KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI APRIL
(Bulan)

2009
(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred / Kategori / [Kumpulan (*)] Jawatan : : : : :

MOHD NURHAFEZAM B. MAZUKI 830210-12-5381 DC41

GURU
Gaji : 1901.80 : 2462.82 : : : : :

Pendapatan

Elaun-elaun Jumlah Jenis / Model

Kenderaan

No. Pendaftaran Kuasa (C.C.) Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

SK.TAGIBANG, D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH PETI SURAT 297, 89108 KOTA MARUDU, SABAH.

Alamat Rumah: No. Akaun Bank: Nama Bank :

SK.TAGIBANG, 89100 KOTA MARUDU, SABAH.

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak (k.m.) Tambang (RM)

28.4.2009

6.00 (Pagi)

Dari SK.Tagibang, Kota Marudu ke Pejabat Pelajaran Daerah, Kota Marudu. Menghadiri Bengkel Pemantapan P & P Cemerlang mata pelajaran ICT 2009 pada 29-30 April 2009 bertempat di PKG,Kota Marudu. Dari SK.Tagibang, Kota Marudu ke Pejabat Pelajaran Daerah, Kota Marudu menaiki kereta. Tambang Biasa Kereta RM 50.00

130

130

40.00

29.4.2009

6.00 (Petang)

Balik dari urusan di atas Dari Pejabat Pelajaran Daerah, Kota Marudu ke SK.Tagibang, Kota Marudu, menaiki kereta.Tambang Biasa Kereta RM 50.00 ELAUN MAKAN 2 X RM65.00 ELAUN LOJING 2 X RM 60.00 Nota: Surat panggilan menghadiri mesyuarat disertakan bersama. Makan Tengahari pada 29-30.04.2009 Disediakan. = RM 120.00 = RM 130.00 130 40.00

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Jarak (k.m) Tambang (RM)

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi : 500 km pertama 501 km hingga 1,001km hingga 1,701km dan seterusnya km selepas km selepas km selepas km selepas km selepas km selepas 1,000km : 1,700km : km : km : km : km : km : km : km : km km km km km km km km km km X X X X X X X X X X sen / km RM 325.00

sen / km : RM sen / km : RM sen / km : RM sen / km : RM sen / km : RM sen / km : RM sen / km : RM sen / km : RM sen / km : RM Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit Tambang kereta tanpa resit ] : RM ] : RM [ Resit ] : RM ] : RM Tambang Biasa Kereta ] : RM 80.00 Jumlah : RM 80.00

Bas [ Resit Kereta Api Feri [ Resit

Lain-lain [ Resit

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X 2 hari X Elaun Harian sebanyak RM Elaun Makan sebanyak RM 65.00 / hari : RM / hari : RM Jumlah : RM 3 130.00 130.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / LOJING

X BSH sebanyak RM [ Resit Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : 2 hari X Elaun Lojing sebanyak RM 60.00 / hari : RM ] RM / hari : RM Jumlah : RM 120 120.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tempat Letak Kereta [ Resit Dobi [ Resit

] : RM ] : RM ] : RM ] : RM ] : RM

Pos [ Resit Telefon, Teleks, Faks [ Resit Kerugian pertukaran matawang asing (@ 35) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan brunei Darussalam sahaja]

Jumlah Tuntutan : RM

330.00

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa: (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM................ telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) Panggilan telefon sebanyak RM................... dibuat atas urusan rasmi; dan (e) Butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

30.04.2009 (Tandatangan) 4

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : (Tandatangan)

(Nama)

PEN (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik : RM : RM : RM

Catatan : (*) (**) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. - Potong mana yang tidak berkenaan. 5