Anda di halaman 1dari 6

STATUS PENDERITA Masuk RSAY Pukul : 06 November 2012 : 08.

40 WIB

I.

IDENTITAS PASIEN Nama penderita Jenis kelamin Umur Agama Suku Status Alamat ANAMNESIS Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : Nyeri punggung kiri bawah sejak 2 hari SMRS :: Ny. M : Perempuan : 51 Tahun : Islam : Jawa : Menikah : Raman Fajar

II.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSAY dengan keluhan nyeri punggung kiri bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus dan menjalar ke kaki sebelah kiri. Nyeri dirasakan bertambah berat saat duduk dan membungkuk sehingga mengganggu aktivitas. Nyeri berkurang saat berbaring. 1 tahun yang lalu pasien mengalami jatuh dengan posisi terduduk saat berada di kamar mandi. Tidak terdapat nyeri pada kuduk. Pasien tidak mengeluh

demam, BAB dan BAK tidak ada keluhan, gangguan pencernaan disangkal, tidak ada kehilangan berat badan. Riwayat pekerjaan, pasien sudah menjadi petani sejak kecil. Riwayat menstruasi tidak ada kelainan, pasien sudah mengalami menopause sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengeluh sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-), paru (-), tumor (-), kanker (-). Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol, merokok disangkal. Pasien pernah jatuh di kamar mandi 1 tahun yang lalu.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran HR Respirasi Suhu Tekanan Darah IMT : Tampak sakit sedang : Compos Mentis / E4V5M6 : 80x/menit : 24x/menit : 36,5 C : 120/70mmHg : 21

Status Generalis Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh - Pucat - Sianosis - Ikterus - Perdarahan - Oedem umum - Turgor - Pembesaran KGB generalisata : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Baik : (-)

Untuk orang yang aku cintai SHT

KEPALA - Bentuk - Rambut - Mata : Normocephalik : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Tak cekung,edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ - Hidung - Mulut - Telinga LEHER - Inspeksi - Palpasi PARU-PARU - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri : Fremitus taktil simetris, ekspansi dada simetris, massa (-), nyeri tekan (-) : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri - Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,wheezing -/JANTUNG - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba : Batas jantung atas Batas jantung kiri : ICS II linea parasternal sinistra : ICS V linea midklavikula sinistra Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra - Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-) : Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat : Massa (-), nyeri tekan (-), KGB tidak terdapat pembesaran : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-) : Sianosis (-), pucat (-) : Simetris, liang lapang, serumen (-)

Untuk orang yang aku cintai SHT

ABDOMEN - Inspeksi - Palpasi massa (-) - Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA -/- Auskultasi : Bising usus (+) normal. GENITALIA - Tidak dilakukan pemeriksaan SISTEM UROGENITAL - Tidak dilakukan pemeriksaan EKSTREMITAS - Superior - Inferior Status Neurologis Nervus Cranialis PEMERIKSAAN N. Olfactorius N. Optikus N. Occulomotorius N. Trochlearis N. Trigeminus N. Abduscens N. Fasialis N. Vestibulochloclearis N. Glosopharingeus N. Accesorius N. Hipoglossus KANAN +N +N +N +N +N +N +N +N +N +N +N KIRI +N +N +N +N +N +N +N +N +N +N +N : Oedem (-), sianosis (-), pucat (-) : Oedem (-), sianosis (-), pucat (-) : Perut datar, simetris, tidak terlihat adanya massa : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, tegang (-),

Ekstremitas Superior Kanan Kiri

Untuk orang yang aku cintai SHT

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Refleks Biceps Triceps Huffmann Tromner +N +N +N +N +N 5-5-5 +N +N 5-5-5 +N

Ektremitas Inferior Kanan Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Sensibilitas Sensibilitas taktil Sensibilitas nyeri Sensibilitas suhu +N 5-5-5 +N + + +N +N +N +N 5-5-5 +N + + +N +N +N Kiri

Pemeriksaan Tambahan : Test Lasegue Test Patrick Test Kontra Patrick : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Untuk orang yang aku cintai SHT

Deformitas vertebrae Nyeri tekan sakral Gait IV. DIAGNOSIS KERJA LBP + ischialgia ec HNP V. VI.

: Tidak ditemukan : S1, S2 dan paravertebral kiri : Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN Rontgen VL-VS CT SCAN, MRI Bone Scitigrafi PENGOBATAN Non medikamentosa : Tirah Baring Corset Traksi Diatermi IVFD RL Inj. Ketorolac 2x1 Inj. Meloxicam 15 mg 3x1 PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam : bonam : bonam : bonam

Medikamentosa : VII.

Untuk orang yang aku cintai SHT