Anda di halaman 1dari 36

DIAGNOSIS BANDING HIPERTIROID Goiter atau gondok adalah keadaan di mana terjadi pembesaran dari kelenjar tiroid.

Bisa dalam bentuk yang menyebar ataupun benjolan. Karena adanya kemiripan secara anatomis dari kelenjar tiroid, trakea, laring, dan esofagus, pertumbuhan yang abnormal dapat menyebabkan berbagai sindrom. Fungsi tiroid dapat normal(nontoxic goiter), berlebih (toxic goiter) atau kurang aktif (hypothyroid goiter). 1. TNG (Toxic Nodular Goiter) TNG merupakan keadaan dimana kelenjar tiroid terjadi pembesaran dengan bentuk nodul tiroid atau dengan kata lain terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang bernodul-nodul. Gejala-gejalanya adalah : Intoleransi panas Lemas Tremor Penurunan berat badan Nafsu makan bertambah Gondok Takikardia

2. Goiter, Diffuse Toxic Dalam diffuse toxic giter, kelenjar tiroid dapat memproduksi hormon tiroid secara berlebihan. Ini akan mempercepat metabolisme hampir di seluruh organ. Gejalanya yang utama adalah gondok itu sendiri. Gejalanya dapat muncul dalam minggu, bulan bahkan tahun. Gejalanya dapat multisistemik namun dapat juga hanya menyerang satu organ sehingga menimbulkan kesalahan dalam diagnosis. Pada orang lansia, gejalanya dapat berupa penurunan berat badan, atrial fibrillation (cardiac),atau apathy (depresi). Gejala yang dapat muncul yaitu : Hipermetabolisme-penurunan berat badan dengan nafsu makan yang baik, intoleransi panas, berkeringat, lemas, osteoporosis Hiperadrenergic-palpitasi, tremor, insmonia Gynecomastica, sedikit menstruasi, penurunan konsentrasi, fatique Goiter-bisa ringan sampai parah, bisa muncul kesulitan menelan Oculopathy Dekompensasi organ - Atrial fibrillation, congestive heart failure, penyakit kuning

3. Thyroid Papillary Carcinoma Bentuk ganas pada kelenjar tiroid. Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat menyebabkan hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di dalam darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid 4. Macro and Micro Pituitary Adenoma Tumor jinak pada hipofisis. Apabila tumor lebih dari 10 mm disebut sebagai makroadenoma ,dan bila kurang dari 10mm disebut mikroadenoma. Epidemiologi adenoma hipofisis lebih sering

terjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. Baik mikro maupun makro adenoma , keduanya samasama menyebabkan hiperfungsi kelenjar hipofisis, seperti : Hipersekresi ACTH --> Cushing Syndromeb. Hipersekresi GH -->Akromegalic. Hipersekresi TSH --> yang menyebabkan hipertiroid (sebagai diagnosis banding pada penyakit hipertiroid) Ketidakseimbangan sekresi Gonadotropin dan Estrogen menyebabkan amenorhea padawanita. 5. Graves Disease Penyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar tiroid, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia telah kehilangan kemampuannya untuk merespon pada kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit Graves adalah penyakit yang disebabkan karena turunan/diwariskan(15%) dan karena imunologi (50%). Penyakit ini lima kali lebih umum diantara wanita-wanita daripada pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan dalam darah. Antibodi-antibodi ini termasuk thyroidstimulating immunoglobulin (TSI antibodies), thyroid peroxidase antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH. Pencetus-pencetus untuk penyakit Grave termasuk : Stres Merokok radiasi pada leher obat-obatan dan organisme-organisme yang menyebabkan infeksi seperti virus-virus.

Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit mata (Graves' ophthalmopathy)dan luka-luka kulit (dermopathy).Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau pada saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin menyebabkan kepekaan terhadap cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol keluar dan penglihatan ganda (dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada mereka yang merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid, dan terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan. Kondisi kulit (dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang tanpa sakit, merah, tidak halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki. Gejala klinisnya adalah : palpitasi takikardia ringan diare mudah lelah berkeringat Pada anak-anak biasanya pertumbuhan cepat disertai dengan maturasi tulang yangcepat

http://www.scribd.com/doc/34012135/Diagnosis-Banding-hipertiroid

Cause of Hyperthroid (Grave Disease/ Struma Toksik Difusa) w/ differential diagnose


Pendahuluan Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus jaringan endokrin yang menyatu di bagian tengah oleh bagian sempit kelenjar, yaitu berada di atas trakea, tepat di bawah laring. Sel-sel sekretorik utama tiroid tersusun menjadi gelembung-gelembung berongga yang masing-masing membentuk unit fungsional yang disebut folikel. Pada potongan mikroskopik , folikel tampak sebagai cincincincin sel folikel yang meliputi lumen bagian dalam yang dipenuhi koloid, suatu bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstraseluler untuk hormon-hormon tiroid. Konstituen utama koloid adalah kompleks yang dikenal Tiroglobulin, yang didalamnya berisi hormon-hormon tiroid dalam berbagai tahapan pembentukannya. Sel-sel folikel menghasilkan 2 hormon yang mengandung iodium yang berasal dari asam amino tirosin, yakni tetraiodotironin (T4 atau tiroksin) dan Triiodotironin (T3). Kedua hormon ini secara kolektif disebut hormon tiroid yang merupakan regulator penting bagi laju metabolisme basal keseluruhan. Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid Sekresi hormon tiroid diatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. Thyroid Stimulating Hormone (TSH), hormon tropik tiroid dari hipofisis anterior adalah regulator fisiologis terpenting bagi sekresi hormon tiroid. Selain meningkatkan sekresi hormon tiroid, TSH bertanggung jawab untuk mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid. Hormon Tiroid , dengan mekanisme umpan balik negatif akan mematikan sekresi TSH, sementara Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari hipotalamus secara tropik menghidupkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Tirotoksikosis dan Hipertiroidisme Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi darah, sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperakitif. Gondok atau Goiter atau Struma

Goiter adalah suatu pembengkakan pada kelenjar tiroid yang dapat menyebabkan pembengkakan di daerah leher dan laring. Klasifikasi gondok menurut derajatnya dibedakan menjadi : 1. Diffuse Goiter yaitu struma yang menyebar seleuruhnya melalui kelenjar tiroid (dapat berupa simple goiter dan multinodular goiter 2. Toxic goiter yaitu struma dengan keadaan hipertiroidisme, paling banyank disebabkan oleh Grave disease, tapi dapat juga disebabkan oleh multinodular goiter dan inflamasi (Tirotoksikosis) 3. Non Toxic Goiter yakni goiter yang disebabkan oleh tipe lain misalnya oleh karena akumulasi lithium atau dapat karena penyakit autoimun. Pembahasan Grave Disease Grave disease merupakan suatu penyakit autoimun yang mengakibatkan hipertiroidisme karena sirkulasi autoantibodi. Ciri khas dari penyakit ini ialah didapatkan pembesaran kelenjar tiroid yang difus disertai keadaan tirotoksikosis. Di Amerika dan Eropa , Grave disease merupakan penyebab terbanyak kasus hipertiroidsme. Etiologi Etiologi Grave disease disebabkan oleh autoimun. Epidemiologi Grave disease merupakan penyebab terbanyak kasus hipertiroid di Amerika dan Eropa. Sebuah studi kasus di Minnesota menunjukkan terdapat 30 kasus grave disease per 100.000 orang per tahun. Di Seluruh dunia, grave disease menyumbang 60-90 % kasus penyebab tirotoksikosis (terbanyak dari penyebab yang lain). Penyakit ini paling sering terjadi pada wanita (7:1 dibanding laki-laki). Grave disease juga paling sering terjadi pada usia pertengahan , tetapi tidak lazim dalam remaja, selama kehamilan, selama menopause, atau pada orang-orang di atas usia 50. Patofisiologi Pada awalnya terjadi peningkatan produksi TSH di adenohipofisis sehingga menstimulasi T3 dan T4 yang beredar dalam darah. Jika sedah sangat meningkat maka TSH akan turun sehingga ada gambaran klinik tirotoksikosis. Jadi terjadinya penyakit grave karena gangguan kerja otonom di kelenjar tiroid dan efek umpan balik tidak berjalan lancar. Hiperaktifitas ini terjadi karena di dalam darah timbul LATS (Long Acting Thyroid Stimulators) sehingga terjadi reaksi autoimun. Dapat berbentuk IgG dan IgM yang akan merangsang kelenjar tiroid mengeluarkan hormon tiroid sebanyak-banykanya tanpa kontrol dari adenohipofisis. LATS diproduksi oelh jaringan limfoid.

