Anda di halaman 1dari 12

Tinjauan Pustaka Anesthesi pada Geriatri

Penuaan adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan

memperbaiki kerusakan yang diderita. Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usia lanjut terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi hipotermia. 1. Perubahan Fisiologis Sistem Kardiovaskuler Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga umum terjadi. Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi

memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun. Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta. Pasien dapat

asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga, dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan ventricular-end diastolik pressure yang relatif besar dengan volume ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien beresiko terjadinya congestif heart failure. Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergic yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi dan artrial flutter. Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga dipengar uhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB, perlambatan konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan

gelombang T serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi juga

memanjang. Sistem Respirasi Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang, kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi,

sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan

terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar . Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi yang lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi selama anastesi, kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory dan toilet pulmoner yang agresif. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan berpotensial untuk membahayakan nyawa. Predisposisi dari terjadi nya aspirasi pneumonia adalah adanya penurunan protektic laryngeal reflek yang terjadi seiring dengan penuaan.

Sistem Metabolik dan Endokrin Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah mencapai berat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin terhadap stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat. Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen -adrenergic (endogenous -blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah mengalami peningkatan pada pasien tua. Sistem Renalis Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus ( LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini disebabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang Respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat terjadi over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. rangsang glukosuria Ambang

meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi

kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas menurunkan

kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi bila diberikan larutan garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat. Sistem hepatobilier dan gastrointestinal Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya massa hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang. Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera hati

akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obatobat yang diekskresi melalui hati. Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter gastroesofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan lambung yang

memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi. Sistem Saraf Pusat Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat otak menurun karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi 1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran neuron berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang. Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang. Serotonic, adrenergic, dan -aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang. Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia. Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin dan atropin. Sistem Musculoskeletal Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape, electrocautery pad,

dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif servikal tulang belakang dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit. 2. Evaluasi Preoperatif Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-operatif pasien geriatri : 1. Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia lanjut mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan memerlukan perawatan khusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan diabetes umumnya sering ditemukan pada populasi ini. Komplikasi pulmoner mempunyai insidens sebesar 5,5% dan merupakan penyebab morbiditas ketiga tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan menjalani pembedahan non cardiac. 2. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, riwayat, pemeriksaan fisik, dan determinasi kapasitas fungsional harus dilakukan untuk mengevaluasi fisiologis pasien. Pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan

riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien saja. Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada menunjukkan bahwa risiko kardiovaskuler dapat dicegah dengan mencari ada tidaknya -blockade

perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang

diketahui, terutama bila

muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi. Pada pasien usia lanjut yang menggunakan terapi -blocker jangka panjang, tampaknya -blocker lebih efektif dibandingkan dengan -blocker long-acting akan

short-acting dalam mengurangi resiko

infark miokard perioperatif. Protokol yang menyertakan pemberian -blocker pada pagi hari sebelum operasi dilakukan dan diteruskan selama operasi berhubungan dengan peningkatan insidens stroke dan semua penyebab mortalitas.

3. Farmakologi Klinis Faktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut meliputi : 1. Ikatan protein plasma. Protein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah albumin dan untuk obat-obat dasar adalah 1-acid glikoprotein. Kadar sirkulasi albumin akan menurun sejalan dengan usia, sedangkan kadar 1-acid glikoprotein meningkat. Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap efek obat tergantung pada protein tempat obat itu terikat, dan menyebabkan perubahan fraksi obat yang tidak terikat. Hubungan ini kompleks, dan umumnya perubahan kadar protein pengikat plasma bukanlah faktor redominan yang menentukan bagaimana farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan usia. 2. Perubahan komposisi tubuh Perubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa tubuh, peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total. Penurunan air tubuh total dapat

menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus. Selanjutnya, peningkatan lemak tubuh dapat menyebabkan membesarnya volume distribusi, dengan potensial memanjangnya efek klinis obat yang diberikan. 3. Metabolisme obat Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens ginjal dapat terjadi sesuai dengan penambahan usia. Tergantung pada jalur degradasi, penurunan reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik obat. 4. Farmakodinamik. Respons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan karena adanya gangguan sensitivitas pada target organ ( farmakodinamik). Bentuk sediaan obat yang diberikan dan gangguan jumlah reseptor atau sensitivitas menentukan pengaruh gangguan farmakodinamik efek anestesi pada pasien usia lanjut. Umumnya, pasien berusia lanjut akan lebih sensitif terhadap obat anestesi. Jumlah obat yang diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang diber ikan bisa lebih lama.

Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat karena adanya interaksi dengan jantung dan vaskuler yang telah mengalami penuaan. Kompensasi

yang diharapkan sering tidak terjadi karena perubahan fisiologis berhubungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang berhubungan dengan usia. Apapun penyebab efek farmakologik yang terganggu, pasien berusia lanjut biasanya memerlukan penurunan dosis pengobatan yang secukupnya. 4. Farmakologi Klinis Obat-Obat Anastesi Anestesi Inhalasi Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar concentration = MAC) mengalami penurunan kurang lebih 4% per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi. Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABA dan reseptor glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut. Anastesi Intravena dan Benzodiazepine Tidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun sejalan dengan pertambahan usia. Penurunan dosis tiopental sehubungan dengan usia disebabkan karena penurunan volume distribusi inisial obat tersebut. Penurunan volume distribusi inisial terjadi pada kadar obat dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien berusia lanjut. Sama seperti pada kasus etomidate, perubahan farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan klirens dan volume distribusi inisial), bukan gangguan responsif otak yang terganggu, bertanggung jawab terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada pasien berusia lanjut. Otak menjadi lebih sensitif ter hadap efek propofol, pada usia lanjut. Selain itu, klirens propofol juga mengalami penurunan. Efek penambahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas terhadap propofol sebesar 30-50% pada pasien dengan usia lanjut. Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi selama endoskopi gastrointestinal atas mengalami penur unan sebesar 75% pada pasien berusia lanjut.

Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan klirens obat. Opiat Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif, pasien berusia lanjut hanya memer lukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya morphine-6- glucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens Morphine-6-glucuronide tergantung

morfin akan menurun pada pasien berusia lanjut.

pada eksresi renal. Pasien dengan insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan eliminasi morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lanjut. Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien berusia lanjut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik. Penambahan usia

berhubungan dengan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik dari remifentanil. Pada usia lanjut terjadi peningkatan sensitivitas otak terhadap remifentanil. Remifentanil

kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali bolus. Akibat volume kompar temen pusat, VI, dan penurunan klirens pada usia lanjut, maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus. Pelumpuh Otot Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Durasi kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme ginjal atau hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia lanjut, karena

ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal. Perubahan klirens pancuronium pada usia lanjut masih kontroversial. Atracurium bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, dan waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada pasien usia lanjut. Tidak terjadi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan adanya jalur

eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann) penting pada pasien berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia lanjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja vecuronium menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.

Anastesi neuraksial dan blok saraf perifer Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan pemberian anestesi bupivacaine. Waktu onset akan menurun, bagaimanapun juga hiperbarik. pemberian

penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan bupivacaine Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada

bupivacaine 0,5% .

