Anda di halaman 1dari 43

Evan Regar Faradila Keiko Farah Asyuri Yasmin Hanifah Rahmani N Herliani Dwi Putri H

Modul Praktik Klinik Pulmonologi FKUI

Presentasi Kasus : EFUSI PLEURA

ILUSTRASI KASUS (1)


IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir / Usia Tanggal Masuk Alamat Suku Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan : Ny. S (BB 50 kg/ TB 155 cm) : Perempuan : 9 Oktober 1958 / 54 tahun : 9 Nov 2012 : Pulo Gebang Jakarta Timur : Jawa : Tamat SD : Ibu Rumah Tangga : Menikah

ILUSTRASI KASUS (2)


Keluhan Utama Sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Sesak napas semakin memberat sejak 1 minggu SMRS pertama kali dirasakan pasien Sesak terutama saat beraktivitas, sedikit berkurang bila beristirahat PND dan OP (-) 4 hari SMRS ke PKM Duren Sawit periksa dahak sewaktu , hasil negatif Pasien diberikan 4 macam obat (3 diantaranya rifampisin, etambutol, isoniazid) 3 hari Batuk berdahak putih, hilang timbul sejak 1 minggu SMRS Demam (-), keringat malam (-), penurunan BB (+) Mual (+), muntah (-) Nyeri dada (-) kaki bengkak (-) Pasien tidak merokok, namun suami pasien adalah perokok aktif.

PEMERIKSAAN FISIK (1)


Keadaan Umum : Kompos Mentis Tanda vital Tekanan darah : 110/60 mmHg Frekuensi nadi : 88 kali/menit Frekuensi napas : 22 kali/menit Suhu : 36 C Kepala : Normosefalik, tidak ada deformitas Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (+)/(+) JVP : 5-2 cmH2O KGB : tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK (2)


Dada : Venektasi (-) Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : Inspeksi simetris saat statis dan dinamis Palpasi vocal fremitus kanan lebih lemah dibandingkan kiri Perkusi redup / sonor Auskultasi vesikuler / (+), rhonki (-)/(-), wheezing (-) / (-) Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-) Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-)/(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Perifer Lengkap Leukosit : 5400 / mm3 Hitung Jenis Leukosit : Netrofil : 56,5 % Limfosit : 36,3 % Monosit : 7,2 % Eosinofil : 0 % Basofil : 0% Eritrosit : 1,57 juta/L (3,6 - 5,8) Hb : 5,4 gr/dL Ht : 16 % (35 -47) MCV : 102,5 fL (80-100) MCH : 34,4 pg (26-34) / MCHC : 33,5 % (32-36) Trombosit : 32 ribu/mm3 (150 440)

Analisis Gas Darah - pH : 7,507 (7,34 -7,44) - pCO2 : 31,5 (35 45) - pO2 : 65,7 (85 95) - HCO3 : 24,4 - Saturasi O2 : 94,8 % (96-98)

Elektrolit - Na : 126 mmol/L (135-145) - K : 2,68 mmol/L (3,5-5,5) - Ca : 7,3 mmol/L (8,4-10,2) - Cl : 97 mmol/L (98-109)

Fungsi Hepar dan Ginjal Bilirubin total : 1,67 mg/dL (0,1-1,1) Bilirubin direct : 0,7 mg/dL (0,1 0,4) SGOT : 29 u/L (0-37) SGPT : 60 u/L (0-40) Ureum : 17 mg/dL (20-40) Kreatinin : 1 mg/dL (0,8 1,5)

Chest X-Ray

Diagnosis dan Masalah


Diagnosis Kerja: Efusi pleura kanan e.c keganasan Syndrome dyspepsia Suspect TB paru BTA (?) LLKB Anemia Diagnosis Banding : Efusi pleura kanan e.c TB Masalah Trombositopenia Hiponatremia, hipokalemia, hipokalsemia, hipokloremia Hipoksemia

Rencana Pemeriksaan Lanjutan


Periksa sputum BTA SPS (kultur dan resistensi) Periksa BTA dari cairan pleura (kultur dan resistensi) Periksa mikroorganisme dari cairan pleura (kultur dan resistensi) Analisis cairan pleura Periksa ulang elektrolit dan darah perifer lengkap pasca koreksi