Manifestasi Klinik 1. Gejala pada jantung

1. Takikardi 2. Takiaritmia. Yang sering dijumpai adalah atrial fibrilasi yang rapid respon (heart rate yang lebih dari 100 x per menit yang cepat dan irreguler) 3. Hipertensi 4. Left ventricular Hipertrophy. Dilatasi Ventrikel Kiri oleh karena hipertensi pada tiroid toksik. 5. Decompensatio cordis acuta. Biasa terjadi gagal jantung kiri yang diinduksi oleh hipertensi. Pada hipertiroid, segala penyakit jantung yang terjadi disebut thyroid heart disease. Aritmia dapat menyebabkan decompensatio cordis karena cardiac output pada tiroid heart disease tidak sama volumenya satu sama lain sehingga pompa jantung terganggu, menimbulkan dilatasi ventrikel kiri, akibatnya terjadi mitral insufisiensi. 6. Decompensatio cordis kronik. Biasa terjadi gagal jantung kanan. 2. Gejala pada saluran pencernaan

1. Adanya gangguan absorbsi yang cepat di usus halus 2. Hiperperistaltik 3. Dispepsia, Nausea, Meteorismus, Perut terasa penuh atau kembung 4. Pada keadaan yang lebih buruk terjadi emesis dan diare kronik sehingga terjadi anoreksia yang menyebabkan keadaan umum menurun dan berat badan yang menurun pula. 3. Gejala Neurologi

1. Hiperrefleksi saraf tepi oleh karena hiperaktifitas saraf dan pembuluh darah akibat aktifitas T3 dan T4. 2. Gangguan sirkulasi serebral oleh karena hipervaskularisasi ke otak 3. Penderita mengalami vertigo, selfagia, sampai migrain 4. Mata mengalami diplopia oleh karena eksophtalmus 4. Gangguan Metabolisme

Adanya gangguan toleransi glukosa misalnya timbul hiperglikemia kronik yang menyebabkan DM tipe 3 (DM tipe lain yang salah satunya diakibatkan karena struma toksik) 5. Terhadap lingkungan

Penderita tidak tahan terhadap udara panas. Penderita banyak keringat , palpitasi, kesadaran menurun, dan bingung. 6. Gejala psikologis

1. Iritatif, sensitif, dan anxiety 2. Psikoneurosis sampai psikotik 3. Depresi 4. Insomnia 5. Penderita sering merasa matanya membesar, juga sering kelopak matanya membesar. Komplikasi 1. Gangguan pada Jantung seperti Hipertensi, gagal jantung, LVH, takikardi, takiaritmia, dan lain-lain 2. Diabetes Melitus Tipe III

Pemeriksaan Fisik 1. 2. 3. 4. Keadaan Umum penderita, kesadaran dan status psikologisnya Tekanan darah meningkat Denyut jantung cepat dan tidak teratur oleh karena atrium fibrilasi Adanya gambaran kolateral di daerah tiroid oleh karena hipervaskularisasi.

5. Pada palpasi tiroid didapatkan struma yang noduler, batasnya jelas, dan konsistensi kenyal. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita disuruh duduk dan pemeriksa memeriksa dari belakang pasien dengan menggunakan 3 jari, pasien disuruh menelan. Yang bergerak saat menelan adalah tiroid. 6. Pada auskultasi di daerah tiroid terdengar bising sistolik / vascular bruit.

7. Hiperefleski pada pemeriksaan refleks APR (Ankle Patella Refleks) , KPR (Knee Patella Reflex), refleks biseps dan triseps. 8. Tremor halus pada tangan penderita. Cara melakukan pemeriksaan ini, penderita dalam keadaan duduk, tangan dan jari direntangkan (kira-kira tegak lurus pada posisi badan yang duduk) lalu lihat ada tremor atau tidak. 9. Palpasi untuk melihat apakah ada pembesaran hati

10. Refleks kulit abdomen meningkat sehingga terjadi retraksi kulit abdomen 11. Kulit teraba lembab karena peningkatan produksi kelenjar keringat. 12. Pada mata dapat terjadi morbus sign, juga dapat terjadi pembengkakan di belakang mata yang dikenal dengan istilah eksoftalamus/

13. Conjungtiva Chemosis. 14. Palpebra edema. Pada Kasus-Kasus yang kurang jelas, digunakan indeks wayne. Skor dilihat dari : Gejala Klinis : - Sesak bila bekerja (Dispnoe deffort) - Pasien berdebar-debar - Aesthenia (Pasien Mudah lelah) - Lebih menyukai udara dingin - Lebih menyukai udara panas - Banyak keringat - Mudah gugup, bingung, grogi - Nafsu makan bertambah tapi kurus - Nafsu makan berkurang - Berat badan turun - Berat badan naik Pemeriksaan Fisik - Perabaan kelenjar tiroid membesar - Perabaan kelenjar tiroid tidak membesar - Auskultasi kel. Tiroid ada bising sistolik : +3 : -3 : +2 : +1 : +2 : +2 : +5 : -5 : +3 : +2 : +3 : -3 : +3 : -3

- Auskultasi kel. Tiroid tidak ada bising sistolik : -2 - Ada eksophtalmus - Tidak ada eksophtalmus : +2 :0

- Bila kelopak mata tertinggal saat bola mata digerakkan : +1

- Bila kelopak mata tidak tertinggal saat bola mata digerakkan : 0 - Ada hiperrefleksi, hiperkinetik - Tremor halus pada jari - Tidak ada tremor halus pada jari - Tangan panas oleh karena hipertermi - Tidak ada tangan panas - Ada hiperhidrosis - Tidak ada hiperhidrosis (tangan basah) - Ada atrium fibrilasi - Tidak ada atrium fibrilasi - Nadi teratur / reguler : >90x/mnt 80-90x/mnt <80x/mnt : +4 : +1 :0 : +2 : -2 : +1 : -1 : +4 :0 : +3 : -3 : -3

Skor dari gejala klinis dan pemeriksaan fisik dijumlahkan, bila jumlah: 10-14 : Normal >14 : Hipertiroid <10 : Hipotiroid

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium 1. 2. Kadar T4 meningkat, Kadar T3 meningkat (tirotoksikosis) Tirotropin Reseptor Assay (TSIs) berfungsi untuk menegakkan diagnosis Grave disease.

3. Tes faal hati Monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat antitiroid seperti thioamides.

4. Pemeriksaan Gula darah Pada pasien diabetes, penyakit grave dapat memperberat diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat kadar A1C yang meningkat dalam darah 5. Kadar antibodi terhadap kolagen XIII menunjukan Grave Oftalmofati yang sedang aktif.

Pemeriksaan Radiologi 1. Foto Polos Leher --> Mendeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada trakea, dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar. 2. Radio Active Iodine (RAI)--> scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid. 3. USG Murah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium 4. CT Scan --> Evaluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring , trakea (apakah ada penyempitan, deviasi dan invasi). 5. 6. MRI --> Evaluasi Tumor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus hipertiroid) Radiografi nuklir --> dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga sebagai terapi.

Penatalaksanaan 1. Farmakoterapi

a. Obat anti tiroid (PTU/Propiltiourasil, MMI/Metimazole, Karbimazol/CMZ MMI) . Efeknya adalah menghambat sintesis hormon tiroid dan imunosupresif, PTU juga menghambat konversi T4 T3. Indikasi pengobatan dengan antitiroid ialah sebagai pengobatan lini pertama pada Graves dan obat jangka pendek pra bedah/RAI b. Antagonis Adrenergik Beta (Propanolol, Metoprolol, Atenolol, Nadolol). Efeknya ialah mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan. Indikasi ialah sebagai obat tambahan , kadang sebagai obat tunggal tiroiditis c. Bahan yang mengandung iodine (Kalium Iodida). Efeknya ialah menghambat keluarnya T4 dan T3 serta produksi ekstratiroidal. Indikasi persiapan tiroidektomi pada krisis tiroid. 2. Tiroidektomi

Prinsip umum, operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien sudah eutiroid, baik secara klinis maupun biokimiawi. 3. Radioterapi (RAI/Radio Active Iodium)

4.

