PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 03 Juli 2012 PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : Saya yang bertanda tangan di bawah dr. Wowor Priagung Timbul. Dokter forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal tiga juli dua ribu dua belas pukul dua puluh lewat empat puluh lima Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang berupa pemeriksaan luar jenazah atas seorang korban yang menurut keterangan adalah sebagai berikut. -----------------------------------------------------------Nama : ---Jenis kelamin : laki-laki. -------------------------------------------------------------------Tmpt/TglLahir/umur : Umur Tahun. -------------------------------------------------------Bangsa : Indonesia. ---------------------------------------------------------------Pekerjaan : Tidak diketahui. --------------------------------------------------------Alamat : ---------------TKP : PT. INDAH KIAT -----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN---------------------PEMERIKSAAN LUAR : ---------------------------------------------------------------------1. Label : Tidak ditemukan -----------------------------------------------------------------2. Tutup mayat : ------------------------------------------------------------------------------- Tidak terdapat bungkus mayat ------------------------------------------3. Perhiasan Mayat : -------------------------------------------------------------------------a. Satu pasang sarung tangan berbahan dasar wol berwarna putih terdapat bercak kemerahan (darah). b. Satu buah ikat pinggang berwarna hijau berbahan wol berkepala besi terbuat dari logam berwarna perak yang sudah pudar. c. Satu ikat pinggang berbahan kulit imitasi berwarna hitam berkepala terbuat dari logam berwarna perak bermerek bertuliskan RIP CURL 4. Pakaian Mayat : ---------------------------------------------------------------------------a. Satu kaos lengan pendek berkerah terdapat dua kancing pada bagian atas tengah. Warna dasar kaos kuning dan orange pada bagian lengan dan kerah. Pada bagian depan dan atas hingga bawah bertuliskan BEBASKAN DISKON 60% RASAIN TUUH 5000 PERAK. Pada bagian belakang kaos terdapat rembesan kemerahan (darah). Kaos tanpa merek dan ukuran. Keadaan kaos pada sisi bawah samping kiri terdapat robekan tidak beraturan berukuran dua sentimeter. b. Kaos dalam berwarna dasar biru dongker bermerek WAN SWAN berukuran tiga delapan. c. Satu celana panjang berbahan katun berwana dasar biru dongker terdapat dua kantung sisi kanan dan kiri dan dua kantung dibelakang tanpa penutup. Isi kantung kanan depan terdapat masker berwarna putih. Keadaan celana pada atas samping kiri terdapat robekan tidak beraturan berukuran sebelas sentimeter dan pada sisi depan tepat pada atas lutut terdapat robekan tidak beraturan berukuran dua koma lima kali satu koma

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

lima sentimeter dalam keadaan kotor. Pada sisi depan kiri berwarna kecoklatan (tanah) bermerek SAM 1 TAYLOR. d. Satu celana dalam berwarna hitam pada bagian atas terdapat strip berwarna orange dan hitam bermerek CHAMPIRO berukuran M. 5. Benda disamping mayat : ---------------------------------------------------------------a. Satu pasang kaos kaki berwarna putih dan hijau bermotif lingkaran dan berlogo huruf G bermerek COMPUTERIZED tanpa ukuran. Keadaan kaos kaki robek pada daerah tumit berukuran enam kali empat sentimeter. 6. Kaku mayat: Tidak ditemukan. Lebam mayat : terdapat pada punggung atas hingga punggung bawah berwarna merah keunguan hilang pada penekanan. 7. Mayat adalah seorang laki-laki, bengsa Indonesia, ras Mongoloid, berumur sekitar dua puluh dampai tiga puluh lima tahun, kulit sawo matang, giza sedang, panjang tubuh seratus tujuh puluh dua, zakar disunat. 8. Identitas khusus: --------------------------------------------------------------------------- Pada punggung kanan atas terdapat tanda lahir berwarna kecoklatan berukuran satu kali satu sentimeter. 9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lebat lurus, berukuran delapan sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tebal, panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lentik , panjang nol koma enam sentimeter. Kumis berwarna hitam tumbuhnya tipis panjangnya nol koma satu. Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjangnya satu koma dua sentimeter. 10. Mata kanan terbuka satu sentimeter, selaput bening mata putih pucat, teleng mata nol koma lima sentimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata putih kekuningan, dan selaput kelopak mata putih pucat. Mata kiri selaput bening mata kiri putih pucat, teleng mata tidak dapat dinilai, warna tirai mata terdapat bercak kemerahan, selaput bola mata terdapat bercak kemerahan, dan selaput kelopak mata putih kemerahan. 11. Hidung pesek. ------------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval.------------------------------------------------------------------Mulut terbuka satu koma lima sentimeter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. ----------------------------------------------------------------------------------------

