Sr. Profesor:
A fin de poder diagnosticar y luego controlar el tratamiento de su alumno:
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Es necesario que Ud. responda objetivamente este cuestionario, respecto a
su conducta habitual en la sala de clases.
Nada
0
Un poco
1
Bastante Mucho
2
3
Categoras:
Nada: El nio no presenta en absoluto esta conducta o actitud (N)
Poco: El nio presenta esta actitud o conducta rara vez (P)
Bastante: El nio presenta habitualmente esta conducta, es notoria. (B)
Mucho: El nio presenta esta actitud o conducta permanentemente. (M)
N
Cuando debe permanecer quieto tiende a manipular algn
objeto
Coordinacin motora pobre
Se inhibe frente a interrogatorios
Excitable; se altera, alegra, etc., con poca estimulacin
Inquieto
Cuando est quieto Canta, hace ruidos?
Dificultad en la concentracin
Suea despierto o parece estar en la luna
Emotivo (se enoja, alegra o entristece fcilmente)
Es un nio serio
Es un nio triste
Es un nio alegre
Egosta
Peleador
Destructivo
Roba
Miente
Presenta pataletas de rabia
Tiene iniciativa
Tiene tics
Se chupa el dedo
Se come las uas
Presenta tartamudez
PARTICIPACIN EN GRUPO
Juega con los dems
Es aceptado por el grupo
Es, influenciable, se deja llevar por el grupo
Tiene sentido del juego limpio
Se comporta como lder
Prefiere jugar con nios mayores
Prefiere jugar con nios menores
Se entiende con los nios del mismo sexo
Se entiende con los nios del sexo opuesto
Molesta a otros nios o interfiere en sus actividades
ACTITUD FRENTE A LOS ADULTOS
Sumiso
Desafiante
Tmido
Temeroso
Demanda afecto de los adultos
Independiente
Testarudo
Ansioso de agradar
Cooperador
Por favor, agregue cualquier otro comportamiento o sugerencia que juzgue
usted de inters acerca de otras facetas del nio. Adems, comente cualquier
problema familiar que Ud. tenga conocimiento y que pueda tener que ver con su
conducta.
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Por favor describa las conductas o caractersticas ms positivas del nio.
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Si el nio presenta algn problema, por favor, describa la queja principal.
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ANTECEDENTES DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL.
Nombre
del
profesor:
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Firma:
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Telfono:
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Timbre:
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