Oftalmopati Graves

Dalam mengobati morbus graves, sering kita melupakan ophtalmopati graves (OG). OG mengganggu kualitas hidup pasien. Meskipun patogenesisnya sudah sedikit terungkap, pengobatan belum memadai. OG ringan cukup diberi pengobatan lokal (air mata artifisial dan salep, tetes mata obat penghambat Beta, kacamata hitam, prisma, mata waktu malam ditutup , dan hindari rokok). Pada OG yang lebih berat, dibutuhkan pengobatan yang lebih agresif. Kalau OG aktif, modus pengobatan ialah glukokortikoid dosis besar, radioterapi orbital atau dekompresi orbital. Apabila keadaan berat namun inaktif dianjurkan dekompresi. Prognosis Prognosis penyakit-penyakit yang berhubungan dengan keadaan hipertiroid tidak sebaik keadaan hipotiroid. Kemampuan dan pengetahuan seorang pemeriksa sangat dibutuhkan untuk menentukan prognosis penyakit ini. Kegagalan terapi memberikan prognosis yang buruk terhadap penyakit hipertiroidism. Diagnosis Banding: 1. TNG (Toxic Nodular Goiter) TNG merupakan keadaan dimana kelenjar tiroid mengandung nodul tiroid yang berfungsi secara otonom yang mengakibatkan hipertiroidisme atau dengan kata lain terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang bernodul-nodul. TNG, atau penyakit Plummer, pertama kali dideskripsikan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. TNG adalah penyebab kedua paling umum yang menyebabkan hipertiroid di Amerika dan Eropa setelah penyakit Graves. 2. Feokromositoma Feokromositoma adalah suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal, menyebabkan pembentukan katekolamin yang berlebihan. Katekolamin adalah hormon yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan gejala lainnya. Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal). Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf). 3. Thyroid Papillary Carcinoma Bentuk ganas pada kelenjar tiroid. Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat menyebabkan hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di dalam darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid. 4. Macro and Micro Pituitary Adenoma Tumor jinak pada hipofisis. Apabila tumor lebih dari 10 mm disebut sebagai makroadenoma , dan bila kurang dari 10mm disebut mikroadenoma. Epidemiologi adenoma hipofisis lebih sering terjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. Baik mikro maupun makro adenoma , keduanya samasama menyebabkan hiperfungsi kelenjar hipofisis, seperti : a. Hipersekresi ACTH --> Cushing Syndrome

b. Hipersekresi GH --> Akromegali c. Hipersekresi TSH --> yang menyebabkan hipertiroid (sebagai diagnosis banding pada penyakit hipertiroid) d. Ketidakseimbangan sekresi Gonadotropin dan Estrogen menyebabkan amenorhea pada wanita. http://d4rkwizard.blogspot.com/2009/12/cause-of-hyperthroid-grave-disease-w.html

grave`s disease

Hipertiroid merupakan overfungsional kelenjar tiroid. Dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis tirotoksikosis. Sementara menurut Martin A Walter hipertiroid adalah kondisi umum yang berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, khususnya yang disebabkan oleh komplikasi kardiovaskuler6. Sebagian besar disebabkan oleh penyakit graves, dengan nodul toksik soliter dan goiter multinodular toksik menjadi bagian pentingnya walaupun dengan frekuensi yang sedikit2. Namun penyakit graves dan goiter nodular merupakan penyebabnya yang paling umum. Pada penderitanya biasanya terlihat adanya pembesaran kelenjar gondok didaerah leher. Komplikasi hipertiroid pada mereka yang berusia lanjut dapat mengancam jiwa sehingga apabila gejalanya berat harus segera dirawat di rumah sakit. ETIOLOGI Lebih dari 90% kasus hipertiroid adalah akibat penyakit graves dan nodul tiroid toksik. Penyakit graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang tidak diketahui penyebabnya. Namun karena perbandingan penyakit graves pada monozygotic twins lebih besar dibandingkan pada dizygotic twins, sudah dipastikan bahwa faktor lingkunganlah yang berperan dalam hal ini3. Bukti tak langsung menunjukkan bahwa stress, merokok, infeksi serta pengaruh iodin ternyata berpengaruh terhadap sistem imun2,3. Sederhananya penyakit graves merupakan multiple dari autoimun, yaitu tirotoksikosis, eye disease, dan pretibial myxoedema yang berpengaruh terhadap bagian optik (opthalmopathy), kulit (dermatopathy), serta jari (acropathy)2. Keadaan ini biasanya terjadi karena adanya imunoglobulin yang menstimulasi tiroid dalam serum4.

Adapun faktor lain yang mendorong respon imun pada penyakit Graves antara lain : 1) Kehamilan, khususnya pada masa nifas 2) Kelebihan iodida di daerah defisiensi iodida4 3) Terapi litium 4) Infeksi bakterial atau viral 5) Penghentian glukokotrikoid3 PATOGENESIS Perjalanan penyakit hipertiroid biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Pada penyakit graves, hipertiroid merupakan akibat dari antibodi reseptor thyroidstimulating antibody (TSI) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri. Pada penyakit graves, limfosit T menjadi peka terhadap antigen yang terdapat dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibody terhadap antigen-antigen ini. Adanya antibodi dalam darah ini kemudian berkorelasi dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit yang diterapi dengan obat-obat antitiroid3. MANIFESTASI KLINIS 1) Pada individu yang lebih muda, manifestasi yang umumnya terlihat adalah palpitasi, gelisah, mudah lelah, hiperkinesia, diare, keringat yang berlebihan, tidak tahan panas, suka dengan dingin, dan sering terjadi penurunan berat badan tapi tanpa disertai dengan penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksikosis pada mata dan takikardia ringan juga sering terjadi2,3 . 2) Pada anak-anak terjadi pertumbuhan dengan pematangan tulang yang lebih cepat2. 3) Pada pasien-pasien di atas 60 tahun manifestasi yang mendominasi adalah manifestasi kardiovaskular dan miopati dengan keluhan palpitasi, diseupnea saat latihan, tremor, gelisah, dan penurunan berat badan2.

4) Pada dermopati terjadi penebalan kulit hingga tidak dapat dicubit. Kadang-kadang mengenai seluruh tungkai bawah dan dapat meluas sampai ke kaki. 5) Pada penyakit graves yang sering terjadi adalah pemisahan kuku dari bantalannya (onkolisis). DIAGNOSIS BANDING Penyakit graves terkadang terdapat dalam bentuk yang tidak biasanya dimana diagnosisnya tidak begitu jelas. Pada beberapa kasus biasanya diagnosis penyakit dibuat dengan pemeriksaan klinis dan laboratoris. Walaupun begitu harus dibedakan antara eutiroid dengan hipertiroid. Misalnya pada sindrom hipertiroksemia disalbumik familial, dimana protein abnormal (albumin) terdapat pada serum yang sebagian mengikat T4 bukan T3 yang mengakibatkan terjadinya peningkatan T4 dan FT4I serum, dengan T3 dan T4 bebas serta TSH normal. Dalam kasus ini tidak ditemui adanya gambaran klinis hipertiroid. Sehingga apabila tidak teliti diagnosis hipertiroid akan tersingkirkan oleh kehadiran T3 serum dan TSH normal2. PROGNOSIS Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma bersifat permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa. Setelah kenormalan fungsi tiroid tercapai dengan obat-obat antitiroid, direkomendasikan untuk menggunakan iodin radioaktif sebagai terapi definitifnya2,3. Pertumbuhan hormon tiroid kemungkinan akan terus bertambah perlahan-lahan selama diterapi dengan obat-obat antitiroid. Namun prognosisnya akan jauh lebih baik setelah diterapi dengan iodin radioaktif. TREATMENT Walaupun mekanisme autoimun bertanggung jawab atas penyakit sindrom Graves, tapi pengelolaannya lebih ditujukan untuk mengendalikan hipertiroid2. Ada 3 metode yang dapat dilakukan: 1) Terapi obat antitiroid (propil tiourasil atau metimazol) dan prekursornya carbimazole, untuk mengurangi pembentukan hormon tiroid. Selain itu juga dapat mengurangi gejala-gejala hipertiroid dan mengurangi efek-efek (efek jangka pendek maupun efek jangka panjang) yang ditimbulkan oleh treatment dengan radioiodine5. Biasanya diberikan pada pasien-pasien muda

