Anda di halaman 1dari 7

ii

KASUS PASIEN I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Masuk RSMS II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : B. Keluhan Tambahan : C. Riwayat Penyakit Sekarang: terdapat benjolan di daerah dubur sejak 2 minggu yang lalu. Pada awalnya pasien mengaku benjolan pada daerah dubur itu terkadang muncul dan terkadang tidak sejak 3 bulan yang lalu, tetapi lamakelamaan benjolan itu tetap berada di daerah dubur dan tidak bisa masuk kembali ke dalam. Akan tetapi, pasien tidak merasakan sakit pada benjolan tersebut. Pasien juga mengeluh terdapat darah yang menetes dan tidak bercampur feses serta lendir saat buang air besar. Pasien tidak merasakan demam, mual, maupun muntah. Pasien mengaku setiap buang air besar selalu mengejan karena keras. Pasien tidak terbiasa mengkonsumsi buah ataupun sayur dan jarang meminum air putih. Pasien mengaku hanya berolahraga dengan pekerjaannya sebagai petani. : : : : : : : Ny. N 35 tahun Perempuan Islam Petani Bumi roso rt 04/03 Watumalang Wonosobo 24 Juli 2013

D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat dengan keluhan terdapat benjolan yang sama tetapi dapat hilang sendiri 3 bulan yang lalu Riwayat sakit kencing manis tidak ada Riwayat dengan BAB mengeluarkan darah menetes Riwayat infeksi saluran kemih tidak ada Riwayat trauma tidak ada Riwayat sakit darah tinggi tidak ada Riwayat sakit asma tidak ada

E. Riwayat Penyakit Keluarga o Riwayat sakit kencing manis tidak ada o Riwayat sakit darah tinggi tidak ada o Riwayat kencing mengeluarkan darah tidak ada o Riwayat sakit asma tidak ada o Riwayat keganasan pada orang tua dan saudara tidak ada III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : Sedang, kooperatif : Compos Mentis : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Respirasi Suhu A. Status Generalis : 1. Kepala : Simetris, mesocephal, distribusi rambut merata, dan tidak mudah rontok. 2. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+) 3. Hidung : Discharge (-), deviasi septum nasi (-) 4. Telinga : Simetris kanan kiri, discharge (-/-) 5. Mulut 6. Leher : Sianosis (-), lidah kotor (-) : 84x/menit : 16x/menit : 36,50 C

Inspeksi : Trakea di tengah, tidak terdapat deviasi. Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid (-) dan kelenjar limfe (-) 7. Thorak a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak, jejas tak tampak : Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra : Batas kanan atas ICS II LPS dextra Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra Batas kiri atas ICS II LPS sinistra Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-) b. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan kiri, suara tambahan ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) 8. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 9. Punggung Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat benjolan, sikatriks (-), nyeri ketok costovertebrae (-) 10. Genitalia Perempuan, discharge (-), pus (-), massa (-), : datar, tidak tampak massa, sikatrik (-), jejas (-) : Bising usus (+) normal, 3 5 x/menit : Timpani di seluruh lapang abdomen : tidak terdapat defans muscular, tidak teraba massa,

tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba.

11. Rectum/anus

Rectal tussae: tonus sfingter ani (+), ampulla recti tidak kolaps, nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (+) kenyal pada arah pukul 7, mukosa licin, permukanaan rata. Pada sarung tangan lendir (+), darah (+), feses (+) 12. Ekstremitas Superior : Edema (-/-), sensibilitas (+N|+N) kekuatan motorik 5555|5555 Inferior : Edema (-/-), sensibilitas (+N|+N) kekuatan motorik 5555|5555 B. Status Lokalis : Regio Anal Inspeksi Palpasi : Tampak benjolan keluar dari anus, berukuran + 0,5 cm, terletak pada jam 7, berwarna kebiruan : Nyeri tekan tidak ada, teraba kenyal, permukaan tidak teratur, mobile Rectal tussae: tonus sfingter ani (+), ampulla recti tidak kolaps, nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (+) kenyal pada arah pukul 7, mukosa licin, permukanaan rata. Pada sarung tangan lendir (+), darah (+), feses (+) IV. SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah : Hemoglobin, hematokrit, angka leukosit, angka trombosit, angka eritrosit, hitung jenis leukosit V. RESUME A. Anamnesis Pasien perempuan usia 35 tahun. Pasien perempuan datang ke poli bedah RSMS dengan keluhan benjolan di daerah dubur sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh pada saat buang air besar terdapat darah dan lendir yang keluar juga, tetapi pasien tidak merasa nyeri.

B. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : sedang, kooperatif : Compos Mentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status Lokalis: Regio Anal Inspeksi Palpasi : Tampak benjolan keluar dari anus, berukuran + 0,5 cm, terletak pada jam 7, berwarna kebiruan : Nyeri tekan tidak ada, teraba kenyal, permukaan tidak teratur, mobile Rectal tussae: tonus sfingter ani (+), ampulla recti tidak kolaps, nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (+) kenyal pada arah pukul 7, mukosa licin, permukanaan rata. Pada sarung tangan lendir (+), darah (+), feses (+) VI. DIAGNOSIS KERJA Hemmoroid Interna Grade IV VII. PENATALAKSANAAN A. Konservatif Makan makanan yang banyak mengandung serat Sitz bath dengan larutan PK B. Operatif Pembedahan dengan hemoroidektomi : 120/80 mmHg : 84 x/menit : 16 x/menit : 36,50 C

VIII. PROGNOSIS : Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam