Anda di halaman 1dari 22

CASE BASE LEARNING 2

Oleh: Kelompok 1: Intan Puspita Hapsari I Ngurah Ardhi W. Riza Revina Eviyanti Ratna S. Ratih Paringgit Firman Pranoto Doni Kristiono Masromi Hendria W. G1A010109 G1A010046 G1A010012 G1A010063 G1A010023 G1A009134 G1A010115 G1A010088

KASUS
INFO I Tn. K, 80 th dibawa oleh keluarganya ke IGD dengan keluhan tampak lemah, tidak nafsu makan dan bingung sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya Tn. K tampak sehat, ceria dan bebas beraktifitas ssesuai orang seusianya. Beberapa hari yang lalu Tn K mulai mengeluh pusing dan pilek, sehingga mengkonsumsi obat flu yang dibeli di warung. Tn K juga tidak dapat berkemih sejak 1 hari yang lalu. Riwayat penyakit sebelumnya hanyalah asma yang teratasi dengan obat dari puskesmas. Sudah beberapa bulan ini Tn. K mengeluh harus mengejan sebelum berkemih. Pada pemeriksaan fisik tn.k tampak disorientasi meskipuh masih kooperatif. TD 160/80 mmHG, nadi 88x/menit, RR 16x/menit dan afebril Tidak ada limfadenopati Pemeriksan jantung dan paru dalam batas normal Pada abdomen tidak ada masa maupun nyeri tekan Nyeri ketok kostovertebra kanan (+) Area suprapubik tampak menonjol, pekak dan nyeri tekan Colok dubur mendapatkan adanya pembesaran prostat tanpa nodul Tidak ada edema perifer

Pemeriksaan laboratorium Na 138 mEq/24 jam (N : 135-157 mEq/L) K 4,8 mEq/24 jam (N : 3,5-5 mEq/L) Cl 100 mEq/24 jam (N : 95-105 mEq/L) HCO3 20 mEq/L (N : 22-26 mEq/L) BUN 90 mEq/dl (N : 8-18 mEq/dL) Kreatinin 7,2 mEq/dl (N : 0,6-1,2 mEq/dL)

KLARIFIKASI ISTILAH
Nyeri ketok costovertebrae: Nyeri yang ditimbulkan pada bagian punggung bagian costovertebrae, biasanya digunakan pada pemeriksaan gangguan parenkim ginjal.

BATASAN MASALAH
Nama :Tn. K Usia :80th KU :tampak lemah, tidak nafsu makan, dan bingung. Onset :3 hari yang lalu Progressivitas : makin melemah Faktor peringan : obat flu Keluhan penyerta : tidak dapat berkemih 1 hari yll, RPD :- asthma dengan pengobatan medis dari puskes. - mengejan sebelum berkemih. PF : disorientasi, hipertensi, afebril, nyeri ketok costovertebrae (+), area suprapubik menonjol, pekak dan nyeri tekan, colok dubur: prostat membesar tanpa nodul, tidak ada edema perifer. Px lab :BUN 90 mg/dL (meningkat), Creatinin 7,2 mEq/dL (meningkat).

1. INFORMASI APA YANG MENDASARI TN. K DIDIAGNOSIS MENDERITA GGA


Anamnesis Tampak lemah Tidak nafsu makan Bingung sejak 3 hari lalu Mengkonsumsi obat flu diwarung Tidak dapat berkemih 1 hari lalu (anuria) Pemeriksaan Fisik Disorientasi Hipertensi Grade I 160/80 mmHg Nyeri ketok kostovertebrae kanan curiga GGA Pemeriksaan Laboratorium HCO3 menurun tanda kerusakan pada ginjal BUN meningkat 90 tanda kerusakan pada ginjal Kreatinin meningkat 7,2 tanda kerusakan pada ginjal

2. INFORMASI APAKAH YANG MEDASARI TN. K MENGALAMI GGA POST-RENAL


Anamnesis Faktor usia 80 thn Tampak lemah Tidak nafsu makan Bingung sejak 3 hari lalu Mengkonsumsi obat flu diwarung (preparat memperparah hipertrofi prostat) Tidak dapat berkemih 1 hari lalu (anuria) Mengejan apabila ingin berkemih (hesitensi) Pemeriksaan Fisik Disorientasi Hipertensi Grade I 160/80 mmHg Nyeri ketok kostovertebrae kanan curiga GGA Area suprapubik nampak menonjol, pekak, dan nyeri tekan (ada retensio urin pd pria) Pembesaran prostat tanpa nodul curiga BPH, bukan Ca prostat Pemeriksaan Laboratorium HCO3 menurun tanda kerusakan pada ginjal BUN meningkat tanda kerusakan pada ginjal Kreatinin meningkat tanda kerusakan pada ginjal

3. DIAGNOSIS DIFERENSIAL APA YANG MERUPAKAN PENYEBAB DEFINITIV/SPESIFIK KELUHAN MASALAH TUAN K
Diagnosis GGA post renal
1.

