dr. Pimpin Utama Pohan, Sp.

B(K)Onk

Nama Sex Usia Alamat Pendidikan terakhir Agama Suku Pekerjaan Status sosial ekonomi Status

: AS : Laki-laki : 74 tahun : Jalan Udara LK II Kec. Brastagi : tamat SLTP : Islam : Batak : Kepling Ling II : Menengah : Menikah

Hal ini dialami pasien lebih kurang 1 bulan yang lalu. Awalnya dijumpai benjolan di kepala sebesar kacang lebih kurang 5 bulan yang lalu. Semakin lama benjolan tersebut pecah dan menjadi borok. Pasien tidak mengeluhkan rasa nyeri atau panas pada kulit kepala. Borok tidak dijumpai pada bagian lain tubuh pasien. Benjolan dileher juga dijumpai lebih kurang 1 bulan yang lalu dan pembesarannya semakin cepat dalam 2 minggu terakhir ini. Pola makan pagi, siang, dan malam biasanya pasien makan mie atau nasi dengan ikan atau daging, pasien tidak suka makan sayur sayuran, dan biasanya minum air putih. Minum jamu-jamuan disangkal oleh pasien. Penurunan nafsu makan dijumpai, dan penurunan berat badan dijumpai dalam 1 bulan ini lebih kurang 8 kg. Aktivitas sehari-hari biasanya pasien pergi ke kantor, pulang ke rumah, membersihkan selokan warga. Hal ini dilakukannya hampir setiap hari. Riwayat pekerjaan sebelumnya supir pembawa truk. Riwayat merokok dan minum alkohol dijumpai namun pasien sudah berhenti merokok dan minum alkohol sejak lebih kurang 20 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi, DM disangkal pasien. Riwayat sering memakai cat rambut dijumpai, riwayat keluarga yang menderita sama seperti pasien tidak dijumpai.

Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Visual Analogue Scale Karnofsky

: Compos Mentis : 110/70 mmHg : 96x/i : 24x/i : 36,8c :1 : 90%

Kepala (lihat status lokalisata) Mata: Konj palp inf anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor Telinga : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Mulut : dalam batas normal Leher : Pembesaran KGB kiri(+), TVJ R-2 cm H2O

Thoraks Inspeksi Palpalsi

Perkusi
Auskultasi

: Simetris fusiformis, pernafasan torakoabdominal, : Stem fremitus kiri < kanan; Ictus Cordis ICS V 1 cm medial midclavicularis sinistra : beda di seluruh lapangan paru kiri; sonor di seluruh lapangan paru kanan; batas jantung atas: ICS II; kiri: ICS V 1 cm midclaviclaris sinistra; kanan: ICS parasternalis sinistra : SP: berkurangnya suara pernapasan pada lapangan paru kiri; suara pernapasan vesikular pada lapangan paru kanan ST: -

Abdomen Inspeksi Palpalsi Perkusi Auskultasi

: Simetris : soepel, hepar/lien tidak teraba : timpani, batas paru hati ICS VI midclavicularis dextra : peristaltik (+) normal

Ekstremitas : Superior : edema (-/-), sianosis (-/-), clubbing (-/-) Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-), clubbing (-/-)

Inspeksi : Tampak borok di kulit kepala bagian temporoparietal kiri, juga dijumpai satu benjolan kulit kepala berwarna kehitaman di kulit kepala bagian temporoparietal kiri

Palpasi : Benjolan berkonsistensi keras, permukaan rata, berbatas tegas, immobile, tidak ada nyeri tekan, ukuran 2,0x3,5 cm. Borok nyeri tekan (+), eritema (+), darah (+), ukuran 5,5x8,9cm. Benjolan KGB konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas, mobile, tidak ada nyeri tekan, ukuran 4,5x 3,0 cm

Jenis Pemeriksaan HGB Ht WBC PLT

Hasil 11,5 g% 33,40% 16,18 x 103/mm3 290 x 103/mm3

Rujukan 12,6-17,4 g% 43-49% 4,5-11 x 103/mm3 150-450 x 103/mm3

Foto thorax

Keratinizing Squamous Cell Carcinoma

Suspicious of Malignancy

Darah lengkap Faal Ginjal Faal hati KGD Elektrolit HST USG hepar Foto Toraks EKG

eksim nummular psorias keratosis seboroik meradang kutil virus karsinomasel basal superfisial melanoma amelanotic penyakit Paget

Keratinizing squamous cell carsinoma o/t scalp T4bN1M1 + efusi pleura kiri

Thorax drainage
Produksi cairan 200 cc/24 jam, warna merah.

Wide eksisi Kemoterapi