Anda di halaman 1dari 7

SEMINAR JURNAL

Risk of falling in patients with a recent fracture


Tugas Kelompok Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh:

Disusun oleh : Nirmala Sari Nur Azizah Indriastuti Yuningtyas Werdi Utami 02/154616/KU/10203 02/154805/KU/10211 03/165073/KU/10534

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2008

Risk of falling in patients with a recent fracture


Svenhjalmar van Helden,
1

Caroline E Wyers,2 Pieter C Dagnelie,2 Martien C van Dongen,2 Gittie Willems,1 Peter RG Brink,1 and Piet P Geusens3,4

ABSTRAK
Latar Belakang Pasien dengan riwayat fraktur mempunyai peningkatan resiko fraktur di masa yang akan datang, sekalipun dalam waktu dekat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkaji banyaknya pasien yang jatuh dan untuk mengidentifikasi faktor resiko jatuh yang memprediksi jatuh pada tiga bulan pertama setelah fraktur. Metode Penelitian observasional prospektif selama 3 bulan follow-up dilakukan di suatu akademi dan rumah sakit regional di Eropa. Sebanyak 277 wanita dan pria diatas 50 tahun, tanpa demensia dan tidak menerima terapi untuk osteoporosis yang pernah datang ke RS karena fraktur, dikaji terhadap faktor resiko jatuh menggunakan pedoman pencegahan jatuh di Netherlands. Informasi follow up mengenai jatuh dan fraktur dikumpulkan tiap bulan melalui wawancara dengan telepon. Insidensi jatuh dan odd rasio (OR, dengan CI 95%) dihitung. Hasil Dari 512 responden penelitian (pasien), 87 tidak masuk kriteria inklusi dan 137 pasien tereksklusi. Data follow up tidak didapatkan pada 11 pasien. Dengan demikian, analisis data dilakukan pada 277 pasien. Insiden pasien terjatuh kembali dilaporkan terjadi pada 42 orang (15%), 5 dari jumlah tersebut mengalami fraktur. Dari 42 orang yang terjatuh kembali, 32 orang mengalami jatuh sekali dan 10 orang lainnya jatuh lebih dari 2 kali. Analisis multivariate pada grup total terhadap jenis kelamin, umur, kesulitan melakukan ADL, inkontinensia urin dan polifarmasi, menunjukkan bahwa jenis kelamin dan ADL merupakan faktor resiko jatuh yang signifikan. Wanita memiliki OR = 3,02 (95% CI 1,13 8,06) dan pasien dengan kesulitan melakukan ADL memiliki OR = 2,50 (95% CI 1,27 4,93). Analisis multivariate pada kelompok wanita terhadap umur, kesulitan melakukan ADL, polifarmasi dan adanya hipotensi ortostatik mengindikasikan bahwa polifarmasi merupakan faktor resiko predominan (OR = 2,51 ; 95% CI: 1,19 5,28). Insiden jatuh sebanyak 35% pada wanita dengan skor ADL yang rendah dan polifarmasi, dibandingkan dengan 15% pada wanita tanpa faktor resiko tersebut (OR 3,56: CI 1,47 8,67). Kesimpulan Sebanyak 15% pasien melaporkan terjatuh kembali dan 5 diantaranya mengalami fraktur baru. Jenis kelamin perempuan dan rendahnya skor ADL merupakan faktor resiko mayor, selain itu polifarmasi pada wanita termasuk faktor risiko predominan. Sumber : http://www.pubmedcentral.nih.gov/fprender.fcgi BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 55.
Published online 2007 June 28. doi: 10.1186/1471-2474-8-55.