Lanjutan Nomor : Halaman ke 3 dari 5 halaman 12. Gigi geligi: gigi kanan atas lengkap dan bawah lengkap, gigi kiri atas gigi kedelapan hilang, dan gigi kiri bawah lengkap berjumlah tujuh. 13. Dari lubang mulut keluar : tidak keluar apa-apa. ---------------------------------Dari lubang hidung keluar : keluar cairan kemerahan (darah). ----------------Dari lubang telinga kanan keluar : tidak keluar apa-apa. -----------------------Dari lubang telinga kiri keluar : keluar cairan kemerahan (darah). ------------Dari lubang kemaluan keluar : tidak keluar apaapa.------------------------------Dari lubang pelepas atau anus keluar : tidak keluar apa apa. --------------14. Luka-luka : a. Pada wajah kiri terdapat balutan kain kassa berwarna putih terdapat rembesan kemerahan (darah) dan balutan terikat oleh kain berbahan katun berwarna putih. Setelah dibuka pada pipi kiri hingga meluas pada daerah bibir atas kiri, hiung sisi kiri, mata,

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

dahi, hingga kepala depan sisi kiri. Enam sentimeter dari garis pertengahan depan tujuh sentimeter diatas sudut bibir kiri terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, disertai jembatan jaringan, dasar tulang patah berkeping, hingga isi jaringan otak keluar berukuran dua puluh satu sentimeter kali dua belas sentimeter. b. Pada bahu kiri delapan belas sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dibawah puncak bahu terdapat luka terbuka dangkal, tepi tidak rata, disertai jembatan jaringan, dasar jaringan bawah kulit berukuran tiga koma lima kali satu sentimeter. Pada sekeliling luka terdapat memar berwarna kebiruan disertai luka lecet geser yang berjalan dari kanan atas ke kiri bawah berukuran enam koma lima kali enam koma lima sentimeter. c. Pada leher bawah samping kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan satu koma lima sentimeter diatas diatas tulang selangka terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kiri atas ke kanan bawah berukuran tiga koma lima kali dua sentimeter. d. Pada dada atas kiri sepuluh koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan tujuh sentimeter dibawah puting susu terdapat luka lecet tekan berukuran dua kali satu koma lima sentimeter. e. Pada perut bawah kiri sebelas sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter diatas tulang taju usus terdapat memar berwarna kebiruan berukuran dua koma lima kali satu koma lima sentimeter. f. Pada tungkai atas kiri dari sisi depan enam belas sentimeter diatas lutut terdapat tiga luka lecet tekan disertai memar berwarna kebiruan masing-masing berukuran sebelas kali empat koma lima sentimeter dan enam kali enam sentimeter serta dua koma lima kali dua sentimeter. 15. Patah tulang: --------------------------------------------------------- Tulang kepala sisi kiri tampak dan teraba patah. Tulang dahi kiri tampak dan teraba patah. Tulang kelopak mata kiri tampak dan teraba patah. Tulang hidung tampak dan teraba patah. Tulang rahang atas kiri tampak dan teraba patah. Tulang rahang bawah kiri tampak dan terba patah. Telang selangka kiri teraba patah. Tulang iga ke empat, lima, dan enam kiri terba patah. 16. Lain-lain : ------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kuku jari tangan kanan dan kiri tampak kebiruan (sianosis). b. Pada kuku jari kaki kanan dan kiri tampak kebiruan (sianosis).

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan Nomor : Halaman ke 5 dari 5 halaman KESIMPULAN ---------------------------------------------------------------------------------------Seorang laki-laki berumur sekitar dua puluh sampai tiga puluh lima tahun terdapat luka terbuka pada pipi kiri hingga meluas pada daerah bibir atas kiri, hidung sisi kiri, mata, dahi, hingga kepala depan sisi kiri, pada bahu kiri. Terdapat luka lecet geser pada bahu kiri, pada leher bawah samping kiri. Terdapat luka lecet tekan pada dada atas kiri, tungkai atas kiri sisi depan. Terdapat memar pada bahu kiri, perut bawah kiri, dan tungkai atas kiri sisi depan. Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan dengan sejujur jujurnya mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ). -------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Wowor Priagung Timbul NIM: 1102005295