Nama Pasien : Tn.

K Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Laki- laki Alamat : Kebon, pulung Pekerjaan : Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 23April 2012 Tanggal Pemeriksaan`: 23April 2012 Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis

KELUHAN Badan lemas UTAMA

Pasien laki-laki 65 tahun datang ke igd RSUD Hardjono ponorogo dengan keluhan badan lemas sebelum dibawa ke igd. Sejak satu minggu yang lalu pasien muntah setelah makan setiap pagi, muntah berisi makanan, tidak disertai darah, lendir, dan berwarna jernih. Demam (-), pusing (-), nyeri kepala (-), leher tegang (-), sesak nafas (+). Pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yg sama satu bulan yang lalu selama 11 hari. BAB normal, lendir (-), darah (-). BAK normal, nyeri (-), darah (-), panas (-) berwarna gelap (-). Nafsu makan normal, makan minum cukup

Riwayat Komorbid lain Riwayat Alergi

HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (-), asma (-) ginjal (+), maagh (-) Disangkal

Riwayat Operasi
Riwayat Opname Riwayat trauma

Disangkal
(+) dengan keluhan yg sama Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Merokok : (-) Makan tidak teratur : (-) Minum kopi dan teh : (-) Minum alkohol : (-) Minum jamu : (+) saat masih muda, konsumsi jamu jago

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-). Riw. Atopi: disangkal

Keadaan Umum: sedang Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign
TD N RR S : 120/60 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) : 80x/ mnt : 20x/ mnt : 36,0C( aksiler)

Kepala :konjungtiva palpebra anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-),

Leher simetris, deviasi trakea(-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe(-)

Thorax PARU Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-) fremitus

Normal

Normal

Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi
Vesikuler (+),Rh(-), wh(-) Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis tidak kuat angkat SIC V midclavicula sin

Ka-atas: SIC III parasternal dex Ka-bawah: SIC IV parasternal dex Ki atas: SIC III parasternal sin Ki bawah: SIC V midclavicula sin

Perkusi batas jantung

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(+)

inspeksi

Bentuk:simetris, lebih tinggi dari dinding dada, caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)

auskultasi

Peristaltik normal

Perkusi

Tympani, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Palpasi

Defans muscular (-), supel (+), nyeri tekan (+) hypocondriaca dekstra, hepar, lien, ren tidak teraba.

Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (/-)

EKSTREMITAS
Clubing finger(-)

Oedem ext.inferior (-/-)

Pitting oedem (-/-)

Akral hangat

Palmar eritema(-)

Laboratorium
o Hb : 9,5 gr/dL ( 11 16 gr/dL)

o Leukosit
o Granulosit

:
:

7,6 103/L (4,010,0 10/L)

84,3 % 30,0 % 86,6 fl 27,3 pg 31,6g/dL 407 103/L (50-70%) ( 37-50 %) ( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL) (100-300 103/L)

o Hematokrit : o MCV o MCH o MCHC o Trombosit : : : :

o GDA

127mg/dl

(<140 mg/dl)

o o o

DBIL TBIL GamaGT

: : :

0,12vmg/dl 0,31 mg/dl 17,1 mg/dl

(0-0,35 mg/dl) (0,2-1,2 mg/dl) (8-34 mg/dl)

o
o o o

CREAT
Urea UA SGOT

:
: : :

13,82 mg/dl
242,27 mg/dl 6,7 mg/dl 15,6 U/l

(0,7-1,2mg/dl)
(10-50mg/dl) (2,4-7 mg/dl) (0-31 U/l)

o
o o o o o o o o

SGPT
ALP TP Alb GLOB CHOL TG HDL LDL

:
: : : : : : : :

11,5 U/l
191 U/l 6,6 g/dl 2,9 g/dl 3,7 g/dl 154mg/dl 199 mg/dl 40mg/dl 74mg/dl

(0-31 U/l)
(98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl) (140-200 mg/dl) (36-165 mg/dl) (45-150 mg/dl) (0-190 mg/dl)

Anamnesis

Badan lemas Mual (+) Muntah (+) mengkonsumsi jamu Riwayat opname dengan keluhan serupa (+)

Normal

Vital Sign

 Kepala :konjungtiva palpebra anemis (+/+), Pemeriksaan Abdomen : normal

fisik

Hb Granulosit Hematokrit Creatinin Laboratorium Urea Alb TG

: 9,5 gr/dL : 84,3 : 30 % : 13,82 : 242,27 : 2,9 : 199

( 11 16 gr/dL) ( 50-70%) ( 37-50 %) (0,7-1,2mg/dl) (10-50mg/dl) (3,5-5,5 g/dl) (36-165 mg/dl)

DAFTAR MASALAH Lemas, 3 hari, Konjungtiva anemis (+/+), Hb : 9,5 gr/dL

PROBLEM

ASSESMEN T

PLANNING DIAGNOSA
Blood Smear Benzidin tes, Serum Iron, TIBC

PLANNING TERAPI
Sulfas Feros 2x1

PLANNING MONITORI NG
- Klinis -Lab darah lengkap

Anemia normokro mik normositik

Anemia Defisiensi besi,

CKD grade V

mual (+), Gangguan muntah 1x RFT sehari selama satu minggu , sesak nafas (+) riw minum jamu jago, CREAT : 13,82 mg/dl Urea : 242,27 mg/dl LFG = 3,76 Alb : 2,9

Urin lengkap, USG Abdomen,

Infus PZ 2 tpm Injeksi Furosemide 3 x 1 amp Injeksi Ondancetron 3x1amp Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp, Hemodialisa

Klinis Vital sign RFT