dengan kelenjar kecil dan penyakitnya ringan. Lama terapinya cukup bervariasi, dan dapat berkisar dari 6 bulan sampai 20 tahun2. 2) Terapi bedah (tiroidektomi subtotal), diperuntukkan bagi pasien-pasien dengan kelenjar yang sangat besar atau goiter multinodular2. Terapi ini juga dapat menjadi pilihan bagi mereka yang mengalami penyakit graves pada masa kehamilan jika tidak ada toleransi pada obat-obat antitiroid. Dan lebih baik jika diberikan pada trimester kedua1,3. Untuk dilakukannya terapi bedah ini juga harus diperhatikan dari segi usianya, ukuran kelenjar, sisa kelenjar yang tersisa dan asupan iodin. Sebelum dilakukannya tiroidektomi ini pasien diberi obat antitiroid sampai eutiroid ( kira-kira 6 minggu), kemudian 2 hari sebelum operasi diberi larutan jenuh kalium iodida sebanyak 5 tetes 2 kali sehari. Langkah ini untuk mengurangi vaskularitas kelenjar dan mempermudah operasi2. 3) Terapi iodin radioaktif. Terapi ini aman dan cocok untuk segala jenis hipertiroid khususnya pada mereka yang berusia lanjut. Selain itu juga dapat diberikan kepada pasien dengan komplikasi penyakit graves dan ophthalmopathy2,6. Beberapa studi menyatakan bahwa treatment dengan radioiodine ini dapat memperburuk kondisi opthalmophaty pada sebagian kecil pasien yang perokok2. 4) Tindakan-tindakan medis lain (misalnya dengan agen penghambat beta adrenergik). Penggunaan agen beta ini tidak boleh diberikan kepada pasien yang mengalami asma dan gagal jantung. PILIHAN TERAPI Bervariasi sesuai dengan perjalanan, beratnya penyakit dan kebiasaan yang berlaku. a. Di Amerika Serikat terapi radioiodin menjadi terapi pilihan untuk kebanyakan pasien sementara di Eropa dan Asia lebih suka terapi dengan obat-obat antitiroid3. b. Obat-obat antitiroid dalam jangka panjang, jika ada respon tepat dan kelenjar mulai mengecil2. c. Radioiodin, jika obat antitiroid yang dibutuhkan berdosis besar dan kelenjar tidak mengecil. Terapi ini akan menimbulkan indikasi apabila ada reaksi alergi serius terhadap obat antitiroid2.

d. Tiroidektomi, jika kelenjar sangat besar (>150 g) atau multinodular atau jika pasien ingin segera hamil2. DAFTAR PUSTAKA 1. Lee, L Stephanie. 2006. Hyperthyroidim http://www.emedicine.com/med/topic1109.htm, last updated: Juli 18, 2006 2. Gardner, David G. 2004. Greenspans Basic and Clinical Endrocrinology. McGraw Hill Companies : USA (hal: 248) 3. Chew, Shern L., and Leslie, David. 2006. Clinical Endrocrinology and Diabetes. Churchill Livingstone Elseiver : USA (hal: 8) 4. Jameson, Larry J. et al. 2006. Harrisons Endocrinology. McGraw Hill : USA (hal: 86) 5. Cooper, David S. 2005 Antithyroid Drugs, http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/9/905 vol.352 Hal.905-917. 6. Walter, A Martin. 2007. Effect of antithyroid drug on radioiodine treatment : systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Bmj. 39114.670150. BE. Hal 334-514.

GRAVES DISEASE Latar belakang Graves disease berasal dari nama Robert J. Graves, MD, circa tahun1830, adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan hipertiroidisem (produksi berlebihan dari kelenjar tiroid) yang ditemukan dalam sirkulasi darah. Graves disease lazim juga disebut penyakit Basedow. Struma adalah istilah lain untuk pembesaran kelenjar gondok. Gondok atau goites adalah suatu pembengkakan atau pembesaran kelanjar tiroid yang abnormal yang penyebabnya bisa bermacam-macam. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada orang muda usia 20 40 tahun terutama wanita, tetapi penyakit ini dapat terjadi pada segala umur . Kelenjar tiroid dalam keadaan normal tidak tampak, merupakan suatu kelanjar yang terletak di leher bagian depan, di bawah jakun. Kelenjar tiroid ini berfungsi untuk memproduksi hormon tiroid yang berfungsi untuk mengontrol metabolisme tubuh sehingga tercapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

Penyebab Penyebabnya tidak diketahui. Karenai ini merupakan penyakit autoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka penyakit ini dapat timbul tiba-tiba. Tidak diketahui mekanismenya secara pasti, kebanyakan dijumpai pada wanita. Reaksi silang tubuh terhadap penyakit virus mungkin merupakan salah satu penyebabnya ( mekanisme ini sama seperti postulat terjadinya diabetes mellitus tipe I).Obatobatan tertentu yang digunakan untuk menekan produksi hormon kelenjar tiroid dan Kurang yodium dalam diet dan air minum yang berlangsung dalam kurun waktu yang cukup lama mungkin dapat menyebabkan penyakit ini. Walaupun etiologi penyakit Graves tidak diketahui, tampaknya terdapat peran antibody terhadap reseptor TSH, yang menyebabkan peningkatan produksi tiroid. Penyakit ini ditandai dengan peninggian penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid. Patofisiologi Graves disease merupakan salah satu contoh dari gangguan autoimun hipersensitif tipe II. Sebagian besar gambaran klinisnya disebabkan karena produksi autoantibodi yang berikatan dengan reseptor TSH, dimana tampak pada sel folikuler tiroid ( sel yang memproduksi tiroid). Antibodi mengaktifasi sel tiroid sama seperti TSH yang menyebabkan peningkatan produksi dari hormon tiroid. Opthalmopathy infiltrat ( gangguan mata karena tiroid) sering terjadi yang tampak pada ekspresi reseptor TSH pada jaringan retroorbital. Penyebab peningkatan produksi dari antibodi tidak diketahui. Infeksi virus mungkin merangsang antibodi, dimana bereaksi silang dengan reseptor TSH manusia. Ini tampak sebagai faktor predisposisi genetik dari Graves disease, sebagian besar orang lebih banyak terkena Graves disease dengan aktivitas antibodi dari reseptor TSH yang bersifat genetik.Yang berperan adalah HLA DR (terutama DR3). Gambaran Klinis Gejala dan tanda peningkatan metabolisme di segala sistem tubuh, mungkin terlihat jelas. Peningkatan metabolisme menyebabkan peningkatan kalori, karena itu masukkan kalori umumnya tidak mencukupi kebutuhan sehingga berat badan menurun. Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovaskuler terlihat dalam bentuk peningkatan sirkulasi darah dengan penambahan curah jantung sampai 2-3 kali normal, juga dalam istirahat. Irama nadi naik dan tekanan denyut bertambah sehingga menjadi pulses seler dan penderita mengalami takikardi dan palpitasi. Beban miokard, dan rangsangan persarafannya dapat meningkatkan kekacauan irama jantung berupa fibrilasi atrium Pada saluran cerna sekresi maupun peristalsis meningkat sehingga sering timbul diare. Hipermetabolisme susunan saraf biasanya menyebabkan tremor, penderita bangun di waktu malam dan sering terganggu mimpi yang tidak karuan. Selain itu, penderita mengalami ketidakstabilan emosi, kegelisahan, kekacauan pikiran dan ketakutan yang tidak beralasan yang sangat mengganggu. Pada saluran nafas hipermetabolisme berupa dispnea dan takipnea yang tidak terlalu mengganggu. Kelemahan otot biasanya cukup mengganggu, demikian juga menoragia. Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun pada jaringan ikat di dalam rongga mata. Jaringan ikat dengan jaringan lemaknya menjadi hiperplasik sehingga bola mata terdorong

keluar dan otot mata terjepit. Akibat terjadi eksoftalmus yang dapat menyebabkan rusaknya bola mata akibat keratitis. Gangguan faal otot mata yang menyebabkan strabismus. Diagnosis Diagnosis dapat dibuat berdasarkan dari tanda dan gejala yang ada, dan dari hasil laboratorium berupa kadar dari hormon tiroid (tiroksin/ T4, triyodotironin/ T3) dan kadar dari tiroid stimulating hormone (TSH). Free T4 dan free T3 yang tinggi merupakan suatu petanda, sambil TSH memberikan negative feedback. Peningkatan ikatan protein iodium mungkin dapat terdeteksi. Struma yang besar kadang terlihat pada foto rontgen. Tiroid stimulating antibodi mungkin dapat terlihat pada pemeriksaan serologi. Penatalaksanaan Pengobatan terhadap Graves disease termasuk penggunaan obat-obat anti tiroid (OAT), yodium radioaktif dan tiroidektomi (eksisi pembedahan dari kelenjar tiroid). Pengobatan hipertiroid pada graves disease adalah dengan obat-obatan seperti methimazole atau propylthiouracil (PTU), yang akan menghambat produksi dari hormon tiroid, atau juga dengan yodium radioaktif . Pembedahan merupakan salah satu pilihan pengobatan, sebelum pembedahan pasien diobati dengan methimazole atau propylthiouracil (PTU). Beberapa ahli memberikan terapi kombinasi tiroksin dengan OAT dosis tinggi untuk menghambat produksi hormon tiroid namun pasien tetap dipertahankan eutiroid dengan pemberian tiroksin. Penambahan tiroksin selama terapi dengan OAT juga akan menurunkan produksi antibodi terhadap reseptor TSH dan frekuensi kambuhnya hipertiroid. Pengobatan dengan iodium radioaktif diindikasikan pada : pasien umur 35 tahun atau lebih, hipertiroid yang kambuh setelah dioperasi, gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT, tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan OAT dan pada adenoma toksik, goiter multinodular toksik. Digunakan I131 dengan dosis 5-12mCi per oral. Tiroidektomi subtotal sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroid. Indikasi operasi adalah : 1. Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan OAT 2. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis tinggi. 3. Alergi terhadap OAT, pasien tidak bisa menerima iodium radioaktif. 4. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik. 5. Pada penyakit grave yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul. DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta, 1996. Hal 932 4. 2. Noer S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. FKUI, Jakarta, 1996. Hal 766 72 3. Leksana, Mirzanie H. Chirurgica. Tosca Enterprise. Yogyakarta, 2005. Hal VIII.1 5 4. http://www.eMedicine.com 5. http://www.wikepedia.com 6. http://www.konsultasigizi.com 7. http://www.GraveDisease.com

KELENJAR TIROID

ANATOMI Berat rata-rata 15 gram. Terdiri dari lobus lateral yang memanjang sepanjang sisi laring, mencapai tingkat garis tengah dari kartilago tiroid dan bergabung dengan istmus yang menyilang trakea. Lobus piramidalis 80 %, memanjang ke atas dari istmus, dan merupakan sisi embrionik dari duktus tiroglosal. Suplai arteri: superior dari arteri karotis eksterna, dan inferior dari trunkus tiroservikalis. (2)

Nervus laringeus rekuren. Cedera mengakibatkan paralisis pita suara. Terletak dalam sulkus trakeoesofageal: 64% kanan, 77% kiri. Lateral terhadap trakea: 33% kanan, 22% kiri. Anterolateral terhadap trakea: 3% kanan, 2% kiri. Langsung (non-rekuren): 0,5% kanan. Anterior terhadap arteri tiroidalis inferior: 37% kanan, 24% kiri; 50% tertanam pada ligamentum Berry di belakang kutub atas dan rentan terhadap cedera akibat traksi pada glandula. (2) Nervus laringealis superior. Cedera mengakibatkan paralisis otot krikotiroid, yang membentuk suara halus korda vokalis. Lokasinya di dekat atau di antara kutub atas pembuluh-pembuluh. (2)

FISIOLOGI
Fungsi utama kelenjar tiroid adalah mensintesis dan mensekresi hormon tiroid. Peningkatan hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme dan sebaliknya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG GRAVES DISEASE


A. PEMERIKSAAN FISIK 1. Inspeksia : a. posisi penderita duduk dengan leher terbuka, sedikit hiperekstensi. b. Pembengkakan : Bentuk : Difus atau local Ukuran : Besar atau kecil Permukaan : Halus atau Nodular Keadaan : Kulit atau tepi Gerakan : Pada waktu menelan
Adanya pembesaran tiroid dapat dipastikan dengan menelan ludah dimana kelenjartiroid akan mengikuti gerakan naik turunnya trakea untuk menutup glotis. Karena tiroiddihubungkan oleh ligamentum kartilago dengan tiroid yaitu ligamentum berry. 2. Palpasi Dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita danjari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita dan posisi kepala penderita dalam keadaan flexi..

Pada palpasi yang perlu diperhatikan adalah : Ditentukan lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan ataukeduanya). Ditentukan ukuran (diameter terbesar dari benjolan). Konsistensi (kenyal sampai sangat keras). Mobilitas. Infiltrasi terhadap kulit/ jaringan sekitar. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak. Nyeri pada penekanan atau tidak.

3. Perkusi Jarang dilakukan Hanya untuk mengetahui apakah pembesaran sudah sampai ke retrosternal. 4. Auskultasi Jarang dilakukan Hanya dilakukan jika ada pulsasi pada pembengkakan.

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Meskipun diagnosis sudah dapat ditegakkan melalui gambaran klinis dengan menggunakanindeks Wayne, namun pemeriksaan laboratorium untuk hipertiroidisme perlu dikerjakandengan alasan : 1. Untuk lebih menguatkan diagnosis yang sudah ditetapkan pada pemeriksaan klinik. 2. Untuk menyingkirkan hipertiroidisme pada pasien dengan beberapa kondisi seperti atrialfibrilasi yang tidak diketahui sebabnya, payah jantung berat badan menurun, diare ataumiopati tanpa manifestasi klinis lain hipertiroidisme.
Tes laboratorium terhadap thyroid hormone economy dapat dibagi dalam 5 kategori utama,yaitu : 1. Tes-tes mengenai konsentrasi dan ikatan dari hormone-hormon tiroid dalam darah 2. Tes terhadap fungsi thyroid 3. Indeks-indeks metabolic 4. Tes-tes mengenai ontrol homeostatik dari fungsi tiroid 5. Pemeriksaan-pemeriksaan lain , misalnya : ultrasonik , scan dan USG Tiroid http://arnoiga.blogspot.com/2011/03/tutorial-ipd-graves-disease.html

Anatomi Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak (Djokomoeljanto, 2001). Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular (Djokomoeljanto, 2001). Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan (Djokomoeljanto, 2001).

Histologi Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20 gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000) (Djokomoeljanto, 2001)

Fisiologi Hormon Tyroid Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine, TPBA) (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Metabolisme T3 dan T4 Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5 triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler (Djokomoeljanto, 2001). Pengaturan faal tiroid : Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid : (Djokomoeljanto, 2001) 1. TRH (Thyrotrophin releasing hormone) Tripeptida yang disentesis oleh hipothalamus. Merangsang hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi 2. TSH (thyroid stimulating hormone)

Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta). Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon meningkat 3. Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback). Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid

PLUMMER
Struma nodular toksik Struma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummers disease (Sadler et al, 1999). Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik. Manifestasi klinis Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves. Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit Graves (Price dan Wilson, 1994). Gejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal (Sadler et al, 1999) Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkat TSH serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan (Sadler et al, 1999) Penatalaksanaan Terapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapt mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita penyakit Graves. Radioterapi tidak efektif seperti penyakit Graves karena pengambilan yang rendah dan karena penderita ini membutuhkan dosis radiasi yang besar. Untuk nodul yang soliter, nodulektomi atau lobektomi tiroid adalah terapi pilihan karena kanker jarang terjadi. Untuk struma multinodular toksik, lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lain adalah dianjurkan (Sadler et al, 1999)
ababar.blogspot.com/2008/12/struma.html

Struma Nodular Toksik


Pendahuluan Struma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yang mengandung nodul tiroid yang mempunyai fungsi yang otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan hipertiroid. Struma nodular toksik (Plummers disease) pertama sekali dideskripsikan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. Struma nodular toksik merupakan penyebab hepertiroid terbanyak kedua setelah Graves disease.

Patofisiologi Struma nodular toksik menampilkan spectrum penyakit mulai dari nodul hiperfungsi tunggal (toxic adenoma) sampai ke nodul hiperfungsi multipel (multinodular thyroid). Riwayat dari multinodular struma melibatkan suatu variasi pertumbuhan nodul dimana menuju ke perdarahan dan degenerasi, yang diikuti oleh proses penyembuhan dan fibrosis. Proses kalsifikasi juga bisa terjadi di area yang sebelumnya terjadi perdarahan. Beberapa nodul bisa berkembang menjadi fungsi yang otonomik. Hiperaktifitas otonomik terjadi oleh karena adanya mutasi somatik dari reseptor thyrotropin atau hormon TSH pada 20 80 % adenoma toksik dan beberapa nodul dari multinodular struma. Fungsi otonomik bisa menjadi toksik pada 10 % pasien. Hipertiroidism terjadi ketika nodul tunggal sebesar 2,5 cm atau lebih. Tanda dan symptom dari struma nodular toksik sama dengan tipe hipertiroid lainnya.