GGK Peningkatan kreatinin Hipertensi BUN meningkat (uremia) Malaise Asidosis metabolic (HCO3 turun)

1. Ca Prostat Kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih Pembesaran prostat

2. Prostatitis Kesulitan berkemih Pembesaran prostat


3. Vesikolitiasis Kesulitan berkemih hesitensi

DD : Uretra (batu uretra), prostat, vesica urinari, batu ureter, GGA renal

4. PEMERIKSAAN LANJUTAN APA YANG DIBUTUHKAN


1. Diagnosis diferensial GGA Gagal Ginjal Kronik Diagnosis Gagal ginjal kronik dipastikan dengan dengan pemeriksaan: Gambaran laboratoris

Pemeriksaan fungsi ginjal: ureum dan kreatinin meningkat serta penurunan GFR dengan rumus kockcroft-gault. Pemeriksaan biokimiawi: penurunan Hb, peningkatan asam urat, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik. Pemeriksaan urinalisis: proteinuria, hematuria, leukosituria, cast dan isotenuria. dapat dilakukan dengan USG: dapat terlihat ukuran ginjal yang mengecil, kortex yang menipis, adanya hidronefrosis ataupun batu, kista massa dan kalsifikasi.

Gambaran Radiologis

CONT
2. Diagnosis diferensial BPH Ca Prostat

Pemeriksaan fisik: didapatkan penonjolan pada mukosa rektum yang keras. Pemeriksaan uroflowmetri: <10ml/detik (obstruktif). Pemeriksaan radiologi: Ultrasonografi (USG), dapat dilakukan secara transabdominal atau trasrektal (trasrektal ultrasonografi = TRUS) Selain untuk mengetahui pembesaran prostat < pemeriksaan USG dapat pula menentukan volume buli-buli, mengukur sisa urine dan keadaan patologi lain seperti divertikel, tumor dan batu:

Grade 1 : Perkiraan beratnya sampai dengan 20 gram. Grade 2 : Perkiraan beratnya antara 20-40 gram. Grade 3 : Perkiraan beratnya lebih dari 40 gram.

CONT

Prostatitis Diagnosis ditegakkan dengan metoda urin empat porsi (Stamey-Meares) pemeriksaan ini termasuk kultur urin inisial (VB1), urin porsi tengah (VB2), sekret prostat pasca masase prostat (EPS), dan urin pasca masase prostat: Kuman yang sering ditemukan adalah E. coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis dan Pseudomonas aeruginosa.

Vesikolitiasis

Urinalisa : warna mungkin kuning,coklat gelap, berdarah : secara umum menunjukkan SDM, SDP, kristal (sistin, asam urat, kalsium oksalat), serpihan, mineral, bakteri, PUS : pH mungkin asam (peningkatan magnesium, fosfat ammonium/ batu kalsium fosfat. Kusltur urine : mungkin menunjukkan ISK (Stapylococcus Aureus, proteus, klebseila, pseudomonas). Sistouterkopi : visualisasi langsung kandung kemih dapat menunjukkan batu /efekefek obstruksi.

INFO 2
Hasil pemeriksaan laboratorium darah:

Hb :14,5% Ht :45% hitung Leukosit 8000/mm3 dengan hitung jenis dbn. Hasil pemeriksaan elektrolit dan kimia darah dbn.

Hasil pemeriksaan laboratorium urin:

Leukosit 3/lpb Eritrosit 8/lpb Tampak sedikit kristal Ca oxalat Bakteri (-) Na 20 mEq/24 jam, dengan FeNa 1% Ca :450mg (100-300mg) As.urat:380mEq(250-750mEq) Oxalat :42mg (7-44mg) Sitrat :400mg (100-800mg) Mg :3,5 mEq (3-5mEq)

CONT..
Pemeriksaan radiologi didapatkan hasil: Foto Polos Abdomen:

Tampak gambaran radioopasitas 58mm pada cavum pelvis pada linea mediana.

USG KUB:

Dilatasi ureter dan hidronefrosis bilateral. Accustic shadow pada vesica urinaria dengan penebalan ringan dinding dalam vesica urinaria.