Waktu onset akan memendek, dan kedalaman blok anestesia akan

bertambah besar. Terlihat klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi faktor yang mengurangi penambahan dosis dan jumlah infus selama pemberian dosis berulang dan teknik infus berkesinambungan. 5. Teknik Anastesi Keuntungan Obat-obat Spesifik pada Pasien Usia Lanjut Penyakit komplikasi penyerta preoperatif merupakan determinan yang lebih besar terhadap Beberapa

post operatif

dibandingkan

dengan penatalaksanaan

anestesi.

pendapat menitikberatkan pada penatalaksanaan farmakologi dan fisiologi terhadap usia lanjut. Metode titrasi opioid mungkin lebih baik menggunakan opioid dngan kerja singkat seperti remifentanil. Dengan menambahkan dosis bolus dan infus, variabilitas farmakokinetik remifentanil akan lebih rendah bila dibandingkan dengan opioid intrvena lainnya. Sama halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kerja yang lebih singkat. Beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan insidens

komplikasi pulmoner pancuronium bila

dan blok residual postoperatif pada pasien yang diberikan dengan atracurium atau vecuronium. Penggunaan

dibandingkan

sugammadex sebagai obat reversal untuk rocuronium akan meningkatkan penggunaan pelumpuh otot pada pasien berusia lanjut. Bila dibandingkan dengan anestesi inhalasi, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada pemulihan profil fungsi kognitif. Anastesi Regional Dibandingkan dengan Anestesi Umum Mayoritas bukti menunjukkan sedikit perbedaan hasil antara anestesi regional dan anestesi umum pada pasien berusia lanjut. Hasil ini telah dilaporkan pada berbagai jenis pembedahan, termasuk prosedur pembedahan vaskuler regional tampaknya tidak menurunkan mayor dan ortopedik. Penggunaan insidens anestesi

disfungsi kognitif postopertif bila

dibandingkan dengan anestesi umum.

Efek spesifik anestesi regional memberikan beberapa keuntungan, 1. Anestesi regional mempengaruhi sistemkoagulasi dengan cara mencegah inhibisi fibrinolisis post operatif. Thrombosis vena dalam atau emboli paru dapat terjadi pada 2,5% pasien setelah menjalani beberapa prosedur berisiko tinggi. Pada revaskularisasi ekstremitas bawah, anestesi regional berhubungan dengan penurunan insidens

thrombosis graft bila dibandingkan dengan anestesi umum. 2. Efek hemodinamik anestesi regional mungkin ber hubungan dengan lebih sedikitnya jumlah darah yang hilang pada pembedahan pelvis dan ekstremitas bawah. 3. Anestesi regional tidak memerlukan instrumen alat bantu nafas dan pasien mempertahankan jalan nafas dan fungsi parunya sendiri. Data menunjukkan bahwa pasien berusia lanjut lebih rentan terhadap episode hipoksia dapat

selama dalam ruang pemulihan. Pasien dengan anestesi regional mempunyai risiko hipoksemia yang lebih rendah. Komplikasi paru yang terjadi pada anestesi regional juga lebih sedikit. 6. Pertimbangan Postoperatif Masalah-masalah Umum pada Unit Perawatan Post Anastesi Penanganan masalah paru pre dan post operatif merupakan hal yang penting. Pada pasien bedah umum berusia 65 tahun ke atas, insidens morbiditas post operatif adalah 17% atelektasis, 12% bronkitis akut, 10% pneumonia, 6% gagal jantung atau infark miokard (atau keduanya), 7% delirium, dan 1% tanda- tanda neurologis fokal baru. Pada prosedur dengan risiko yang lebih tinggi, seperti bedah vaskuler, insidens komplikasi pulmoner postoperatif adalah sebesar 15,2% . Berbagai prediktor komplikasi pulmoner post operatif pada pembedahan non jantung elektif telah berhasil diidentifikasi, dan risiko yang ada mengindikasikan terjadinya perkembangan pneumonia post-operatif. Pasien berusia lanjut mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami aspirasi sekunder terhadap penurunan

progresif pada diskriminasi sensorik laringofaringeal yang terjadi dengan penambahan usia. Selain itu disfungsi proses menelan juga merupakan predisposisi aspirasi pada pasien berusia lanjut. Setelah operasi jantung, disfungsi menelan ter jadi pada 4% pasien dan lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Disfungsi menelan setelah pembedahan jantung