Epidemiologi

Internasional Pada area endemik kekurangan iodium, struma nodular toksik terjadi sekitar 58 % dari kasus hipertiroidism, 10 % berbentuk nodul toksik yang solid. Grave disease terjadi sekitar 40 % dari kasus hipertiroidism Morbiditas dan mortalitas Kompresi local yang terjadi yang berhubungan dengan perkembangan nodul dan kelenjar mengakibatkan terjadinya dyspnea, serak, dan dysphagia. Jenis Kelamin Struma nodular toksik lebih sering terjadi pada wanita daripada pria. Pada wanita dan pria berusia diatas 40 tahun, rata rata prevalensi nodul yang bisa teraba adalah 5 7 % dan 1 2 %. Umur Kebanyakan pasien struma nodular toksik berusia lebih dari 50 tahun. Thyrotoksikosis sering terjadi pada pasien dengan riwayat struma yang berkepanjangan. Toksisitas terjadi pada pasien dengan perkembangan fungsi yang otonomik. Toksisitas meningkat pada dekade 6 dan 7 dari kehidupan khususnya orang dengan riwayat keluarga mengalami struma nodular toksik.

Klinis Riwayat Thyrotoxic symptoms Kebanyakan pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan symptom yang tipikal dengan hipertiroid seperti tidah tahan terhadap udara panas, palpitasi, tremor, kehilangan berat badan, kelaparan dan peningkatan frekuensi pergerakan saluran cerna. Pada pasien yang berusia tua terdapat beberapa gejala atipikal diantaranya Anoreksia dan konstipasi Komplikasi cardiovascular yang mempunyai riwayat atrial fibrilasi, Penyakit jantung kongestif ataupun angina Obstructive symptoms Struma yang membesar secara signifikan bisa menyebabkan symptom yang berhubungan dengan oobstruksi mekanik seperti: Dysphagia, dyspnea ataupun stridor

Melibatkan saraf laryngeal superior rekuren yang menimbulkan perubahan suara menjadi serak Asymptomatik Kebanyakan pasien mengetahui mengalami hipertiroidism ketika skrining rutin. Kebanyakan pada hasil lab menunjukkan penekanan TSH dengan lvel throxine (T4) yang normal Pemeriksaan Fisik Terdapat pelebaran, fisura palpebral, takikardia, hiperkinesis, banyak berkeringat, kulit lembab, tremor, dan kelemahan otot proksimal. Pembesaran kelenjar thyroid bervariasi. Nodul yang dominan ataupun multiple irregular dengan variasi ukuran biasanya dijumpai. Kelenjar yang kecil dengan multinodul hanya bisa dijumpai dengan USG. Suara serak dan deviasi trakea bisa dijumpai pada pemeriksaan. Obstruksi mekanis bisa menyebabkan terjadinya superior vena cava syndrome berupa penekanan vena di leher dan kepala sehingga menghasilkan Pemberton sign. Stigmata Grave disease seperti eksoftalmus, pretibial myedema tidak dijumpai. Penyebab Fungsi otonomik dari kelenjar tiroid berhubungan dengan kekurangan iodium. Berbagai variasi mekanisme telah diimplikasikan, akan tetapi pathogenesis molecular belum begitu jelas

Keadaan yang menjurus pada struma nodular toksik Defisiensi iodium berdampak pada penurunan kadar T4, yang mencetus hyperplasia sel tiroid untuk mengkompensasi kadar T4 yang rendah Peningkatan replikasi sel tiroid merupakan factor predisposisi sel tunggal untuk mengalami mutasi somatic dari reseptor TSH. Aktifasi konstitutif dari reseptor TSH bisa membuat factor autokrin yang mempromosikan pertumbuhan yang menghasilkan proliferasi klonal. Sel klon memproduksi nodul yang multiple

Mutasi Somatik dari reseptor TSH dan G protein merubah aktifasi konstitutif menjadi kaskade cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dari jalur inostol phosphate - Mutasi ini terdapat pada fungsi otonomik nodul tiroid, solid sampai pada kelenjar multinodu Laporan frekuensi mutasi ini bervariasi, sekitar 10 80 %. Insidensi tertinggi dilaporkan pada pasien dengan defisiensi iodium Polimorphism dari reseptor TSH telah dilakukan penelitian pada pasien dengan struma nodular toksik Mutasi ini terdapat pada jalur sel yang lain, indikasi mutasi germline. Salah satunya, D727E memiliki frekuensi lebih besar pada pasien struma nodular toksik dari orang yang sehat. Ini menunjukkan polymorphism mempunyai hubungan dengan penyakit ini

Kehadiran tahap heterozigot dari Varian D727E dari reseptor TSH manusia tidak berhubungan langsung pada struma nodular toksik. Sekitar 10 % dari individu yang sehat memiliki polymorphism Mediator pertumbuhan yang terlibat diantaranya:

Produksi Endhotelin 1 (ET 1) meningkat pada kelenjar tiroid tikus yang mengalami hyperplasia, ini menunjukkan bahwa produksi ET-1 melinatkan pertumbuhan kelenjar tiroid dan vaskularisasinya. Kontras antara sel tiroid yang normal dengan kanker papilari tiroid, jaringan tiroid pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan pewarnaan positif dari struma akan tetapi negative pada sel folikular. Signifikansi dari temuan ini belum jelas, akn tetapi ET-1 merupakan suatu vasokonstriktor, mitogen dari vascular endothelium, sel otot polos dan sel folkular tiroid. Pada sistem invitro menunjukkan stimulasi dari proliferasi sel folikular tiroid dengan insulin-like growth factor, epidermal growth factor dan fibroblast growth factor.

Diagnosis Banding Diagnosis banding struma nodular toksik diantaranya: Struma nodular non toksik Graves disease Hashimoto disease Thyroid papillary carcinoma Thyroiditis subakut

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Tes Fungsi tiroid TSH assay generasi ketiga adalah penilaian awal terbaik dari uji tapis untuk hipertiroid. Pasien dengan struma nodular toksik mengalami peningkatan kadar TSH. Kadar T4 bebas akan meningkat ataupun dalam batas referensi. Peningkatan T4 yang terisolasi diobservasi pada iodine-induced hyperthyroidism atau adanya agen untuk menghambat perubahan T4 menjadi T3 seperti propanolol, kortikosteroid, agen radiokontras, amiodarone. Beberapa pasien mungkin memiliki kadar T4 bebas yang normal dengan T3 yang meningkat (toksikosis), Ini bisa terjadi pada 5 46 % pasien dengan nodul toksik. Hipertiroid subklinis

Beberapa pasien memiliki penekanan kadar TSH dengan nilai T4 dan T3 yang normal

Pemeriksaan pencitraan Nuclear scintigrafi Pemindaian nuclear bisa dilakukan pada pasien dengan hipertiroidism biomolekular. Nuclear medicine bisa dilakukan dengan radioaktif iodine 123 (123 I) atau dengan technetium 99m (99m Tc). Isotop ini dipilih karena memiliki waktu paruh yang pendek dan memiliki paparan radiasi yang kecil pada pasien jika disbanding dengan Natrium iodide 131 (Na 131 I). 99m Tc akan tertahan pada tiroid akan tetapi tidak mengalami organifikasi. Walaupun tersedia, pemindaian 99m Tc bisa menghasilkan hasil yang salah. Beberapa nodul menunjukkan hasil panas ataupun hangat pada pemindaian 99m Tc dan hasil dingin pada pemindaian 123 I. Maka dari itu 123 I lebih dipilih. Pemindaian nuclear menunjukkan determinasi terjadinya hipertiroid, Pasien dengan Graves disease menunjukkan homogenous diffuse uptake, sedangkan throiditis menunjukkan low uptake. Pada pasien dengan struma nodular toksik hasil pemindaian menunjukkan patchy uptake. Nilai uptake radioiodine dalam 24 jam rata rata 20 30 %. Pemindaian tiroid sangat berguna untuk membantu mendeterminasi perubahan perubahan pada kelenjar tiroid, dimana mengandung nodul toksis. Ultrasonografi USG adalah prosedur yang sensisitf pada nodul yang tidak teraba pada saat pemeriksaan. USG sangat membantu ketika dikorelasikan dengan pemindaian nuclear untuk mendeterminasikan dengan fungsi nodul. Dominasi nodul dingin bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus) untuk penatalaksanaan definitive dari struma nodular toksik. Teknik ini bisa digunakan untuk mengetahui ukuran dari tiroid nodul. Pencitraan lainnya CT Scan pada leher bisa membantu menentukan apakah ada kelainan pada trakea jika terjadi suatu deviasi yang terjadi akibat suatu struma. Struma multinodular khususnya dengan komponen substernal biasanya merupakan temuan yang tidak sengaja pada radiografi thorax, CT scan atau MRI. Ct-scan dengan menggunakan iodine kontras bisa memicu terjadinya tirotoksikosis pada orang dengan nontoksik yang tersembunyi (Jod-Basedow effect).

