat, sebagai pengawas pengobatan DOTS akhirnya pada bulan Juli 2000, penduduk yang tercakup oleh DOTS mejadi 70% di Nepal. Di Philipina, menurut laporan Dr Maxxilanda Z. Paulin yang menjabat sebagai Direktur Regional I di Mindanao yang membawahi 2 Rumah Sakit Paru dan 6 pusat laboratorium yang menerapkan DOTS telah mencapai 85% rata-rata penyembuan pada tahun 2000. Untuk mengefektifkan penerapan DOTS, beliau membentuk 4 tim monitor, yaitu (8): 1. Tim montior fungsi

Kunjungan dilakukan tiap minggu pada fase intensif bulan pertama dan dua kali pada bulan kedua.

Memonitor pasien akan efek samping obat. Mengunjung sukarelawan untuk memonitor masalah yang dihadapi. Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarganya. Memberikan penyuluhan tuberkulosis.

1. Memberikan pelatihan pekerja tuberkulosis. 2. Membentuk komite diagnostik tuberkulosis untuk membantu petugas kesehatan propinsi. 3. Mewawancarai pasien dan dokter. Di Rusia program DOTS tidak begitu dapat diterima, karena negara tersebut telah mempunyai sistem pemberantasan tuberkulosis tersendiri yang ditemukan oleh Prof. Alexander Rabhun, seorang ilmuwan, guru besar, dan kepala Departemen

Penanggulangan TB di Rusia, yang menerapkan:

28

Setiap pasien dengan tuberkulosis aktif harus dirawat di RS dalam wakktu 6-8 bulan.

Diterapi dengan obat-obat yang telah ada . Dilakukan pengawasan menelan (termasuk injeksi streptomisin) yang dilakukan oleh perawat.

Memasukkan seluruh catatan pengobatan pasien ke dalam rekam medik.

Selain itu departemennya melakukan pelatihan-pelatihan tuberkulosis bagi dokter-dokter di seluruh penjuru negeri dan mewajibkan bagi selurruh fakultas kedokteran untuk memasukkan materi kuliah tenteng tuberkulosis sebanyak 85 95 jam tatap muka dan 10 20 jam di laboratorium. Sistem tersebut sebenarnya tidak berbeda dengan DOTS yang direkomendasikan WHO. Yang menjadi pertentangan sebagai mana yang dikutip dari makalah Tuberkulosis di Rusia oleh M.I Peleman adalah:

Bagaimanapun, mustahil bagi Rusia untuk menerima secara keseluruhan cara pengobatan rawat inap menjadi rawat jalan bagi seluruh pasien. Para ahli barat kelihatannya tidak menyadari bahwa pasien-pasien dalam kondisi eksaserbasi tidak cocok untuk dirawat di rumah termasuk penderita tuberkulosis kronik dan atau resisten obat.

Bagian lain yang menimbulkan kekurang setujuan adalah dalam hal cara mendiagnosa tuberkulosis dengan pemeriksaan laboratorium. Rusia menganggap foto toraks lebih sensitif dibanding pemeriksaan sputum.

Pada bulan Mei 2000 di RIT dilakukan pertemuan yang diikuti oleh Korea, Jepang, Taiwan, Hongkong, Singapura, Macau, Malaisya dan Brunai dengan tamu dari WHO dan IUATLD untuk membicarakan analisa dan strategi dari pengurangan insiden tuberkulosis di tahun-tahun belakangan ini dan mendiskusikan penerapan DOTS dan pembangunan sistem informasi tuberkulosis di Asia seperti yang ada di Eropa(10). Bagaimana dengan Indonesia?. Di Indonesia DOTS belum dilaksanakan secara menyeluruh. Berdasar hasil pengalaman penanganan tuberkulosis dengan strategi DOTS yang dilakukan oleh dr. Sri Ani pada

