PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap Leukosit : 5400 / mm3 Hitung Jenis Leukosit : Netrofil : 56,5 % Limfosit : 36,3 % Monosit : 7,2 % Eosinofil : 0 % Basofil : 0% Eritrosit : 1,57 juta/L (3,6 - 5,8) Hb : 5,4 gr/dL Ht : 16 % (35 -47) MCV : 102,5 fL (80-100) MCH : 34,4 pg (26-34) / MCHC : 33,5 % (32-36) Trombosit : 32 ribu/mm3 (150 440)
Analisis Gas Darah - pH : 7,507 (7,34 -7,44) - pCO2 : 31,5 (35 45) - pO2 : 65,7 (85 95) - HCO3 : 24,4 - Saturasi O2 : 94,8 % (96-98)
Elektrolit - Na : 126 mmol/L (135-145) - K : 2,68 mmol/L (3,5-5,5) - Ca : 7,3 mmol/L (8,4-10,2) - Cl : 97 mmol/L (98-109)
Fungsi Hepar dan Ginjal Bilirubin total : 1,67 mg/dL (0,1-1,1) Bilirubin direct : 0,7 mg/dL (0,1 0,4) SGOT : 29 u/L (0-37) SGPT : 60 u/L (0-40) Ureum : 17 mg/dL (20-40) Kreatinin : 1 mg/dL (0,8 1,5)
Chest X-Ray
Rencana Terapi
Oksigen 4 L / menit nasal kanul IVFD NaCl 0,9% 500 cc + KCl 25 mEq dalam 12 jam Ranitidin 2 x 50 mg IV Curcuma 3 x 1 tab Pro Transfusi
Jika pasca transfusi trombosit masih rendah, lakukan protransfusi TC Lakukan punksi pleura setelah perbaikan keadaan umum
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanasionam: dubia ad bonam
EFUSI PLEURA
Pleura
Pleura visceral bergeser secara dan pleura halus dan parietal lancar Bersambungan Pleura parietal di sekitar hilus terbagi 4: refleksi Kostal pleura Diafragma Kemampuan Mediastinal dinamis untuk Servikal
Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf
Nyeri Pleura
Pleura parietal memiliki persarafan Iritasi membran nyeri alih (referred pain) N. interkostalis: nyeri di regio dinding torakoabdominal N. frenikus: nyeri di daerah bahu
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25
Hukum Starling
Jv = Kf [(PH1 PH2) - (1 - 2)] Jv = aliran transudasi; Kf = koefisien filtrasi; PH = tekanan hidrostatik; = tekanan onkotik; = koefisien refleksi Koefisien refleksi = 1 artinya radius zat terlarut > pori solute tidak akan mampu melewati pori
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25
Efusi Pleura
Kelebihan produksi (interstisial paru atau lokasi abnormal seperti pleura visceral dan rongga peritoneal) Kegagalan absoprsi (obstruksi limfatik) Penting untuk diagnostik: transudat vs eksudat
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20
Eksudat vs Transudat
Eksudat: 1. Rasio protein pleura/serum > 0,5 2. Rasio LDH pleura/serum >0,6 3. LDH pleura >2/3 batas atas LDH serum 4. Gradien protein serum pleura <3,1 g/dL Temuan eksudat: pemeriksaan lanjutan (glukosa, hitung jenis, mikrobiologi, sitologi)
Eksudat
Pleuritis tuberkulosis: eksudat dengan limfosit yang dominan (>90% seluruh sel darah putih) Marker TB di carian pleura: ADA/adenosin deaminase > 40 IU/L Interferron gamma >140 pg/mL Kultur cairan pleura, biopsi jarum pleura, torakoskopi Efusi penuh sel darah merah: keganasan, trauma, emboli paru
Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrisons principles of internal medicine. 18th editionl. New York: McGraw Hill; 2012
Transudasi
GJK: ditandai NT-proBNO > 1500 pg/mL Hidrotoraks hepatik (sirosis, ascites) Emboli paru Nefrotik Dialisis peritoneal Obstruksi akibat sindroma kava superior Miksedema
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20
PEMBAHASAN KASUS
Anamnesis
Batuk produktif, sesak napas 1 minggu, penurunan BB 5 kg keganasan dd/ suspek TB (riwayat OAT) Rencana pemeriksaan sputum BTA
Pemeriksaan Fisik
Paru kanan: vocal fremitus melemah, bising ketok redup, penurunan suara napas vesikuler efusi pleura Cairan dalam rongga pleura:
menghalangi getaran suara mencapai dinding toraks vocal fremitus melemah bising ketok redup rintangan bagi bising vesikuler, alveolus tidak mengembang luas bunyi pernapasan lemah
Pemeriksaan Radiologis
Penumpulan sudut kostofrenikus kanan
Efusi pleura
1.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20
Penyebab Lainnya
Mikroorganisme lainkultur bakteri aerobik dan anaerobik dari cairan pleura. Jika hasil sitologi negatif, kemungkinan besar keganasan berupa mesotelioma, sarkoma, dan limfoma.
Tatalaksana
Simptomatik: torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab. Efusi malignan: torakosentesis serial atau tube torakostomi+ pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004) Efusi TB: biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien dengan TB aktif.
Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11
Torakosentesis vs Pleurodesis
http://img.tfd.com/mk/T/X2604-T-14.png
http://www.asbestos.net/mesothelioma/treatment/~/media/Asbesto sNet/Original-Images/Pleurodesis.png?w=210&h=158&as=1
bawah dan tengah. -infiltrat bilateral atau tanpa infiltrat. -limfadenopati mediastinum, pola milier, tanda penyakit pleura, dan lain-lain. -jika sembuh, dapat memberikan gambaran fibrosis dan kalsifikasi.
Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_2008092 3_1510.pdf.
http://radiographics.rsna.org/content/27/5/1255/F2.small.gif
-Massa opak yang mendesak bisa dinilai dari pergeseran batas jantung. -Dapat pula diikuti dengan peningkatan opasitas paratrakeal yang mengindikasikan adanya limfadenopati. -Dapat disertai efusi pleura penumpulan sudut costodiafragma.
Small lung cell carcinoma
Irshad A. Imaging in small cell lung carcinoma. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/358274overview.
Rencana Terapi
Peningkatan SGPT (60, normal: 0-40), sedangkan SGOT dalam batas normal Peningkatan bilirubin total dan direk Sklera ikterik
Lanjutkan OAT karena peningkatan SGOT dan SGPT <2x kadar normal
Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.
REFERENSI
Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97. Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60 Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf ORahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of human strucutre. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25 Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20 Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 7-12. Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari: www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.22 WIB. Irshad A. Imagin in Small Cell Lung Carcinoma. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/358274-overview. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.32 WIB. Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.