Anda di halaman 1dari 17

Dokumentasi keperawatan

Prinsip pendokumentasian pada ibu post partum

Nama Kelompok
Mantau Jusak PHSB Maria Ulfah R Riesky RianDalora HD Septi Ardini Verade Chapriati

Definisi
Masa nifas / post partum (puerperium) di mulai setelah kelahiran dan berakhir ketiak alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selam kira-kira 6 minggu atau 42 hari.

Dokumentasi keperawatan adalah bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan kpada klien

Prinsip pendokumentasian
1.

Prinsip pendokumentasian keperawatan dengan pendekatan catatan SOAP: Pembuata grafik metode soap Metode ini merupakan sari dari proses penatalaksanaan keperawatan untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan

SOAP - S : (Data Subjektif) - O: (Data Objektif) - A : (Asesment) - P : (Planing)

Lanjut
2. Prinsip Pendokumentasian yang benar:

Jgn mnghapus mnggunakn tipeX Jgn menulis komentar yg engeritik pasien / tnga kes yg lainnya Jgn trgesa-gesa mlengkapi catatan, pstikn bhwa informasi akurat Catat hanya fakta, akurat, dan reliabel Jgn biarkan pada akhir catatan kosong

Catat mnggunakan tinta , bahasa yang lugas, dan dapat di baca


Bila mau mprtnykn suatu intruksi, ctt bhwa anda ingin mngklarifikasi Jgn menulis untuk orang lain

Hindari penulisan yang bersifat umum, tidak spesifik, catat data dengan lengkap, singkat padat dan objektif Mulailah mencatat dokumentasi dengn waktu dan akhir dengn TTD

Tujuan
A. Tujuan Asuhan Masa Nifas 1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologis 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat

Lanjut
B. Tujuan Dokumentasi
1.

Menghindari kesalahan tumpang tindih dan ketidak lengkapan data/ informasi dalam askep Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat/ tng kes lain Meningkatkan efisiensi dan aktivitas tng kep

2.

3.

4.

Terjaminnya kualitas askep yang di berikan


5. Perawat mendapatkan perlindungan secara hukum

6. Memberikan data bagi peneliti , penulisan KTI, dan penyempurnaan standar askep

Perubahan Fisiologis ibu post partum


1.

Perubahan fisik

2.
3. 4. 5.

Involusi uterus dan pengeluaran lokhea


Laktasi atau pengeluaran ASI Perubahan system tubuh, dan Perubahan psikis

Masa Nifas Dibagi Tiga Periode


1. Puerperium dini,
2. Puerperium intermedial, 3. Remote Puerperium,

Rancangan format pendokumentasian pada ibu nifas


1. Pengkajian

Data subyektif a. Biodata

1. Nama ibu / suami : untuk mengetahui identitas dan digunakan


sapaan untuk komunikasi

2. Umur ibu /suami : untuk mengetahui berapa umur ibu atau suami

3. Agama : untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama


yang dianutnya.

4. Pendidikan : untuk mengetahui tingkat pendidikan ibu suami dan


sebagai dasar dalam memberikan KIE

5. Pekerjaan : untuk mengetahui aktivitas ibu /. Suami di tempat kerja 6. Alamat : untuk mengetahui tempat tinggal klien. Dekat atau tidak
dengan sarana kesehatan

7. Suku bangsa : untuk mengetahui asal usul bangsa / daerah ibu


atau suami / mengetahui ada budayanya.

Lanjut
b. Alasan datang: Untuk mengetahui alasan pertama kali ibu datang ke sarana kesehatan f. Riwayat kesehatan keluarga: c. Keluhan utama: untuk mengetahui apakah saudara Untuk mengetahui keluhan yang pihak ibu / suami ada yang Memiliki dirasakan ibu saat pengkajian berkaitan penyakit menular dan menurun seperti dengan nifas. kencing manis, TBC dll. d. Riwayat kesehatan yang lalu: Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular dan Menurun e. Riwayat kesehatan sekarang: untuk mengetahui penyakit apa yang sekarang ini sedang diderita ibu g. Pola kebiasaan sehari-har:i Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama hamil dan Setelah melahikan. h. Data psikososial: Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang mempengaruhi kesehatannya

i. Data sosial budaya: Untuk mengetahui riwayat budaya yang dianut keluarga dan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan

Lanjut

Data obyektif

a. Pemeriksaan umum: Untuk mengetahui kesadaran ibu secara menyeluruh b. Kesadaran : untuk mengetahui tingkat kesadaran anak, komposmentis samnolen, koma, spoor c. TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital yang meliputi suhu, nadi, pernapasan

Lanjut

Pemeriksaan fisik
Kepala : untuk mengetahui bersih, simetris penyebaran rambut.

a. Isnpeksi

Muka : untuk mengetahui pucat, oedema, ikterus


Mata : untuk mengetahui simetris,konjungtiva,sklera,kornea , strabismus Hidung : untuk mengetahui simetris, polip, sekret pernapasan cuping Mulut : untuk mengetahui simetris, mukasa bibir,stomatitis, Teling : untuk mengetahui simetris,serumen. Leher: untuk mengetahui pembesaran kelenjar tyroid, limfe vena jugularis Dada: untuk mengetahui simetris Abdomen : untuk mengetahui bekas operasi

Genetalia : untuk mengetahui bersih,pengeluaran cairan Anus: untuk mengetahui lecet, bersih,dan hemoroid. Ekstremitas : untuk mengetahui simetris,pergerakan,oedema dan varises

Lanjut
b. Palpasi

Kepala : untuk mengetahui apakah ada benjolan

Leher : untuk mengetahui pembesaran kelenjar tyriod,


limfe vena jugularis

Abdomen : mengetahui TFU, UC

c. Auskultasi

Dada : untuk mengetahui whezing dan ronchi

d. Perkusi

Refleks patella: untuk mengetahui positif atau negative

2. Identifikasi

a. Identifikasi diagnosa dan masal


Dx : G1P00000 UK 14-16 minggu, tunggal, hidup, k/u ibu dan janin baik. Ds : Ibu mengatakan hamil pertama Do : Keadaan umum : baik , Kesadaran : composmentis

b. Identifikasi masalah potensial: Yaitu mengantisipasi permasalahan / diagnosa potensial yang akan timbul dari kondisi yang sudah terjadi. Pada langkah ini perlu dirumuskan tindakan yang perlu diberikan untuk mencegah / menghindari masalah / diagnosa potensial yang akan terjadi. c. Identifikasi kebutuhan segera Yaitu untuk mengetahui secara dini kebutuhankebutuhan yang perlu segera dipenuhi, bila tidak akan meningkatkan angka morbilitas dan mortalitas ibu.

3. Perencanaan:

Dx

: P10001 5 hari post partum

Intervensi : a. Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga R/ membantu hubungan saling percaya antara bidan,ibu dan keluarga b.. Monitoring TTV R/ memantau perkembangan kondisi ibu. c. Jelaskan tentang fisiologis nifas R/ pengetahuan ibu bertambah dan ibu lebih kooperatif d. Ajarkan cara merawat payudara pada masa nifas R/ memperlancar ASI dan mencegah terjadinya bendungan ASI e. Anjurkan untuk mobilisasi dini R/ mengembalikan fungsi fisiologis ibu dan mempercepat pemulihan. f. Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas. R/ mengetahui secara dini adanya kelainan agar dapat segera ditangani 4. Implementasi: Penanganan disesuaikan dengan intervensi 5. Evaluasi: Berhubungan dengan kriteria hasil yang diharapkan

SELESAI