29

Puskesmas Sibela Kotamadya Surakarta sejak bulan Januari 2000 didapatkan angka konversi 100% dan drop out 0% . DOTS Plus DOTS Plus merupakan sistem strategi penanggulangan tuberculosis yang resisten terhadap berbagai macam obat/MDR (Multi Drug Resistant). Mengapa tuberkulosis yang sebelumnya dapat diobati menjadi tuberkulosis yang resisten terhadap pengobatan? Resistensi terhadap pengobatan muncul sebagai akibat penggunaan antibiotika yang tidak tepat, termasuk di dalamnya pengaturan pemberian obat yang kurang baik oleh petugas kesehatan dan lemahnya sistem kontrol terhadap penderita. Di daerah yang memiliki resistensi yang minimal atau tidak ada resistensi, DOTS memiliki tingkat keberhasilan penyembuhan lebih dari 95%; merupakan tingkat keberhasilan yang cukup mengagumkan dalam mengurangi permasalahan tuberkulosis disamping mencegah resistensi tuberkulosis terhadap pengobatan. Menurut data yang dikumpulkan WHO dari 28 negara menunjukan angka MDR di berbagai negara tersebut berkisar 0 22,1% dengan median 2,2%. Di Indonesia sendiri, pada beberapa kota berdasarkan data PDPI tahun 1998 berkisar 0 8% untuk tuberkulosis primer dan 42% untuk tuberkulosis sekunder (3). Adanya resistensi ini dapat membuat hasil pengobatan DOTS tidak berhasil maksimal. Karena itu ada ide untuk melaksanakan apa yang kemudian dikenal dengan DOTS Plus. Pada tahun 1998, WHO dan beberapa organisasi lain di seluruh dunia meluncurkan DOTS Plus, suatu strategi yang terus dikembangkan dan diuji dalam menangani MDRTB. Pada strategi DOTS Plus upaya pengobatan untuk menyembuhkan tuberkulosis dengan resistensi terhadap obat anti tuberkulosis (MDR-TB) adalah dengan menggunakan anti tuberkulosis second-line (11). Namun beberapa pakar di beberapa negara berpendapat bahwa DOTS Plus masih perlu ditelaah terlebih dulu, baik dari sudut epidemiologi maupun segi ekonomis. Dari sudut epidemiologis perlu dipertimbangkan angka keberhasilan yang dicapai regimen pengobatan jangka pendek terhadap mereka yang sensitif dan mereka yang
30

resisten terhadap OAT. Sebab berdasarkan laporan dari beberapa negara dengan menggunakan pengobatan jangka pendek saja angka keberhasilan pengobatan terhadap mereka yang sensitif tidaklah terlalu berbeda dengan mereka yang resisten terhadap satu OAT. Dari sudut ekonomis, mereka masih mempersoalkan tentang diperlukannya pemeriksaan resistensi pada semua penderita tuberkulosis untuk mengetahui ada tidaknya resisten ganda/MDR bila DOTS Plus ini akan diberlakukan. Untuk ini tentu diperlukan managemen yang cukup rumit dan juga biaya yang tinggi untuk pelaksanaannya.8

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Dr. Lyndon Saputra, Inti Sari Ilmu Penyakit Dalam, Tb Paru, Binarupa Aksara; Jakarta, 2012 2. A. Aziz Rani, Dkk, Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, Tb Paru, cetakan ke 3, PB PAPDI, FK UI; Jakarta, 2008 3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Tuberculosis Paru; Jakarta, 2006, revisi pertama juli 2011 4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pedoman

Tuberkulosis. Edisi 2. Cetakan pertama; Jakarta, 2007 5. Robert Wood Johnson Medical School at Camden Departemen of Radiology, 2007 6. Aziza, G Icksan dan Reny luhur., 2008., Radiologi Thorax Tuberculosis Paru., CV. Sagung Seto., Jakarta., Hal 33-43. 7. WHO, Operational Guide For National Tuberculosis Control Programmes On The Introduction And Use Of Fixed Dose Combination Drugs; Geneva, 2002. 8. www.journalrespiratory.com/panduan-pelaksanaan-DOTS.html

32