Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Lamaran :

Surabaya, ................. September 2013


Kepada
Yth.
Bapak Gubernur Jawa Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
SURABAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .......................................................................................................

Tempat, tanggal lahir

: .......................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Jabatan yang Dilamar

: .......................................................................................................

Kualifikasi Pendidikan

: .......................................................................................................

Alamat KTP

: .......................................................................................................
.......................................................................................................

Nomor HP / telp.

: .......................................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a.

Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;

b.

Foto copy Ijazah / STTB dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ;

c.

Foto copy ijasah profesi sebagai Dokter Spesialis yang dilegalisir sebanyak 1 lembar
(khusus formasi Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker) ;

d.

Foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi
cabang olahraga yang dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar (khusus
formasi pelatih olahraga) ;

e.

Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BANPT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1
lembar (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ;

f.

Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri ;

g.

Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar ;

h.

Surat keterangan dari dokter umum (khusus formasi pekerja sosial luar biasa) ;

i.

Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet.


Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima

kasih.
Hormat saya,

( Nama Terang )