DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FK USU / RS H ADAM MALIK

TETANUS adalah Gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme yang disebabkan oleh tetano spasmin, suatu toksin B yang kuat, yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani

CLOSTRIDIUM TETANI Bakteri gram (+) Anaerob Bentuk Batang Bergerak dan menghasilkan spora berbentuk oval menyerupai raket tenis Tahan bertahun-tahun ada lingkungan tertentu dan tahan terhadap sinar matahari

Tetanus terjadi secara sporadis menimpa individu (Non imun, dengan imunitas parsial, imunitas penuh yang kemudian gagal mempertahankan imunitas secara adekuat) Tetanus masih merupakan penyakit yang membebani di seluruh dunia terutama negara beriklim tropis dan negara sedang berkembang

Umumnya terjadi : Daerah pertanian Daerah pedesaan Daerah iklim hangat Selama musim panas Penduduk pria

Pada negara tanpa program imunisasi, terutama terjadi pada neonatus dan anak Pada negara dengan program imunisasi baik, jarang terjadi tetanus pada neonatus, lebih sering terjadi pada orang usia tua Terjadi setelah trauma akut, laserasi, abrasi. Trauma dapat terjadi di dalam/luar rumah, luka besar ataupun kecil. Beberapa kasus tidak terdapat luka. Dapat pula merupakan komplikasi penyakit kronis seperti abses, gangren, ulkus maupun luka bakar, infeksi telinga tengah, aborsi dan persalinan

Mechanism of Action of Tetanus Toxin

Kontaminasi luka dengan spora C. Tetanus Germinasi spora dan sel vegetatif bertumbuh menghasilkan toksin (dalam keadaan anaerob)

Toksin :
1. Tetanolisin secara lokal merusak jaringan sekitar infeksi 2. Tetanospasmin yang menyebabkan gejala klinis Tetanus.

Tetanospasmin
Peripheral Motor Neuron Terminal Axon Nerve cell body pada Brain Stem & Spinal Cord secara retrograde intraneural transport Toxin bergerak melewati synaps ke presynaps terminal

Menghambat pelepasan inhibitory glycin dan GABA Menyebabkan rigiditas.

Diasumsikan waktu transport intraneural sama pada semua serabut syaraf pendek, yaitu lebih dahulu terpengaruh daripada serabut syaraf panjang. Ini menjelaskan urutan keterlibatan syaraf di kepala, tubuh dan ekstremisitas secara berturut pada tetanus generalisata

1. TETANUS GENERALISATA
Bentuk yang paling sering terjadi Karakteristik : Tonus otot meningkat, kejang umum Median onset setelah trauma 7 hari Tanda khas pertama
Trismus (Lock Jaw) akibat peningkatan tonus M Masseter diikuti dysphagia, kekakuan dan nyeri otot leher, bahu dan punggung yang menyebabkan opistotonus. Kontraksi otot wajah menghasilkan ekspresi yang khas Risus Sardonicus. Kemudian terlibat otot abdomen dan proksimal. Anggota gerak bawah, tangan dan kaki relatif jarang terlibat.

Risus Sardonicus

Opistotonus

Beberapa pasien berkembang menjadi berat Kejang yang berulang sehingga terjadi Laryngospasm, Apnu, Sianose, dan gangguan ventilasi. Kejang dapat terjadi spontan/dipresipitasi suara, cahaya, sentuhan. Kadang pasien demam (60%), kesadaran baik, refleks tendon meningkat. Keterlibatan syaraf autonom : aritmia, fluktuasi TD yang ekstrim, diaporesis, hiper/hipotermia, retensi urine. Kadang terjadi cardiac arrest. Komplikasi : aspirasi pneumoni, fraktur, ruptur otot, DVT, emboli paru, dekubitus, rabdomiolisis.

