Anda di halaman 1dari 3

RENCANA KEPERAWATAN

NO 1. Diagnose Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan dan prosedur pembedahan NOC Setelah dilakukan perawatan 3 hari, nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria : o klien tenang, nyeri kepala dan pusing hilang, klien dapat istirahat dengan tenang o Skala nyeri 1-2 o Tanda vital normal Setelah dilakukan tindakan selama 6 hari luka jaringan membaik dengan kriteria : - luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan. NIC o Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal o Ajarkan latihan teknik relaksasi, sentuhan terapeutik, dan dorong ambulasi dini o Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman o Kurangi stimulus/batasi pengunjung o Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obatobatan analgetik 1. Perawatan luka jaringan o Catat karakteristik luka, tentukan ukuran dan kedalaman luka o Catat karakteristik cairan sekret yang keluar o Bersihkan dengan cairan anti bakteri o Bilas dengan cairan NaCl 0,9 % o Lakukan nekrotomi o Lakukan tampon yang sesuai o Dresing dengan kasa steril sesuai kebutuhan o Lakukan pembalutan o Pertahankan tekhnik dresing steril ketika melakukan perawatan luka o Amati setiap perubahan pada balutan o Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka o Berikan posisi terhindar dari tekanan o Terapi exercise : pergerakan sendi o Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami o Kolaborasi dengan fisioterapi o Pastikan m otivasi klien untuk mempertahankan gerakan sendi o Pastikan klien untuk mempertahankan gerakan sendi o Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan o Anjurkan ROM Exercise aktif, jadual teratur, Latih ROM pasif. Rasional Membantu dalam identifikasi derajat ketidaknyamanan dan untuk keefektifan pemberian analgetik Membantu memfokuskan perhatian dan meningkatkan kemampuan koping

2.

Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur pembedahan

Untuk memberikan penghilangan ketidaknyamanan nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pasca operasi Pengkajian luka akan lebih realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tekhnik yang sama.

3.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level, Joint Movement aktif, dengan kriteria hasil : o aktifitas fisik meningkat o ROM normal o Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam bergerak

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan Meningkatkan dan membantu

o Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu

Exercise Promotion : o Bantu identifikasi program latihan yang sesuai o Diskusikan dan anjurkan pada klien untuk latihan yang tepat Exercise terapi ambulasi o Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi o Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi o Penuhi Fasilitas penggunaan alat bantu

berjalan /ambulasi akan memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri.

4.

Deficit Self Care b/d kelemahan dan kelelahan

Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan PH

Aktifitas kehidupan seharihari adekuat dengan kriteria : o kemampuan klien dalam memenuhi ADL o toleransi terhadap tanda2 vital

1.

5.

Resiko Infeksi Pasien menunjukkan kontrol terhadap resiko setelah dilakukan perawatan 3x24 jam dengan indikator : o Bebas dari tanda dan gejala infeksi. o Mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi o Leukosit dalam batas normal o Tanda vital dalam batas normal

Self care : mandi Tempatkan perawatan mandi di dekat bed pasien Fasilitasi klien untuk menggosok gigi Fasilitasi klien untuk membersihkan diri Monitor kebersihan gigi dan kuku Libatkan keluarga dalam membantu klien 2. Self care makan : o Identifikasi diet o Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan o Lakukan oral higene sebelum makan 3. Self care toileting o Identifikasi kebutuhan toileting o Jaga privaci klien o Libatkan keluarga dalam membantu klien o o o o o

Membantu klien untuk makan dalam memenuhi keb nutrisi

Membantu klien untuk BAB / BAK

Pengendalian terjadinya status infeksi yang dapat memperparah sakitnya

1.Infection Control o Terapkan pencegahan universal o Berikan hiegine yang baik lingkungan atau personal o Batasi jumlah pengunjung dan anjurkan cuci tangan ketika kontak dengan klien o Lakukan dresing pada IV line dan Kateter o Tingkatkan intake nutrisi dan istirahat yang cukup 2. Infection Protection o Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik o Pantau hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan infeksi (WBC) o Amati faktor2 yang dapat meningkatkan infeksi o Observasi area invasive

Cegah infeksi, melindungi dari resiko terjadinya infeksi

o Pertahankan tekhnik aseptic dalam perawatan klien 3. Monitor Vital Sign o Pantau suhu tubuh setiap 8 jam 4. Enviroment management o Batasi pengunjung yang sedang demam/influensa/sakit infeksi 5. Health education o Jelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko infeksi o Anjurkan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi dari infeksi o Ajarkan metode aman untuk pengamanan/penyiapan makanan o Pengendalian infeksi : Ajarkan tekhnik cuci tangan o Ajarkan tanda2 infeksi o Anjurkan untuk lapor perawat/dokter bila dirasakan muncul tanda2 infeksi 6. Medication Administration o Kelola Therapi sesuai advis Pantau efektifitas, keluhan yang muncul pasca pemberian antibiotik

Dengan HE dharapka pasien dan keluarga tahu hal2 yang dapat beresiko mendatangkan infeksi