LATAR BELAKANG Riwayat fraktur mengindikasikan resiko fraktur pada masa yang akan datang. Resiko absolut untuk fraktur adalah yang tertinggi pada tahun pertama setelah fraktur. Dengan demikian, pencegahan fraktur kembali seharusnya menjadi bagian dari treatmen post-fraktur. Intervensi pencegahan jatuh telah dilakukan tidak hanya untuk mengurangi faktor resiko jatuh, namun juga keberhasilan untuk mengurangi jatuh. Belum ada penelitian seputar intervensi pencegahan jatuh yang lebih besar dan mencukupi untuk menentukan apakah pengurangan kejadian jatuh akan mengurangi banyaknya kasus fraktur. Sepertiga dari orang yang berusia 65 tahun dan lebih, jatuh setiap tahun dan pada 1-5 %, kejadian jatuh tersebut menyebabkan fraktur. Prevalensi jatuh meningkat sejalan dengan bertambahnya umur, dan lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki. Diperkirakan bahwa jumlah orang yang jatuh dan fraktur akan meningkat karena peningkatan jumlah populasi lansia yang tajam. Fraktur pinggang, vertebra dan wrist (pergelangan) merupakan fraktur yang paling umum, namun kebanyakan fraktur lainnya pada orang usia 50 tahun ke atas juga dihubungkan dengan osteoporosis dan jatuh. Fraktur setelah menopause dan pada lansia dapat berakibat pada kematian dan kesakitan, termasuk mendatangi RS atau nursing home dan penurunan kuaitas hidup. Penelitian sebelumnya mengidentifikasi faktor-faktor resiko berikut : usia 65 ke atas, jenis kelamin perempuan, masalah mobilitas, jatuh sebelumnya, kelemahan otot, gangguan penglihatan, gangguan keseimbangan, rendahnya densitas tulang, penggunaan berbagai obat seperti sedatif, fraktur sebelumnya, low grip strenght (kurang kekuatan berpegangan), aktivitas fisik yang minim, gangguan ADL, depresi, gangguan kognitif, penggunaan alat bantu, inkontinensia urin, penyakit parkinson, ketakutan akan jatuh, tinggal di rumah perawatan, diabetes melitus, tekanan darah tinggi, hipotensi ortostatik dan lain-lain. Ternyata faktor-faktor resiko jatuh dapat dimodifikasi untuk mencegah jatuh, meliputi gangguan penglihatan, aktivitas fisik dan kekuatan otot. Faktor resiko jatuh yang diteliti dalam penelitian ini digunakan sebagai pediktor kejadian jatuh kembali setelah pasien mengalami fraktur. Sepengetahuan peneliti, selama ini belum ada penelitian tentang faktor resiko jatuh yang dianalisis dengan kohort. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengkaji banyaknya pasien yang mengalami jatuh selama 3 bulan setelah mengalami fraktur, dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko yang memprediksi resiko jatuh selama 3 bulan setelah pasien mengalami fraktur. METODE PENELITIAN Model Penelitian dan Subjek Pada bulan September 2004, berdasarkan pedoman dari Dutch Institute for Health Care Improvement (CBO) untuk osteoporosis dan pedoman pencegahan jatuh, rumah sakit besar Eropa memprakarsai klinik rawat jalan untuk fraktur dan osteoporosis dimana pasien fraktur berumur 50 tahun atau lebih diselidiki mengalami osteoporosis. Tujuan klinik rawat jalan adalah untuk meningkatkan perawatan pasien dengan fraktur, untuk mendiagnosis osteoporosis, dan untuk menentukan resiko jatuh pada pasien fraktur. Pasien fraktur pada keadaan darurat di klinik rawat jalan atau rawat inap karena fraktur diminta untuk ke klinik rawat jalan fraktur dan osteoporosis. Pada penelitian ini, semua pasien dengan fraktur yang datang ke rumah sakit untuk pengobatan fraktur antara bulan April dan September 2005 diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Selama konsultasi pertama, perawat khusus mengkaji osteoporosis dan resiko jatuh memberikan informasi dan meminta pasien secara individu. Jika pasien setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian, blangko informed consent ditanda tangani dan diserahkan kepada perawat osteoporosis. Konsultasi kedua dikombinasikan

dengan pengukuran dual energy x-ray absorptiometry (DXA). Selama kunjungan kedua, pasien diberikan informasi tentang hasil dari scan DXA dan dilakukan pengkajian faktor resiko jatuh. Pasien dimasukkan sebagai subjek jika mereka mau untuk dilakukan 1) pengkajian faktor resiko jatuh dan 2) pengukuran bone mineral density (BMD) dengan DXA. Pasien dieksklusi untuk alasan: tidak melengkapi salah satu atau kedua pengkajian (resiko jatuh dan DXA), meninggal, mempunyai dementia yang tertulis di catatan medis, tinggal di daerah lain, mempunyai penyakit fraktur patologis (non osteoporosis), tidak ada informed consent atau tidak ada dalam perjanjian DXA. Pasien yang sudah menerima pengobatan adekuat untuk osteoporosis tidak diminta untuk menjadi subjek penelitian. Penelitian ini sudah diakui oleh komite etik medik dari rumah sakit.