Rencana Terapi
Oksigen 4 L / menit nasal kanul IVFD NaCl 0,9% 500 cc + KCl 25 mEq dalam 12 jam Ranitidin 2 x 50 mg IV Curcuma 3 x 1 tab Pro Transfusi
Jika pasca transfusi trombosit masih rendah, lakukan protransfusi TC Lakukan punksi pleura setelah perbaikan keadaan umum

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanasionam: dubia ad bonam

EFUSI PLEURA

Pleura
Pleura visceral bergeser secara dan pleura halus dan parietal lancar Bersambungan Pleura parietal di sekitar hilus terbagi 4: refleksi Kostal pleura Diafragma Kemampuan Mediastinal dinamis untuk Servikal
Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf

Nyeri Pleura
Pleura parietal memiliki persarafan Iritasi membran nyeri alih (referred pain) N. interkostalis: nyeri di regio dinding torakoabdominal N. frenikus: nyeri di daerah bahu

Desain Morfofungsional Rongga Pleura

Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Fisiologi Pembentukan Cairan Pleura


5 kompartmen: mikrosirkulasi sistemik parietal, interstisial parietal, rongga pleura, interstisium paru, mikrosikrulasi visceral Limfatik: menampung kelebihan interstisial maupun rongga pleura Bukaan antara rongga pleura dengan pleura parietal: stoma Kepadatan stoma bervariasi (100 stoma/cm2 di pleura parietal interkostal hingga 8.000 stoma/cm2 di pleura parietal diafragmatika)

Hukum Starling
Jv = Kf [(PH1 PH2) - (1 - 2)] Jv = aliran transudasi; Kf = koefisien filtrasi; PH = tekanan hidrostatik; = tekanan onkotik; = koefisien refleksi Koefisien refleksi = 1 artinya radius zat terlarut > pori solute tidak akan mampu melewati pori
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Hipotesis Neggard (1927) vs Teori Baru


Hiptoesis Neggard (gambar A) terlalu sederhana (mengabaikan interstisial dan limfatik) Bandingkan dengan teori baru (gambar B)
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Filtrasi Cairan Pleura dan Aliran Limfatik


Filtrasi terjadi di pleura parietal ke rongga interstisium ekstrapleura Gradien tekanan kecil dorong cairan ke rongga pleura antarkompartmen relatif kecil protein cairan pleura rendah Drainase tidak melalui pleura visceral (selain itu pleura visceral tebal), melainkan melalui limfatik pleura parietal (tekanan subatmosferik -10 cmH2O)
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25

Efusi Pleura
Kelebihan produksi (interstisial paru atau lokasi abnormal seperti pleura visceral dan rongga peritoneal) Kegagalan absoprsi (obstruksi limfatik) Penting untuk diagnostik: transudat vs eksudat
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Eksudat vs Transudat
Eksudat: 1. Rasio protein pleura/serum > 0,5 2. Rasio LDH pleura/serum >0,6 3. LDH pleura >2/3 batas atas LDH serum 4. Gradien protein serum pleura <3,1 g/dL Temuan eksudat: pemeriksaan lanjutan (glukosa, hitung jenis, mikrobiologi, sitologi)

Eksudat
Pleuritis tuberkulosis: eksudat dengan limfosit yang dominan (>90% seluruh sel darah putih) Marker TB di carian pleura: ADA/adenosin deaminase > 40 IU/L Interferron gamma >140 pg/mL Kultur cairan pleura, biopsi jarum pleura, torakoskopi Efusi penuh sel darah merah: keganasan, trauma, emboli paru
Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrisons principles of internal medicine. 18th editionl. New York: McGraw Hill; 2012

Transudasi
GJK: ditandai NT-proBNO > 1500 pg/mL Hidrotoraks hepatik (sirosis, ascites) Emboli paru Nefrotik Dialisis peritoneal Obstruksi akibat sindroma kava superior Miksedema

Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

PEMBAHASAN KASUS

Anamnesis
Batuk produktif, sesak napas 1 minggu, penurunan BB 5 kg keganasan dd/ suspek TB (riwayat OAT) Rencana pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan Fisik
Paru kanan: vocal fremitus melemah, bising ketok redup, penurunan suara napas vesikuler efusi pleura Cairan dalam rongga pleura:
menghalangi getaran suara mencapai dinding toraks vocal fremitus melemah bising ketok redup rintangan bagi bising vesikuler, alveolus tidak mengembang luas bunyi pernapasan lemah

