Kediri, 03 Oktober 2013

SURAT PERNYATAAN
Nama Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Sudarmowo Bin Suyadi : 27 tahun : Islam : Petani : SMP : Dsn. Jatirejo RT/RW. 03/02 Ds. Jatirejo Kec. Banyakan Kab. Kediri

Untuk selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT

Nama Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat

: Elpi Suwarni Binti Samiran : 22 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : SMP : Dsn. Kamal RT/RW. 01/01 Ds. Banyakan Kec. Banyakan Kab. Kediri

Untuk selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT Adapun permintaan dari TERGUGAT bahwa perceraian ini bisa dilanjutkan sampai selesai apabila PENGGUGAT dapat memenuhi permintaan dari TERGUGAT. Adapun permintaan TERGUGAT adalah sebagai berikut : 1. Pedot tresno Rp. 25.000.000 2. Hak asuh anak jatuh pada TERGUGAT Adapun surat pernyataan TERGUGAT ini dibuat, untuk dijadikan bahan pertimbangan kepada PENGGUGAT. Terima kasih.

TERGUGAT

PENGGUGAT

Sudarmowo Bin Suyadi Saksi

Elpi Suwarni Binti Samiran