PENGURUS RUKUN TETANGGA 003

RT.003 RW.04
KELURAHAN SEMANAN KECAMATAN KALIDERES
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Sekretariat : Jl. Kp. Gaga RT.003 /04 Kel.Semanan, Kec. Kalideres, Jakarta Barat. 11850

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……/ 03-04/ JB/ IV / …… / ……

Yang bertanda tangan di bawah ini, pengurus RT.003/ 04 Kel. Semanan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama

: ………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………

No. KTP

: ………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir

: ………………………………………………………

Status

: ………………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………
……………………………………………………....

Maksud / Keperluan

: ………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………........

Nomor
: ………………………
Mengetahui,
Pengurus RW.04 Kel.Semanan

( YANTO. HR )

Jakarta, ……………………
Pengurus RT.003/ 04

( MAKRUP )

. Jakarta Barat.003/ 04 ( MAKRUP ) . 11850 SURAT PENGANTAR Nomor : ……/ 03-04/ JB/ IV / …… / …… Yang bertanda tangan di bawah ini.. …………………… Pengurus RT. Kp. HR ) Jakarta..PENGURUS RUKUN TETANGGA 003 RT.003 /04 Kel. KTP : ……………………………………………………… Tempat / Tgl. Kalideres.. dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ……………………………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………………………… No.04 Kel.04 KELURAHAN SEMANAN KECAMATAN KALIDERES KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT Sekretariat : Jl. Kec...003/ 04 Kel. Pengurus RW.Semanan ( YANTO... Gaga RT.Semanan. Lahir : ……………………………………………………… Status : ……………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… ……………………………………………………. pengurus RT. Nomor : ……………………… Mengetahui. Semanan.003 RW.. Maksud / Keperluan : ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………………..

.......... KTP : ... Tempat / Tanggal lahir : ................. Jakarta Barat...................003 / 04 ( YANTO................... Alamat : Jl....................... Jakarta Barat.............PENGURUS RUKUN TETANGGA 003 RT....... No... kecamatan kalideres..... Agama : .......................... Gaga RT................... Demikianlah surat keterangan domisil ini di buat dengan sesungguhnya.............Semanan............ .............. Kalideres.................................... Gaga RT..... Nama tersebut di atas adalah benar pada sekarang ini tinggal di wilayah kami RT......................................003 RW... agar yang berkepentingan menjadi maklum adanya......... Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ..... HR ) ( MAKRUP ) 20...........003 /04 kelurahan semanan... kecamatan kalideres.....04 KELURAHAN SEMANAN KECAMATAN KALIDERES KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT Sekretariat : Jl.............. Kp............................ Jakarta Barat........................./ RW / JB / ............... Ketua RW..... 04 Kel... ..........................003 /04 kelurahan semanan.......... / ....................................................... Jakarta......... / SKD / 003 / 04 / JB / IV / 20 Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT...... No... kecamatan kalideres.. 11850 SURAT KETERANGAN DOMISILI No : ........................... Jenis Kelamin : .................... Semanan Ketua RT......................................... Jakarta Barat..... Pekerjaan : ..... Kp...003 /04 Kel...........003 /04 kelurahan semanan.......................... Kec..

.................................. 04 Kel. KTP : ........................................................... Jakarta......003 RW............ Ketua RW........................ Tempat / Tanggal lahir : ......./ RW / JB / ............................. Semanan Ketua RT..............Semanan. Kalideres.............. Jakarta Barat........... / SKD / 003 / 04 / JB / IV / 20 Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT....................................................................................... Pekerjaan : ...........................................................003 /04 kelurahan semanan........... .............................................................................. Agama : ....PENGURUS RUKUN TETANGGA 003 RT............ Jakarta Barat.......................................... . ....................... Jakarta Barat....04 KELURAHAN SEMANAN KECAMATAN KALIDERES KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT Sekretariat : Jl.003 / 04 ( YANTO................................... kecamatan kalideres..... Gaga RT........... No...................................................................................................... Jenis Kelamin : ........................... kecamatan kalideres.............................. Kp........ Kec..................................... Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ............................................... / .....003 /04 kelurahan semanan................... Demikianlah surat keterangan domisil ini di buat dengan sesungguhnya.................. agar yang berkepentingan menjadi maklum adanya................... HR ) ( MAKRUP ) 20............... Alamat : .......... No................... Nama tersebut di atas adalah benar pada sekarang ini tinggal di wilayah kami RT.. 11850 SURAT KETERANGAN DOMISILI No : .003 /04 Kel. ........