Follow up dan pengkajian hasil Informasi follow up mengenai jatuh dan fraktur dikumpulkan melalui wawancara telepon, dilakukan selama tiga bulan setelah fraktur. Periode tiga bulan dipilih untuk mengevaluasi resiko jatuh pada periode pemulihan dari fraktur. Perawat osteoporosis bertanya apakah pasien jatuh, dan jika ya, berapa kali jatuh, waktu jatuh dan apakah jatuh tersebut menyebabkan fraktur. Hasil pertama dari penelitian ini adalah insidensi pasien yang jatuh dalam tiga bulan follow up. Jatuh didefinisikan sebagai kejadian tidak disengaja di lantai atau tempat lebih rendah. Orang yang jatuh diklasifikasikan sebagai pasien jatuh atau pasien jatuh yang berulang. Pasien jatuh didefinisikan sebagai orang yang jatuh sedikitnya sekali dalam waktu tiga bulan follow up, dan pasien jatuh berulang adalah seseorang yang jatuh dua kali atau lebih dalam waktu tiga bulan follow up. Pengukuran faktor resiko Resiko jatuh dikaji dengan pengukuran keseimbangan, mobilitas, kekuatan otot tungkai bawah, kekuatan pegangan tangan, status kognitif, aktivitas sehari-hari, kerusakan pandangan dan pengukuran keseluruhan seperti tekanan darah. Factor-faktor resiko tersebut dipilih berdasarkan pedoman Belanda untuk pencegahan jatuh pada lansia. Keseimbangan dievaluasi dengan tes skala keseimbangan-4, dimana pasien diminta untuk berdiri dengan 2 kaki, semi tandem stand, tandem stand dan berdiri dengan satu kaki. Jika pasien tidak dapat untuk melakukan sedikitnya satu dari posisi-posisi tersebut selama 10 detik, ini dihitung sebagai satu resiko jatuh. Mobilitas dikaji dengan tes waktu bangun dan pergi, dimana pasien diminta untuk bangun dari kursi, jalan 3 meter, membelok, berjalan kembali dan duduk di kursi. Jika pasien tidak dapat melakukan tes dalam waktu 12 detik, ini dianggap sebagai mobilitas berkurang dan resiko jatuh meningkat. Kekuatan otot tungkai bawah diukur dengan tes berdiri kursi (Chair Stand Test). Pada tes ini, pasien diminta untuk duduk dan bangun dari kursi dengan cepat selama 5 kali dengan tidak menggunakan lengan jika mungkin. Jika pasien tidak dapat untuk melakukan tes ini dalam waktu 2 menit, maka dianggap memiliki resiko jatuh. Kekuatan pegangan tangan diukur dengan dynamometer Jamar. Pasien diminta untuk menekan dua kali pada indicator kekuatan pegangan tangan dengan kedua tangan secara terpisah. Untuk masingmasing tangan, skore maksimum (dalam kg) dijumlah. Jika orang menekan hanya dengan satu tangan, skore untuk tangan yang lain diganti dengan rata-rata kelompok yang menekan dengan kedua tangan dan