berhubungan erat dengan penggunaan echocardiography transesofageal intraoperatif dan menyebabkan 90% aspirasi pulmoner dan pneumonia. Penanganan Nyeri Akut Post Operatif Penelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penur unan persepsi sakit sejalan dengan bertambahnya usia. Tetapi, tetap belum jelas apakah perubahan yang terjadi

disebabkaan karena proses penuaan atau akibat dari efek penuaan lainnya, seperti adanya penyakit comorbid (penyerta). Masalah yang lebih besar terjadi pada pasien dengan gangguan kognitif. Bukti-bukti menunjukkan evaluasi nyeri, terutama pada individu dengan gangguan kognitif, sulit dilakukan. Prinsip dasar dari evaluasi nyeri pada pasien berusia lanjut sama dengan pada kelompok usia lainnya. Skala nyeri verbal merupakan metode yang lebih baik dibandingkan dengan metode non verbal pada pasien usia lanjut. Penuaan mengganggu fungsi organ dan farmakokinetik. Kombinasi pemeriksaan nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam penanganan nyeri postoperatif pada pasien

berusia lanjut. Beberapa prinsip umum harus diingat saat menangani pasien usia lanjut yang rentan : 1. Penting untuk mencoba membandingkan berbagai jenis analgetik, seperti analgetik yang diberikan intr avena, dan blok saraf regional, untuk meningkatkan analgesia dan

menurunkan toksisitas narkotik. Prinsip ini terutama pada pasien berusia lanjut yang rentan, dengan toleransi yang buruk terhadap nar kotik sistemik.

2. Penggunaan analgetik dengan daerah kerja spesifik akan sangat membantu, seperti pada ekstremitas atas untuk blok saraf lokal. 3. Bila mungkin digunakan obat anti inflamasi untuk memisahkan narkotik, analgetik, dan menurunkan mediator inflamasi. Kecuali terdapat kontra indikasi, atau kecenderungan terjadi hemostasis atau ulserasi peptikum, maka obat anti inflamasi non steroid harus diberikan. Penanganan nyeri post operatif dengan opioid dapat digunakan setelah dosisnya disesuaikan dengan usia. Disfungsi Kognitif Postoperatif Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan psikomotorik. Penurunan kognitif awal setelah

pembedahan sebagian besar akan membaik dalam waktu 3 bulan. Pembedahan jantung berhubungan dnegan 36% insidens terjadinya penurunan kognitif dalam waktu 6 minggu setelah operasi. Insidens disfungsi kognitif setelah pembedahan non-jantung pada pasien dengan usia lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10% pada bulan ketiga. Risiko-risiko terjadinya penurunan kognitif postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur

pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan karena

dapat disebabkan

berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada pembedahan jantung),

hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktor- faktor genetik (alel E4). Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif jangka panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, walaupun efek ini mungkin akan meningkat sejalan dengan

bertambahnya usia. Penurunan kognitif post-operatif setelah pembedahan non-cardiac akan kembali nor mal pada kebanyakan kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien. 7. Hasil Perawatan Intensif Sejumlah penelitian telah meneliti hasil jangka panjang setelah perawatan kritis pada pasien berusia lanjut. Pasien yang mampu bertahan setelah keluar dari ICU tampaknya berhubungan erat dengan tingkat keparahan penyakit saat masuk, sedangkan usia dan status fungsional prehospital berhubungan erat dengan tingkat survival jangka panjang. Walaupun jenis perawatan peri-operatif ideal pada pasien berusia lanjut belum diketahui, penelitian-penelitian yang telah dilakukan menyarankan adanya tim

multidisiplin termasuk geriatrician yang akan mempengaruhi hasil terapi. Diperlukan penelitian lebih lanjut dan cakupan yang lebih luas tentang masalah perioperatif. Tantangan pada masa depan adalah mengatur perawatan per ioperatif pasien berusia lanjut dengan penyakit penyertanya dan besarnya risiko dengan biaya yang sesuai.