Pemeriksaan Radiologis
Penumpulan sudut kostofrenikus kanan

Efusi pleura

e.c. -keganasan -tuberlukosis

Analisis cairan pleura

Analisis Cairan Pleura


Penyebab Keganas an Tuberkul osis Tampilan Turbid hingga berdarah Serosang 5-10.000 (campuran limfosit darah dan cairan serosa) Hitung jenis leukosit 1-10.000 limfosit Eritrosit pH Glukosa Keterangan <100.00 Normal 0 hingga <10.000 Normal sampai Normal hingga Normal sampai Pemeriksaa n sitologi Pemeriksaa n marker TB ADA: >70 IU/L TB, jika<40 IU/L bukan TB. Pewarnaan BTA: 0-10% dengan pewarnaan TB kultur dan resistensi

Harus dilakukan kultur sputum

1.Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20

Penyebab Lainnya
Mikroorganisme lainkultur bakteri aerobik dan anaerobik dari cairan pleura. Jika hasil sitologi negatif, kemungkinan besar keganasan berupa mesotelioma, sarkoma, dan limfoma.

Tatalaksana
Simptomatik: torakosentesis teraupeutik dan obati penyebab. Efusi malignan: torakosentesis serial atau tube torakostomi+ pleurodesis (angka keberhasilan 80-90%) (Cochrane database 2004) Efusi TB: biasanya diresorpsi spontan dan tatalaksana pasien dengan TB aktif.

Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11

Torakosentesis vs Pleurodesis

http://img.tfd.com/mk/T/X2604-T-14.png

http://www.asbestos.net/mesothelioma/treatment/~/media/Asbesto sNet/Original-Images/Pleurodesis.png?w=210&h=158&as=1

Pemeriksaan Radiologi Lanjutan


Dapat dilakukan setelah efusi pleura berkurang.
Riawayat OAT (-) TB primer

-lobus yang terkena adalah

bawah dan tengah. -infiltrat bilateral atau tanpa infiltrat. -limfadenopati mediastinum, pola milier, tanda penyakit pleura, dan lain-lain. -jika sembuh, dapat memberikan gambaran fibrosis dan kalsifikasi.
Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_2008092 3_1510.pdf.

http://radiographics.rsna.org/content/27/5/1255/F2.small.gif

Pemeriksaan Radiologi Lanjutan


Keganasan

-Massa opak yang mendesak bisa dinilai dari pergeseran batas jantung. -Dapat pula diikuti dengan peningkatan opasitas paratrakeal yang mengindikasikan adanya limfadenopati. -Dapat disertai efusi pleura penumpulan sudut costodiafragma.
Small lung cell carcinoma
Irshad A. Imaging in small cell lung carcinoma. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/358274overview.

Rencana Terapi
Peningkatan SGPT (60, normal: 0-40), sedangkan SGOT dalam batas normal Peningkatan bilirubin total dan direk Sklera ikterik

GANGGUAN FUNGSI HATI yang diinduksi oleh rifampisin dan isoniazid

Lanjutkan OAT karena peningkatan SGOT dan SGPT <2x kadar normal
Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.

Rencana Terapi (2)


Trombositopenia (32.000) dan anemia (Hb: 5,4) transfusi darah. Hiponatremia (126) dan hipokalemia (2,68) pemberian infus NaCl 0,9% 500 cc + KCl 25 mEq dalam 12 jam. Hipoksemia ringan (pO2 : 65,7) sehingga diberikan oksigen 4L/menit melalui nasal kanul. Hipokalsemia (7,3), dapat diberikan kalsium oral 1-3 g/hari. Gastritis ranitidin 2x50 mg IV antagonis reseptor H2 menurunkan asam lambung. Penurunan nafsu makan curcuma 3x 1 tab.

Rencana Terapi (3)


Pemeriksaan DPL dan elektrolit post koreksi

Keadaan klinis membaik

Punksi pleura untuk teraupetik dan diagnostik (analisis cairan pleura)

REFERENSI
Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97. Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo. 2012; 32:155-60 Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf ORahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of human strucutre. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25 Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20 Sabatine MS. Pocket medicine. 4th ed. USA: Williams & Wilkins; 2011, part.2-11, 7-12. Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari: www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.22 WIB. Irshad A. Imagin in Small Cell Lung Carcinoma. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/358274-overview. Diakses pada 12 Nov 2012, pk. 09.32 WIB. Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.