2. TETANUS NEONATORUM

Bentuk generalisata, FATAL Terjadi pada bayi dari ibu yang imunisasinya tidak adekuat, perawatan tali pusat tidak steril Onset : 2 minggu pertama kehidupan Khas : Rigiditas, sulit menelan, iritabilitas, kejang

3. TETANUS LOKAL Jarang Rigiditas otot sekitar luka Kebanyakan berkembang menjadi generalisata 4. TETANUS SEFALIK Jarang Terjadi akibat trauma kepala atau OMP Gejala : Trismus, tamda keterlibatan satu atau lebih syaraf kranial

Diagnosa Klinis :
Riwayat luka Gejala tetanus

Kadang tidak ditemui port dentre Isolasi kuman dari luka bukan merupakan diagnosa tanpa klinis yg khas. Lab: Bisa leukositosis,CSF normal.enzim otot meningkat. EMG : impuls unit motorik kontinu tanpa atau dengan pemendekan interval tenang.

1. Abses di rongga mulut. 2. Keracunan striknin. 3. Reaksi obat :

Fenotiazin Metoklopramid.

4. 5. 6. 7.

Meningitis/Ensefalitis. Rabies. Hipokalsemik tetanus. Kelainan intra adominal akut

rigid abdomen

Penatalaksanan umum
Ruangan : tenang,gelap mengurangi rangsang kejang Pemberian cairan yang cukup Tidak dapat menelan pasang NGT. Luka dibersihkan dg hati hati,debridemen secara menyeluruh Netralisasi toksin
- Pemberian HumanTetanus immunoglobulin(TIG) 3000-6000 u/IM dosis terbagi - ATS (equine) 10.000 unit IM dosis tunggal ( ATS terapeutik) di AS tidak dipakai lagi. Di tempat lain masih di gunakan, sering menyebabkan reaksi hipersensitivitas.

Pemberian Antibiotik
Obat Pilihan :
Mertonidazol 500 mg/6 jam atau 1 g/12 jam.

Obat alternatif :
Penisilin HCl 10-12 jt u/h./ infus diberikan 10 hari.

Alternatif antibiotik lain :

Klindamisin,Eritromisin,Tetrasiklin,Klorampenikol

Penatalaksanaan kejang dan rigiditas

Benzodiazepin:
Diazepam Midazolam Lorazepam d/100-200 mg/hr oral /IV.

Barbiturat,klorpromazin pilihan ke dua.

merupakan obat

Paralisis Terapi dan Ventilasi Mekanik

dilakukan bila kejang tidak respons terhadap obat obatan

Paralisis terapi : Vekuronium, cisatrakurium

merupakan pilihan krn efek kardiovaskular minimal

Obat lain : propofol, dantrolen, baklofen intratekal, suksinil, kolin,magnesium sulfas dapat dipakai.

Penatalaksanaan Pernafasan
Intubasi atau Trakeostomi bila :
Laringospasme. Hipoventilasi krn oversedasi. Pengeluaran sekret yg banyak

mencegah aspirasi

Penatalaksanaan disfungsi otonomik

Manifestasi tersering takikardi & hipertensi :
Terapi lini pertama : Morpin d/20-180 mg/h IV/IM menghambat efek simpatis thd vasokonstriksi dan menginduksi vasodilatasi arteri perifer. B bloker short ating : esmolol berhasil baik. Hipotensi : Kepala direndahkan, pemberian obat inotropik. Brady arythmia beri atropin.

Imunisasi Aktif
Dewasa : 3 dosis

0, 4-8 mggu, 6-12 bln

I II III Booster setiap 10 tahun, tidak perlu lebih 5x Ibu hamil : vaksinasi minimal 2x pd kehamilan (pd ibu yang belum pernah vaksinasi) Setelah itu : setiap 5 tahun.

Anak/bayi
WHO : 5 dosis
0 bulan 3 bulan 9 bulan 4-7 thn 12-17 thn

Dewasa : booster pada hamil I atau pelayanan

militer

Penatalaksanaan Luka
Luka bersih kecil, tetanus toxoid >= 3x tak perlu imunisasi ,Toxoid < 3x pasif (-) aktif (+) Luka kotor besar, toxoid >= 3x tak perlu imunisasi Toxoid < 3x pasif (+) aktif (+)

Imunisasi pasif proteksi : 4-6 mggu

Dosis : TIG : 250 unit
ATS : 1500 unit High risk : 500 unit