USG TRANSRECTAL:

Pembesaran lobus medius grade III. Tidak tampak gambaran keganasan.

5. SEBUTKAN INTERPRETASI ABNORMALITAS PADA HASIL PEMRIKSAAN TAMBAHAN


Hasil pemeriksaan laboratorium darah:

Hb: Normal Ht: Normal Leukosit: Normal Elektrolit dan kimia darah: Normal Interpretasi: tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan laboratorium urin:


Leukosit: Normal (tidak infeksi) Eritrosit: Meningkat (abnormal) Kristal kalsium oksalat: + (abnormal) Bakteri: - (Normal) Natrium: Normal Kalsium: meningkat (hiperkalsiuria) (abnormal) Asam urat:Normal Oksalat:Normal Sitrat: Normal Magnesium: Normal Interpretasi: terdapat hematuria dan terbentuk kristaluria (kalsiumoksalat)

CONT
Foto polos abdomen:

Gambaran radioopasitas 58 mm: terdapat massa padat, curiga batu saluran kemih. Pada cavum pelvis pada linea mediana: masa padat curiga batu letak massa terdapat pada tengah cavum pelvis, curiga terdapat ditengah dari vesika urinaria. Dilatasi ureter dan hidronefrosis bilateral: terjadi hidroureter dan hidronefrosis, kemungkinan terjadi karena terdapat obstruksi pada saluran kemih dibawahnya. Accustic Shadow pada vesica urinaria: terdapat batu yang berada pada vesica urinaria. Penebalan ringan dinding dalam vesika urinaria: curiga penebalan dinding disebabkan karena penebalan musculus detrusor yang terus-menerus berkontraksi. Pembesaran lobus medius grade III: terdapat pembesaran prostat pada lobus medius dengan perkiraan berat mencapai lebih dari 40 gram. Tidak tampak keganasan: Diagnosis diferensial Ca Prostat dapat disingkirkan.

USG KUB:

USG Transrectal:

6. BERDASARKAN INFORMASI DIATAS, APAKAH PENYEBAB YANG PALING MUNGKIN DARI GGA TN. K

BPH (Benign Prostat Hyperplasi) Batu

7. BAGAIMANA TERAPI DEFINITIF UNTUK MASING-MASING JAWABAN PADA NO.5


Terapi GGA Medikamentosa Asidosis Metabolik dapat diberikan Natrium Bikarbonat (Jumlah bikarbonat = 0,5 x BB (kg) x 15 serum HCO3). Pemberian secara lambat, maksimum 50% dari kebutuhan diberikan dalam 12 jam. Usahakan kadar serum bikarbonat plasma >15 mmol/L dan pH arteri >7,2. (Hadi, 1996 ; Sinto, 2010)

Terapi Dialisis (terapi pengganti ginjal)


Indikasi dilakukan dialisa pada GGA adalah sebagai berikut (Hadi, 1996 ; Davey, 2003) : Klinis adalah overload cairan, pendarahan hebat, sindro ureum, asidosis metabolik, koma yang tidak dapat diobati secara konservatif. Laboratoris, bila HCO3 < 12 mEq/l, K > 6,0 mEq/l, Natrium < 120 mEq/l, dan BUN > 100 mg/dl, Kreatinin > 500 mol/L

Non medikamentosa Pembatasan asupan protein dan kalium dari makan Asupan tinggi karbohidrat mencegah metabolisme protein Bed rest dengan posisi badan setengah tidur

Terapi BPH
Terapi intervensi

Observasi
Watchful waiting

Medikamentosa
Pembedahan Antagonis adrenergik- Inhibitor reduktase-5 Fitoterapi Pasang Kateter jangka panjang jika kontra indikasi op Prostatektomi terbuka Endourologi: TURP TUIP Invasif minimal TUMT HIFU Stent uretra TUNA ILC

Elektrovaporisas

TERIMA KASIH

PERTANYAAN
Gold standar GGA dan perbedaan GGA pre renal, renal, post renal ? Gold standar : GFR menurun dan Kreatinin meningkat. Pre renal : dari penyakit lain (sistemik) yg menyebabkan aliran darah menurun. Kerusakan Sebelum plasma masuk ginjal. Hipoperfusi jaringan, Renal : karena penyakit yg terjadi pada ginjal. Ex: glomeruloefritis, faal ginjal terganggu, Post renal : kelainan pada organ di bawah ginjal (setelah aliran keluar ginjal) oleh kristal, batu, tumor atau bekuan darah