Prosedur BAJAH BAJAH tidak selalu diindikasikan pada nodul tiroid fungsional otonomik (hot). Risiko terjadinya keganasan sangatlah kecil. Interpretasi dari specimen sangat sulit, karena tampilannya menyerupai keganasan pada sel folikular dan menimbulkan kerancuan antara lesi jinak dan lesi ganas tanpa

pemotongan jaringan untuk melihat adanya vaskularisasi dan invasi kapsular. BAJAH dilakukan jika menunjukkan suatu nodul dingin (cold) yang dominan pada struma multinodular. Nodul yang secara klinis signifikan lebih besar dari 1 cm dengan diameter maksimum berdasarkan pada palpasi dan USG, kecuali pada penningkatan risiko keganasan. NOdul yang tidak teraba bisa dibiopsi dengan bantuan USG.

Penatalaksanaan Terapi Medis Terapi optimal pada penatalaksanaan struma nodular toksik masih merupakan suatu controversial. Pasien dengan nodul dengan fungsional otonomik ditatalaksana dengan radioaktif iodine ataupun pembedahan. Pasien dengan hipertiroidsm subklinis harus dimonitor dengan ketat. Na131I, di Amerika Serikat dan Eropa radioaktif iodine merupakan prenatalaksanaan pilihan pada struma nodular toksik. Mengenai dosis optimal masih merupakan suatu perdebatan. Pasien dengan struma nodular toksik mempunyai uptake yang lebih sedikit dari pasien dengan Graves disease. Maka dari itu lebih memerlukan dosis yang lebih besar. Radioiodine terapi dengan dosis tunggal menunjukkan keberhasilan sekitar 85 100 % pada pasien dengan struma nodular toksik. Terapi radioiodine bisa mengecilkan ukuran struma hingga 40 %. Kegagalan terapi inisial dengan radioaktif iodine mempunyai hubungan dengan peningkatan ukuran struma dan peninggian kadar T3 dan T4 yang bebas, yang menunjukkan bahwa perlu adanya peningkatan dosis Na131I. Korelasi positif terjadi antara dosis radiasi pada tiroid dan penurunan volume tiroid. Pada pasien dengan uptake kurang dari 20 %, tatalaksana awal dengan lithium , PTU dan TSH recombinan bisa meningkatkan kefektifan uptake iodine. Komplikasi yang bisa timbul diantaranya hipotiroidsm, symptom throtoxic ringan, eksaserbasi dari CHF dan atrial fibrilasi pada pasien dengan usia tua, tiroid storm. Farmakoterapi Obat antitiroid dan beta bloker digunakan untuk pengobatan jangka pendek struma nodular toksik. Hal ini sangat penting pada untuk persiapan melakukan radioiodine dan pembedahan. Pasien dengan penyakit subklinis dengan risiko komplikasi yang tinggi diberikan methimazole dosis rendah (5 15 mg / hari) atau beta bloker dan dimonitor perubahan symptom atau progrefisitas penyakit yang diperlukan untuk terapi definitif. Thiamide (PTU dan methimazole) adalah terapi untuk mencapai euthiroidsm sebagai langkah awal dari terapi definitive radioiodine dan pembedahan. Direkomendasikan untuk menghentikan obat antitiroid sedikitnya 4 hari sebelum terapi radioiodine untuk memaksimalisasi efek radioiodine. Obat antitiroid diberikan 2 8 minggu sebelum terapi radioiodine untuk mencegah risiko terjadinya tiroid storm. Obat antitiroid dan beta bloker ini memiliki efek samping berupa gatal gatal, demam, dan gangguan saluran cerna. PTU memiliki efek samping yang serius yaitu kerusakan hati, maka dari itu PTU digunakan sebagai terapi garis kedua kecuali pada pasien dengan alergi dan intoleransi pada metimazole.

Beta- adrenergic reseptor antagonis digunakan untuk mengatasi symptom dari tirotoksikosis. Propanolol (non selective beta bloker) bisa menurunkan heart rate mengkontrol tremor, menurunkan keringat berlebihan, dan mengatasi kecemasa. Propanolol juga diketahui bisa menurunkan konversi T4 menjadi T3. Pasien dengan asthma, beta 1 selektif antagonis seperti atenolol atau metoprolol merupakan pilihan yang aman. Pada pasien dengan kontraindikasi beta bloker menggunakan Ca channel blocker bisa membantu mengontrol heart rate.

Pembedahan Terapi pembedahan dilakukan pada individu muda, dan pasien dengan 1 nodul besar atau lebih dengan symptom obstruktif, pasien dengan dominan nonfungsi, pasien dengan kehamilan, pasien dengan kegagalan terapi radioiodine. Subtotal thyroidectomi mandapatkan kesembihan hipotiroid yang cepat pada 90 % pasien dan dengan cepat menghilangkan symptom kompresi. Komplikasi pembedahan yang timbul diantaranya terjadinya hipotiroidsm (15 25 %), permanen vocal cord paralysis (2,3%), permanen hypoparatiroidsm (0,5 %), temporary hypoparatiroidsm (2,5 %) dan perdarahan pascaoperasi yang signifikan (1,4 %). Komplikasi lainya seperti tracheostomy, infeksi luka, myocard infark, atrial fibrillation, dan stroke.

Follow up Setelah memulai pemberian PTU atau methimazole pada pasien dengan struma nodular toksik, lakukan penilaian T4 bebas dan index T4 bebas pada minggu ke 4 6. Kadar TSH meningkat dengan lambat dikarenakan adanya supresi oleh peningkatan level hormone tiroid dan memerlukan waktu beberapa bulan untuk normal. Ablasi radioiodine memerlukan waktu 10 minggu untuk mencapai respon klinis. Pasien memerlukan tatalaksana dengan obat antitiroid dan beta bloker dalam periode tersebut. Cek evaluasi biokimia dari fungsi tiroid sekitar 4 minggu setelah terapi inisial. Pasien dengan total tirodectomy memulai levotiroksin pada saat itu juga, kecuali adanya tanda klinis hipertiroid. Evaluasi fungsi tiroid 4 6 setelah pembedahan. Monitor pasien dengan hipertiroid subklinis dengan evaluasi biokimia setiap 6 bulan.

Prognosis Kebanyakan pasien yang diobati memiliki prognosis yang baik. Prognosis yang jelek berhubungan dengan hipertiroidsm yang tidak terobati. Pasien harusnya mengetahui jika hipertiroid tidak diobati maka akan menimbulkan osteoporosis, arrhythmia, gagal jantung, koma, dan kematian. Ablasi dari Na131

I menghasilkan hipertiroid yang kontiniu dan membutuhkan terapi ulang dan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tiroid.

Referensi 1. Lado-Abeal J, Palos-Paz F, Perez-Guerra O, et al. Prevalence of mutations in TSHR, GNAS, PRKAR1A and RAS genes in a large series of toxic thyroid adenomas from Galicia, an iodine deficient area in NW Spain. Eur J Endocrinol. Aug 11 2008 2. Abraham-Nordling M, Trring O, Lantz M, et al. Incidence of hyperthyroidism in Stockholm, Sweden, 2003-2005. Eur J Endocrinol. Jun 2008;158(6):823-7. 3. Basaria S, Salvatori R. Images in clinical medicine. Pemberton's sign. N Engl J Med. Mar 25 2004;350(13):1338. Gabriel EM, Bergert ER, Grant CS, et al. Germline polymorphism of codon 727 of human thyroidstimulating hormone receptor is associated with toxic multinodular goiter. J Clin Endocrinol Metab. Sep 1999;84(9):3328-35.

4.