tangan yang dominant untuk dijumlah. Untuk wanita, cut-off point < 30 kg, untuk laki-laki cut off point <50 kg. Tes mental singkat, sebuah kuesioner untuk tes status kognitif, digunakan untuk mengkaji apakah pasien mengalami kerusakan kognitif. Cut-off point dari tes ini adalah 8 (range:0-10), dengan skore kurang dari 8 menunjukkan fungsi kognitif yang abnormal. Groningen Activity Restriction Scale (GARS) digunakan untuk mengetes ketidakmampuan ADL. Pasien diminta untuk menjawab pertanyaan tentang kemampuannya sebelum mengalami fraktur. Pasien dianggap mempunyai resiko jatuh jika dia mempunyai kesulitan sedikitnya dua dari tiga pertanyaan GARS yaitu: a) dapatkah kamu naik turun tangga secara mandiri?; b) dapatkah kamu berjalan keluar secara mandiri?; dan c) dapatkah kamu merawat kaki dan kuku kaki secara mandiri? Kerusakan pandangan diukur dengan optotik Snellen. Pasien diminta melihat tulisan (eye chart) dengan jarak 3 meter. Jika lapang pandang kurang dari 0,4, pasien dianggap mempunyai gangguan penglihatan dan mempunyai resiko jatuh. Tekanan darah diukur untuk menentukan jika ada hipotensi ortostatik. Pengukuran dilakukan dengan posisi berbaring dan duduk (setelah 1 menit). Selain itu, pasien juga ditanyai tentang kejadian jatuh selama 12 bulan ke belakang, kemampuan mempertahankan keseimbangan, masalah berjalan, kesulitan bangun dari kursi, kesulitan dalam berpakaian dan melepasnya, penggunaan psikofarmaka, polifarmasi (minum obat 5 macam atau lebih), osteoartritis, inkontinensia urin, kesulitan membaca koran, dan depresi. Analisis Statistik Analisis statistik dilakukan dengan SPSS for Windows versi 12.0.1. Individu yang tidak mengalami jatuh dibandingkan dengan mereka yang mengalami jatuh. Pertama, model regresi logistic univariat dilakukan terhadap semua faktor resiko jatuh untuk semua total grup dan wanita. Jika faktor resiko mempunyai Odds Ratio (OR) 2 maka diikutkan dalam analisis multivariate. Analisis regresi logistik dilakukan dengan metode Forward Likelihood Ratio. Untuk mengidentifikasi hubungan antara faktor resiko jatuh dengan kejadian jatuh, OR dan 95% CI dihitung. Interaksi diuji untuk semua variable signifikan yang dihasilkan dari analisis univariat. HASIL Selama periode inklusi selama 6 bulan, ada 512 pasien berusia diatas 50 tahun dengan fraktur datang ke UGD atau pasien rawat jalan. Dari jumlah tersebut, 87 orang tidak masuk kriteria inklusi. Sisanya sebanyak 425 dari yang masuk kriteria inklusi, 137 pasien tereklusi karena berbagai alasan. Tidak terfollow-up sebanyak 11 pasien. Akhirnya jumlah pasien ada 277 orang (lihat gambar 1 pada lampiran). Kejadian jatuh karena berdiri yang maksimal sebagai penyebab fraktur dilaporkan oleh 246 pasien (88,8%). Mayoritas pasien pada penelitian ini adalah perempuan (72,2%). Kejadian jatuh selama 3 bulan setelah mengalami fraktur dilaporkan oleh 42 pasien (15,2%); jumlah wanita yang jatuh lebih banyak daripada laki-laki. Dari 42 orang yang jatuh, 10 orang mengalami jatuh berulang. Angka jatuh sebanyak 1,5 jatuh/patient years. Pada 5 pasien kejadian jatuh telah mengakibatkan fraktur. Rata-rata umur wanita yang terjatuh adalah 69,9 tahun (range 51-86), dan 66,6 tahun pada laki-laki (range: 51-78) (p = 0,069). Semua pasien yang jatuh melaporkan bahwa fraktur yang mereka alami merupakan akibat dari terjatuh dari posisi berdiri yang tinggi. Satu dari 2 orang yang jatuh mengalami kesulitan melakukan ADL sebelum

