Nama Pasien : Sdr.

Khairul Umur : 18 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jambon Pekerjaan : Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal Masuk RS : 23 September 2013 Tanggal Pemeriksaan`: 23 September 2013 Anamnesis secara autoanamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis

 Mual dan KELUHAN lemas

UTAMA

Sdr. K datang ke IGD RSUD Ponorogo dengan keluhan utama mual dan lemas. Keluhan dirasakan pasien setelah mengkonsumsi minuman berenergi yaitu M150, kuku bima dan kopi serta ginseng yang diminum secara bergantian selang 10 menit, keluhan lain yang dirasakan pasien adalah pusing cekot-cekot dan perut terasa nyeri bagian bawah ulu hati. Semua keluhan dirasakan setelah kurang lebih 1 jam setelah mengkonsumsi minuman tersebut diatas. Pasien sempat pingsan kurang lebih 5 menit saat dibawa ke RS. Tidak ada demam (-), muntah (-), batuk(-). Untuk BAB dan BAK nya normal. Dari hasil alloanamnesis, pasien mengkonsumsi greensand, minuman beralkohol, M-150, kopi dan kuku bima bersama temantemannya dalam selang waktu 6 jam, kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan mendapat 3 obat yang diminum secara bersamaan 2 obat di telan dan 1 obat dikunyah, setelah itu pasien mengalami kejang beberapa menit, jantung berdebar ,mual dan lemas.

Riwayat Komorbid lain Riwayat Alergi

HT (-), DM (-), Jantung(-), liver (-), asma (-) ginjal (-), maagh (+) Disangkal

Riwayat Operasi
Riwayat Opname Riwayat trauma

Disangkal
Disangkal Disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Merokok Makan tidak teratur Minum kopi Minum alkohol Minuman berenergi : (-) : (-) : (+) : disangkal : (+)

RIWAYAT KELUARGA
Riw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-). Riw. Atopi: disangkal

Keadaan Umum: Lemah Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Vital Sign
TD N RR S : 100/80 mmHg (berbaring,pada lengan kanan) : 95x/ mnt : 32x/ mnt : 36,4C( aksiler)

Kepala :konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-), bibir kering (-), lidah kering (-).

Leher simetris, deviasi trakea(-), JVP R0, pembesaran kelenjar limfe(-)

Thorax PARU Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-) fremitus

Normal

Normal

Perkusi

sonor

sonor

Auskultasi
Vesikuler (+),Rh(-), wh(-) Vesikuler (+),Rh(-), wh(-)

Inspeksi

Ictus cordis tampak

tidak

Palpasi

Ictus cordis tidak kuat angkat SIC V midclavicula sin

Perkusi batas jantung

Ka-atas: SIC III parasternal dex Ka-bawah: SIC IV parasternal dex Ki atas: SIC III parasternal sin Ki bawah: SIC V midclavicula sin

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler Bising jantung(-)

inspeksi

Bentuk:simetris, sejajar dgn dinding dada, caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)

auskultasi

Peristaltik normal

Perkusi

Tympani, hepatomegali (-), splenomegali (-) -

Palpasi

Defans muscular (-), supel (+), nyeri tekan (-), hepar, lien, ren tidak teraba.

Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (/-)

EKSTREMITAS

Tes Rumple Leed (-) Clubing finger(-) Oedem ext.inferior (-/-)

Pitting oedem (-/-) Akral hangat Palmar eritema(-)

Laboratorium
o Hb : 13,4 gr/dL ( 11 16 gr/dL)

o Eritrosit
o Leukosit o Limfosit o Granulosit

:
: : :

4,98 106/L
6,9 103/L 1,8 103/L 70,2 % 42,7 % 85,5 fl 26,9 pg 31,3 g/dL

(3,50-5,50 /L)
(4,0 10,0 10/L) (0,8 4,0 10/L) (50-70%) ( 37-50 %) ( 82-95 FL) (27-31 pg) (32-36 g/dL)

o Hematokrit : o MCV o MCH o MCHC : : :

o Trombosit

232 103/L

(100-300 103/L)

o o o

DBIL TBIL GamaGT

: : :

0.21 mg/dl 0.51 mg/dl 18,6 mg/dl

(0-0,35 mg/dl) (0,2-1,2 mg/dl) (10-54 mg/dl)

o
o o o

CREAT
Urea UA SGOT

:
: : :

0,92 mg/dl
17,61 mg/dl 6,4 mg/dl 23,5 U/l

(0,7-1,4mg/dl)
(10-50mg/dl) (3,4-7 mg/dl) (0-38 U/l)

o
o o o o o o o o

SGPT
ALP TP Alb GLOB CHOL TG HDL LDL

:
: : : : : : : :

17,6 U/l
219 U/l 7,7 g/dl 4,2 g/dl 3,5 g/dl 122 mg/dl 41 mg/dl 41 mg/dl 73 mg/dl

(0-40 U/l)
(98-279 U/l) (6,6-8,3 g/dl) (3,5-5,5 g/dl) (2-3,9 g/dl) (140-200 mg/dl) (36-165 mg/dl) (35-150 mg/dl) (0-190 mg/dl)

Anamnesis

Lemas dan mual Sakit kepala cekot-cekot Nyeri perut Menkonsumsi minuman M150, kopi, kuku bima, dan gingseng, minuman beralkohol, greensand Kejang Jantung berdebar

Pemeriksaa n fisik

dbn

Granulosit

: 70,2 %

( 50,0 70,0 %)

Laboratorium

DAFTAR DAFTAR ABNORMALITAS ABNORMALITAS

ASSESMENT PROBLEM PROBLEM ASSESMENT

PLANNING PLANNING DIAGNOSA DIAGNOSA

PLANNING PLANNING TERAPI TERAPI

PLANNING PLANNING MONITORIN MONITORIN G G

Lemas, Lemas,mual, mual, nyeri nyeriperut perut daerah daerahbawah bawah ulu uluhati, hati,sakit sakit kepala kepalacekotcekotcekot cekotsetelah setelah mengkonsumsi mengkonsumsi minuman minumanM150, M150, kopi, kopi,kuku kukubima, bima, dan dangingseng, gingseng, minuman minuman beralkohol, beralkohol, greensand greensand

Dispepsia Dispepsia Gastritis Gastritis Intoksikasi Intoksikasi akut akut minuman minuman berenergi berenergi dan danalkohol alkohol cephalgia cephalgia

EndoskoEndoskopi pi Kimia Kimia darah darah DL DL

Inf. Inf.RL RL20 20 Klinis Klinis tpm tpm UL UL Inj. Inj.Ranitidin Ranitidin Kimia Kimia 2x1 2x1amp amp darah darah Antasida Antasida 3x500mg 3x500mg Inj. Inj. Ondancentro Ondancentro n n3x1 3x1amp amp Paracetamol Paracetamol 3x500 3x500mg mg

Kejang Kejangdan dan Jantung Jantung berdebar berdebar

takikardia takikardia

EKG EKG

Oksigen Oksigen3L 3L

EKG EKG