5. Muhlberg T, Herrmann K, Joba W, et al. Lack of association of nonautoimmune hyperfunctioning thyroid disorders and a germline polymorphism of codon 727 of the human thyrotropin receptor in a European Caucasian population. J Clin Endocrinol Metab. Aug 2000;85(8):2640-3. 6. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. JanFeb 2006;12(1):63-102

7. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, et al. Thyroid cancer in toxic and non-toxic multinodular goiter. J Postgrad Med. Jul-Sep 2007;53(3):157-60. 8. van Soestbergen MJ, van der Vijver JC, Graafland AD. Recurrence of hyperthyroidism in multinodular goiter after long-term drug therapy: a comparison with Graves' disease. J Endocrinol Invest. Dec 1992;15(11):797-800. Allahabadia A, Daykin J, Sheppard MC, et al. Radioiodine treatment of hyperthyroidism-prognostic factors for outcome. J Clin Endocrinol Metab. Aug 2001;86(8):3611-7.

9.

10. Zingrillo M, Urbano N, Suriano V, et al. Radioiodine treatment of Plummer and multinodular toxic and nontoxic goiter disease by the first approximation dosimetry method. Cancer Biother Radiopharm. Apr 2007;22(2):256-60 11. Albino CC, Mesa CO Jr, Olandoski M, et al. Recombinant human thyrotropin as adjuvant in the treatment of multinodular goiters with radioiodine. J Clin Endocrinol Metab. May 2005;90(5):2775-80.

12. Duick DS, Baskin HJ. Utility of recombinant human thyrotropin for augmentation of radioiodine uptake and treatment of nontoxic and toxic multinodular goiters. Endocr Pract. May-Jun 2003;9(3):204-9. 13. Adamali HI, Gibney J, O'Shea D, et al. The occurrence of hypothyroidism following radioactive iodine treatment of toxic nodular goiter is related to the TSH level. Ir J Med Sci. Sep 2007;176(3):199-203. 14. Bonnema SJ, Bertelsen H, Mortensen J, et al. The feasibility of high dose iodine 131 treatment as an alternative to surgery in patients with a very large goiter: effect on thyroid function and size and pulmonary function. J Clin Endocrinol Metab. Oct 1999;84(10):3636-41. 15. FDA MedWatch Safety Alerts for Human Medical Products. Propylthiouracil (PTU). US Food and Drug Administration. Available at http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm 164162.htm. Accessed June 3, 2009. 16. Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Veje A, et al. Propylthiouracil before 131I therapy of hyperthyroid diseases: effect on cure rate evaluated by a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. Sep 2004;89(9):4439-44. 17. Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, et al. Thyroid function and intellectual development of infants nursed by mothers taking methimazole. J Clin Endocrinol Metab. Sep 2000;85(9):3233-8. 18. Momotani N, Yamashita R, Makino F, et al. Thyroid function in wholly breast-feeding infants whose mothers take high doses of propylthiouracil. Clin Endocrinol (Oxf). Aug 2000;53(2):177-81. 19. Aeschimann S, Kopp PA, Kimura ET, et al. Morphological and functional polymorphism within clonal thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. Sep 1993;77(3):846-51. 20. Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Martino E, et al. The spectrum of thyroid disorders in an iodinedeficient community: the Pescopagano survey. J Clin Endocrinol Metab. Feb 1999;84(2):561-6. 21. Clark KJ, Cronan JJ, Scola FH. Color Doppler sonography: anatomic and physiologic assessment of the thyroid. J Clin Ultrasound. May 1995;23(4):215-23. 22. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet. Aug 9 2003;362(9382):459-68. 23. Dumont JE, Lamy F, Roger P, et al. Physiological and pathological regulation of thyroid cell proliferation and differentiation by thyrotropin and other factors. Physiol Rev. Jul 1992;72(3):667-97. 24. Erem C, Kandemir N, Hacihasanoglu A, et al. Radioiodine treatment of hyperthyroidism: prognostic factors affecting outcome. Endocrine. Oct 2004;25(1):55-60. 25. Erickson D, Gharib H, Li H, goiter. Thyroid. Apr 1998;8(4):277-82. et al. Treatment of patients with toxic multinodular

26. Feit H. Thyroid function in the elderly. Clin Geriatr Med. Feb 1988;4(1):151-61.

27. Grubeck-Loebenstein B, Buchan G, Sadeghi R, et al. Transforming growth factor beta regulates thyroid growth. Role in the pathogenesis of nontoxic goiter. J Clin Invest. Mar 1989;83(3):764-70. 28. Holzapfel HP, Fuhrer D, Wonerow P, et al. Identification of constitutively activating somatic thyrotropin receptor mutations in a subset of toxic multinodular goiters. J Clin Endocrinol Metab. Dec 1997;82(12):4229-33. 29. Kang AS, Grant CS, Thompson GB, et al. Current treatment of nodular goiter with hyperthyroidism (Plummer's disease): surgery versus radioiodine. Surgery. Dec 2002;132(6):916-23; discussion 923. 30. Koornstra JJ, Kerstens MN, Hoving J, et al. Clinical and biochemical changes following 131I therapy for hyperthyroidism in patients not pretreated with antithyroid drugs. Neth J Med. Nov 1999;55(5):215-21. 31. Kraiem Z, Glaser B, Yigla M, et al. Toxic multinodular goiter: a variant of autoimmune hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. Oct 1987;65(4):659-64. 32. Krohn K, Paschke R. Clinical review 133: progress in understanding the etiology of thyroid autonomy. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2001;86(7):3336-45. 33. Lavard L, Sehested A, Brock Jacobsen B, et al. Long-term follow-up of an infant with thyrotoxicosis due to germline mutation of the TSH receptor gene (Met453Thr). Horm Res. 1999;51(1):43-6. 34. Maussier ML, D'Errico G, Putignano P, assessment. Rays. Apr-Jun 1999;24(2):263-72. et al. Thyrotoxicosis: clinical and laboratory

35. Pearce EN, Braverman LE. Hyperthyroidism: advantages and disadvantages of medical therapy. Surg Clin North Am. Jun 2004;84(3):833-47. 36. Reiners C, Schneider P. Radioiodine therapy of thyroid autonomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. Aug 2002;29 Suppl 2:S471-8. 37. Sato K, Miyakawa M, Eto M, et al. Clinical characteristics of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism in Japan. Endocr J. Jun 1999;46(3):443-51. 38. Siegel RD, Lee SL. Toxic nodular goiter. Toxic adenoma and toxic multinodular goiter. Endocrinol Metab Clin North Am. Mar 1998;27(1):151-68. 39. Talbot JN, Duron F, Piketty ML, et al. Low thyrotropin (TSH) levels in goiter. Relationship with scintigraphic findings and other biological parameters. Thyroidology. Apr 1989;1(1):39-44. 40. Tonacchera M, Chiovato L, Pinchera A, et al. Hyperfunctioning thyroid nodules in toxic multinodular goiter share activating thyrotropin receptor mutations with solitary toxic adenoma. J Clin Endocrinol Metab. Feb 1998;83(2):492-8. 41. Tonacchera M, Vitti P, Agretti P, et al. Activating thyrotropin receptor mutations in histologically heterogeneous hyperfunctioning nodules of multinodular goiter. Thyroid. Jul 1998;8(7):559-64.

Struma nodular toksik Struma nodular toksik juga dikenal sebagai Plummer's disease (Sadler et al, 1999). Palingsering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik. Manifestasi klinis Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapidigitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah,dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebutyang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit Graves.Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) akibat aktivitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltratseperti yang terlihat pada penyakit Graves (Price dan Wilson, 1994). Gejala disfagia dansesak napas mungkin dapat timbul. Beberapa goiter terletak di retrosternal (Sadler et al,1999) Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkatTSH serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan (Sadler et al, 1999) Penatalaksanaan Terapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapt mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita penyakit Graves. Radioterapi tidak efektif seperti penyakit Graves karena pengambilan yang rendah dan karena penderita inimembutuhkan dosis radiasi yang besar. Untuk nodul yang soliter, nodulektomi ataulobektomi tiroid adalah terapi pilihan karena kanker jarang terjadi. Untuk strumamultinodular toksik, lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lainadalah dianjurkan (Sadler et al, 1999). http://www.scribd.com/doc/44688966/30/Struma-nodular-toksik

Gambar 1 : Patogenesis Penyakit Graves

http://medlinux.blogspot.com/2008/07/penyakit-graves.html