mengalami fraktur yang pertama, dibandingkan dengan 1 dari 4 pasien yang tidak mengalami jatuh selama masa follow-up (p=0,003). Karakteristik yang lain secara signifikan tidak berbeda antara pasien yang jatuh dan tidak jatuh (lihat tabel 1). Paling tidak satu faktor resiko jatuh ada pada 84% pasien, 76 (27%) memiliki lebih dari 1 faktor resiko, 62 pasien (22%) memiliki 2, 47 pasien (17%) memiliki 3, dan 49 pasien (18%) memiliki 4 atau lebih faktor resiko jatuh (lihat tabel 2). Analisis univariat dilakukan terhadap 15 faktor resiko jatuh (tabel 2). Faktor resiko jatuh yang signifikan untuk total populasi adalah jenis kelamin (OR 3,27/ perempuan banding laki-laki; 95% CI 1,23 8,66), usia (OR 3.55/80 + vs. 5059 tahun ; 95% CI 1.309.65), masalah ADL vs. tanpa masaah ADL (OR 2.67; 95% CI 1.375.22), dan polifarmasi vs. tanpa polifarmasi (minum 5 obat per hari) (OR 2.58; 95% CI 1.305.10). Pada wanita, kesulitan ADL (OR 2.20; 95% CI 1.074.56) dan polifarmasi (OR 2.51; 95% CI 1.195.28) merupakan faktor resiko jatuh yang signifikan. Analisis multivariate pada total kelompok dengan jenis kelamin, umur, kesulitan ADL, inkontinensia urin dan polifarmasi, menunjukkan bahwa jenis kelamin dan kesulitan melakukan ADL merupakan faktor resiko jatuh yang signifikan. Wanita memiliki OR 3,02 (95% CI 1,31-18,06) dan pasien dengan kesulitan ADL memiliki OR 2,50 (95% CI 1,27 4,93). Analisis multivariate pada kelompok wanita terhadap umur, kesulitan ADL, polifarmasi dan adanya hipotensi ortostatik mengindikasikan bahwa polifarmasi merupakan faktor resiko predominan (OR 2,51; 95% CI; 1,91 5,28). Insidensi jatuh 35 % pada wanita dengan polifarmasi dan dengan skor ADL yang rendah. Faktor resiko jatuh ini 3 kali lebih tingi dibandingkan dengan pada wanita tanpa polifarmasi dan skor ADL yang normal (OR 3,56; 95% CI 1,47 8,67). PEMBAHASAN Pada penelitian ini dengan subjek lebih dari 50 orang yang mengalami fraktur, tidak sedang menjalani terapi osteoporosis, tidak dimensia dan dapat memahami inform consent, insidensi pasien jatuh pada 3 bulan pertama setelah fraktur klinis ada 18,5% pada wanita dan 6,5% pada laki-laki. Pada 11,9 % yang jatuh telah mengakibatkan fraktur baru. Faktor resiko jatuh predominan yang mempredikasi kejadian jatuh baru adalah jenis kelamin dan hambatan ADL pada total kelompok. Sejalan dengan penelitian lain, wanita lebih sering mengalami jatuh baru dibanding laki-laki. Hampir 1 dari 3 wanita dengan polifarmasi memiliki faktor resiko mengalami jatuh baru, dibandingkan 1 dari 10 wanita tanpa faktor resiko tersebut. Sampel penelitian ini terlau kecil untuk mengidentifikasi perbedaan perbedaan pada fraktur. Penelitian ini memiliki beberapa kelemahan. Kelompok laki-laki terlalu kecil untuk analisis terpisah. Informasi tentang variabel hasil utama, seperti kejadian jatuh selama follow-up, mendasarkan pada recall pasien terhadap kejadian jatuh, sehingga kemungkinan ketidaklengkapan atau laporan kejadian jatuh yang bias tidak dapat diekslusi. Periode folloe up selama 3 bulan adalah singkat namun tetap dipilih untuk mengevaluasi faktor resiko jatuh pada pasien yang sedang dalam proses penyembuhan dari fraktur. Berdasarkan hasil penelitian ini, tenaga kesehatan dapat mengidentifikasi pasien dengan resiko tinggi mengalami fraktur setelah mengalami fraktur dengan mengkaji kemampuan ADL pada semua pasien, dan polifarmasi pada wanita. Penelitian selanjutnya sebaiknya menggunakan jumlah sampel laki-

laki yang mencukupi dan dilakukan analisis subgroup pada perbedaan umur. Barangkali analisis kohort dengan cakupan yang luas dengan resiko fraktur sebagai endpoint akan menjadi sangat menarik. KESIMPULAN Pasien dengan fraktur memiliki resiko tinggi untuk terjatuh kembali. Pada 277 pasien, 15% melaporkan mengalami terjatuh baru dan 5 pasien mengalami fraktur baru dalam 3 bulan. Jenis kelamin perempuan dan skor ADL yang rendah merupakan faktor resiko mayor, dan pada wanita polifarmasi juga termasuk faktor resiko. IMPLIKASI KEPERAWATAN Dari paparan jurnal di atas, dapat di analisis bahwa implikasi keperawatan yang didapatkan adalah sebagai berikut : 1. Perawat perlu memberikan perhatian khusus pada pasien fraktur terutama yang telah lanjut usia, dengan melakukan pengkajian terhadap resiko jatuh. 2. Hasil pengkajian faktor resiko jatuh oleh perawat selanjutnya ditindaklanjuti dengan memberikan intervensi keperawatan untuk mencegah jatuh berulang atau fraktur berupa tindakan preventif maupun edukasi kepada pasien dan keluarga. 3. Perawat perlu meningkatkan perannya dalam mencegah osteoporosis sebagai salah satu faktor resiko jatuh dengan memberikan pendidikan kesehatan tentang pencegahan osteoporosis kepada pasien dewasa dan lansia, khususnya pasien wanita, baik di klinik maupun komunitas untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.