BORANG TEMPAHAN KAD PELAJAR IPGKPP

1. Sila kepilkan gambar formal berukuran passport. Tuliskan nama dan nombor MyKad di belakang gambar tersebut. 2. Sila sertakan bayaran berjumlah RM15.00 dan serahkan kepada pihak Koperasi.

NAMA PENUH (seperti di MyKad) Sila tuliskan satu huruf rumi bagi setiap petak dengan jelas.

NOMBOR MYKAD

dalam nama penuh.

NAMA RINGKAS Terhad kepada 15 huruf (termasuk jarak). Nama ringkas mestilah nama yang terdapat di

PROGRAM & AMBILAN Sila potong mana yang tidak berkenaan dan bulatkan program yang berkaitan.

PPISMP / PISMP / PPG / KPLI Lain-lain : ______________________

BULAN DAN TAHUN AMBILAN : _______________________________________
Saya akui semua maklumat di atas adalah benar. Tandatangan: ______________________ Kelas
Kadpelajar/jun13/Koopi4pb

:______________No. tel.:_____________________

BORANG TEMPAHAN KAD PELAJAR IPGKPP

1. Sila kepilkan gambar formal berukuran passport. Tuliskan nama dan nombor MyKad di belakang gambar tersebut. 2. Sila sertakan bayaran berjumlah RM15.00 dan serahkan kepada pihak Koperasi.

NAMA PENUH (seperti di MyKad) Sila tuliskan satu huruf rumi bagi setiap petak dengan jelas.

NOMBOR MYKAD

dalam nama penuh.

NAMA RINGKAS Terhad kepada 15 huruf (termasuk jarak). Nama ringkas mestilah nama yang terdapat di

PROGRAM & AMBILAN Sila potong mana yang tidak berkenaan dan bulatkan program yang berkaitan.

PPISMP / PISMP / PPG / KPLI Lain-lain : ______________________

BULAN DAN TAHUN AMBILAN : _______________________________________
Saya akui semua maklumat di atas adalah benar. Tandatangan: ______________________ Kelas
Kadpelajar/jun13/Koopi4pb

:______________No. tel.:_____________________