Anda di halaman 1dari 7

MAKALAH DOKTER MUDA

ASTHMA

Penyusun: Febrina Prima Santi Inne T R Destri W

010110024E 010110025E 010110026E

Pembimbing: Dr.dr. J.F.Palilingan , Sp.P (K)

LAB/SMF ILMU PENYAKIT PARU RSUD DR. SOETOMO SURABAYA 2006

DATA DASAR I. Identitas Nama Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Tgl MRS : : : : : : : : Ny. Sri Rejeki Perempuan 40 tahun Jawa/Indonesia Surabaya Ibu rumah tangga SMP Menikah 29/04/2006

Suku/bangsa :

II. Keluhan Utama Sesak nafas III. Anamnesis 1. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas sesak 5 bulan terakhir, memberat 2 hari SMRS. Sesak disertai bunyi ngik-ngik. Sesak muncul setelah penderita batuk, tidak membaik meskipun sudah menggunakan obat (berotec dan ceretide 125). Batuk dan sesak biasanya muncul pada malam hari. Tidak didapatkan adanya pilek, panas badan dan nyeri dada. Penderita biasanya tidur dengan 1 bantal. Didapatkan batuk dengan dahak putih tanpa darah. Berat badan menurun sejak 2 bulan terakhir karena nafsu makan menurun. Didapatkan keringat dingin tiap muncul sesak, tidak didapatkan keringat malam. 2. Anamnesis Medik dan Penyakit Dahulu: Penderita mempunyai riwayat alergi terhadap santan, kacang serta udara dingin sejak kecil. Lima bulan terakhir menderita asthma dan sempat beberapa kali MRS di RSUDS. Penderita rutin kontrol di poli dan rutin mengkonsumsi inflamid. Jika sesak menggunakan ceretide, berotec dan nebul combivent. Tidak didapatkan adanya riwayat Hipertensi dan Diabetes mellitus. Riwayat minum OAT disangkal.

2 RESPONSI DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU

3. Anamnesis Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga serumah yang menderita batuk lama, alergi, asthma, Hipertensi dan Diabetes Mellitus. 4. Anamnesis Psikososial - Menikah sejak 16 tahun yang lalu, sudah memiliki 2 anak. - Tidak didapatkan adanya riwayat merokok dan mengkonsumsi obat-obatan serta jamu-jamuan. 5. Anamnesis Makanan: - Makan teratur, 2x sehari, jumlah cukup - Berat badan menurun 6. Anamnesis Umum: - Kulit tidak ada keluhan - Kepala tidak ada keluhan - Mata tidak ada keluhan - Telinga tidak ada keluhan - Mulut tidak ada keluhan - Hidung dan sinus tidak ada keluhan - Leher tidak ada keluhan - Payudara tidak ada keluhan - Paru: Sesak dan batuk sejak 5 bulan - Jantung tidak ada keluhan - Alat pencernaan tidak ada keluhan - Saluran kencing tidak ada keluhan - Alat kelamin tidak ada keluhan - Alat gerak tidak ada keluhan - Sistem urat saraf tidak ada keluhan - Endokrin tidak ada keluhan

3 RESPONSI DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesan Umum : Keadaan sakit : Kesadaran Suhu badan Nadi Pernafasan Suara bicara Gizi Kulit 2. Kepala Leher Umum Mata Telinga Hidung Mulut Leher : : : : : : ekspresi biasa, kulit muka normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal simetris, trachea di tengah, pernapasan cuping hidung +/ : : : : : : : Sedang Sedang Composmentis, GCS : 4-5-6 36,1 C (axiler) 80x/menit, teratur 130/90 mmHg (lengan kiri) 40 x/menit normal cukup, tinggi badan 160 cm berat badan 66 kg astenik tonus dan turgor normal

Tekanan darah:

Status habitus :

+, penggunaan otot-otot tambahan (+)

3. Thorax Inspeksi : gerak paru simetris Cor: JVP tidak meningkat S1S2 tunggal, extrasistole (-), gallop (-), murmur (-) Ictus cordis pada ICS V MCL sinistra Pulmo: Inspeksi/palpasi simetris, vokal fremitus kanan sedikit meningkat

4 RESPONSI DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU

Perkusi Depan sonor sonor sonor sonor sonor sonor Belakang sonor sonor sonor sonor sonor sonor

Auskultasi: Depan ves ves ves ves ves ves Belakang ves ves ves ves ves ves

Ronchi -|4. Abdomen

Wheezing +|+

Inspeksi : flat, tidak terlihat pulsasi Auskultasi : BU(+) normal Perkusi : timpanik Palpasi : tonus dan turgor kulit normal, hepar/lien tak teraba 5. Ekstremitas Akral hangat, edema (-)

V. Pemeriksaan Tambahan

5 RESPONSI DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU

Laboratorium (16/02/06) Hb Lekosit PCV Trombosit : : : : 13,7 g/dl 17,5 41 fraksi plasma 325

TEMPORARY PROBLEM LIST o Sesak napas o Sesak napas sejak lima bulan terakhir,disertai bunyi ngik-ngik, memberat 2 hari SMRS. Tidak membaik dengan diberi ceretide dan nebul combivent. Sesak muncul setelah batuk, terutama muncul di malam hari. Batuk disertai dahak warna putih. Didapatkan adanya riwayat alergi santan dan kacang. Menderita asthma sejak 5 bulan yang lalu. o Nafsu makan menurun o Berat badan menurun o Keringat dingin (+) Abnormal DP :RR: 40 x per menit, dyspneau (+), pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot-otot tambahan (+), wheezing (+) Abnormal lab : leko : 17.500 PERMANENT PROBLEM LIST 1. Sesak napas 2. Status asthmaticus 3. Lekositosis ANALISIS Problem 1.Sesak nafas pDx pTx - Oksigen masker 8 lpm pMx - VS, keluhan, BGA pEd - memberi pengarahan untuk menghindari pencetus

6 RESPONSI DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU

- memberi 2. Status asthmaticus PEFR Faal paru Aminophylin bolus 0,9 mg/kg BB/drip Terbutalin3x1/2 ampul SC -methyl prednisolon 3 x 125 mg - keluhan PEFR, Vs pengertian untuk teratur minum obat

3. Lekositosis

Darah Lengkap

Ceftriaxone 2x1 gr

klinis, DL, SE

7 RESPONSI DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU