Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK Nama : An. N Umur : 1,5 tahun : An. N NO.

RM : 2 8 Ruang : Delima Kelas : III Jenis kelamin Umur anak Umur ayah Pendidikan ayah Umur ibu Pendidikan ibu : Perempuan : 1,5 tahun : 38 tahun : SMP : 36 tahun : SMP
8 x

RM.01 .

ANAMNESIS Nama lengkap

Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 27 Maret 2012 Nama ayah Pekerjaan ayah Nama ibu Pekerjaan ibu Alamat Masuk RS tanggal : Tn. A : Swasta : Ny. S : Swasta : Sawoo, Ponorogo : 01 Oktober 2013

Diagnosis masuk : Kejang Demam Ko. Asisten : Rakhmi Tria Utami

Dokter yang merawat : dr. Finariawan S.A., M.Kes, Sp.A KELUHAN UTAMA (HMRS) : Kejang KELUHAN TAMBAHAN : demam

1.

Riwayat penyakit sekarang Pasien dating ke RSUD dr. Hardjono Ponorogo dengan keluhan kejang pada tanggal 01 Oktober 2013. Menurut orangtua pasien, kejang terjadi sebanyak 2 kali, yang pertama pada pukul 11.30 WIB dan

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Riwayat asma Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi Riwayat sakit jantung Riwayat cacat bawaan Riwayat kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit sejenis yang di turunkan

3. Riwayat keluarga Keterangan : : laki-laki : pasien : perempuan

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga sejenis yang diturunkan.


RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu hamil G2P1A0 berusia 34 tahun. Ini merupakan kehamilan ibu yang kedua. Ibu pasien mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilannya 1 bulan dan rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Pada awal kehamilan trimester pertama ibu pasien merasa mual-mual. Saat hamil, tekanan darah ibu tidak pernah tinggi dan berat badan ibu dinyatakan normal. b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu pasien melahirkan normal dengan bantuan bidan pada usia kehamilan usia 38 minggu. c. Riwayat pasca lahir pasien Bayi perempuan, presentasi kepala, menangis adekuat, gerak aktif, tidak kebiruan berat 3300 gram, panjang badan 50 cm, anus (+), tidak demam, tidak kejang. Kesan: ANC baik, PNC baik d. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas, kuantitas) Diberi ASI dari lahir sampai usia 18 bulan Diberi susu formula mulai usia 6 bulan PASI diberikan mulai usia 6 bulan Kesan: kualitas dan kuantitas sesuai usia 2. Perkembangan dan kepandaian Motorik kasar 3 bulan (tengkurap) 6 bulan (sudah mulai merangkak) 16 bulan (berjalan)

Motorik halus 3 bulan (memegang benda)

Bicara 16 bulan (mengoceh)

Personal sosial 3 bulan (tersenyum spontan)

Kesan : Perkembangan dan kepandaian baik 3. Vaksinasi DASAR Hepatitis B BCG DPT Polio Campak 4 kali 1 kali 3 kali 4 kali 1 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Pada umur : 1 bulan Pada umur : 2,4,6 bulan Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Pada umur : 9 bulan Di posyandu Di posyandu Di posyandu Di posyandu Di posyandu

Kesan : dari keterangan ibu pasien, pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap sesuai umur
4. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat demam Riwayat kejang Riwayat diare Riwayat tifoid Riwayat perdarahan Riwayat trauma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit dahulu. 5. Sosial ekonomi : Pekerjaan ayah dan ibu pasien adalah tani dengan rata-rata penghasilan/bulan sekitar 500.000 rupiah. 6. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek dan nenek . Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, dan 3 Kamar. Rumah mempunyai cukup jendela, kamar mandi terletak di luar, WC jongkok. Jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 3 meter. Sumber air minum yang dipakai berasal dari sumur dan jarak dengan WC sekitar 10 m. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien Kesan : Keadaan sosial ekonomi kurang dan lingkungan cukup. 7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Demam (+), kejang(+), sakit kepala (-)

Kardiopulmoner : Sianosis (-), deg-degan (+), denyut jantung 112 x/menit Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Integumentum : Sesak (- ), batuk (+), napas grok-grok (-) : Kembung (-), muntah (-), BAB (N) : BAK (N) : Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)

Muskuloskeletal : Eutrofi, sendi normal

Kesan : Terdapat gangguan serebrospinal, kardiopulmoner dan gastrointestinal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK PEMERIKSAAN JASMANI Nama : An. N Umur : 1,5 tahun NO. RM : 2 8 Ruang : Delima Kelas : III
8 x

RM.05.

KESAN UMUM Tanda utama Nadi Suhu badan Pernapasan : Kompos mentis : 112 x/menit : 37,7 0C : 24 x/menit Tipe : Abdominal Pola : teratur

Kesan : Keadaan kompos mentis, Tanda vital dalam batas normal

Status Gizi Berat badan : 25 kg Tinggi badan : 131 cm IMT : BB 25 kg = 14,7 TB2 (131)2 m Lingkar Kepala : 55 cm Lingkar lengan atas (kiri) : 8,5 cm Kesimpulan status gizi : BB/U : -2 - 1 SD (baik) TB/U : -1- 0 SD (baik) BB/TB: -1 SD (baik) Lingkar dada : 65 cm kanan : 8,7 cm

Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi

: Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), turgor (N) : Pembesaran kelenjar getah bening (-) : Eutrofi : Deformitas tulang (-) : Gerakan bebas

Kesan : dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS: Leher : Simetris kanan-kiri, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

Thoraks : Simetris kanan-kiri, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-) Jantung : Batas jantung jelaskan : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis kuat angkat : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising systole (+) di SIC II dan III Kesan : terdapat bising jantung systole di SIC II dan III Paru-paru : Pemeriksaan Inspeksi Kanan Simetris Ketinggalan gerak (-) Depan Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Retraksi dinding dada (-) Fremitus (n) massa (-) Sonor (+) SDV (+), Rh (-), Wh (-) Simetris Ketinggalan gerak (-) Belakang Palpasi Perkusi Auskultasi Fremitus (n) massa (-) Sonor (+) SDV (+), Rh (-), Wh (-) Kiri Simetris Ketinggalan gerak (-) Retraksi dinding dada (-) Fremitus (n) massa (-) Sonor (+) SDV (+), Rh (-), Wh (-) Simetris Ketinggalan gerak (-) Fremitus (n) massa (-) Sonor (+) SDV (+), Rh (-), Wh (-)

Kesan : Tidak terdapat gangguan pernapasan.

Abdomen : Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) Perkusi Palpasi Hati Limpa : Timpani (+), meteorismus (-) : Massa (-), distensi (-), ascites (-) : Hepatomegali (-) : Splenomegali(-)

Anogenital : Anus (+), kelainan (-) Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-), turgor kulit (N) Kesan : dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis Tungkai Kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Bebas (N) Eutrofi (+) Kiri Bebas (N) Eutrofi (+) Kanan Bebas (N) Eutrofi (+) Lengan Kiri Bebas (N) Eutrofi (+)

Reflek fisiologis

: Patella (+), achilles (+)

Refleks patologis : Babinsky (-), Chaddock (-) Meningeal sign Sensibilitas : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-) : Normal

Kesan : Tidak terdapat gangguan neurologi.

Kepala Bentuk

: Normosefal, : Mesosefal

Ubun-ubun : Bentuk datar, tidak menonjol Mata Hidung Telinga Mulut Pharing Gigi : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-). : Napas cuping hidung (-), sekret (-) : Simetris kanan-kiri, serumen (-), hiperemis (-) : Mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-) : Mukosa hiperemis (-), pseudomembran (-) : Gigi tidak terdapat karies

Kesan : dalam batas normal.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG Hasil Laboratorium 1. Darah rutin Nama : An. N Umur : 1,5 tahun NO. RM : Ruang : Delima Kelas : III

RM.07.

Hasil Parameter 22 Mei 2013 WBC #Lymph #Mid #Gran Lymph % Mid % Gran % HGB RBC HCT MCV MCH MCHC RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT 10,4 x 103/uL 2,7 x 103/uL 1,1 x 103/uL 6,6 x 103/uL 26,1 % 10,2 % 63,7 % 11,1 g/dl 6,09 x 106/uL 36,3% 59,7 fL 18,2 pg 30,5 g/dL 17.0 % 38,2 fL 312 x 10 /uL 8,6 fL 17,7 0,268%
3

Nilai Normal (satuan) 4.0 - 10.0 (x 103/uL) 0.8 - 4.0 (x 103/uL) 0.1 - 0.9 (x 103/uL) 2.0 - 7.0 (x 103/uL) 20.0 - 40.0 (%) 3.0 - 9.0 (%) 50.0 - 70.0 (%) 11.0 - 16.0 (g/dL) 3.50 - 5.50 (x106/uL) 37.0 - 50.0 (%) 82.0 - 95.0 (fL) 27.0 - 31.0 (pg) 32.0 - 36.0 (g/dL) 11.5 - 14.5 (%) 35.0 - 56.0 (fL) 150 - 300 (x 103/uL) 7 - 11 (fL) 15 - 17 0.108 - 0.282 (%)

Kesan: MCV, MCH, MCHC, HCT, trombositosis, leukositosis

2. Foto thorak dan USG abdomen

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK 2 8 8 NO. RM : Ruang : Delima RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : An LSR PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 9 tahun Kelas : PICU, III

RM.08.

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar Anamnesis Sakit kepala Lemas Akral dingin Perut kembung Pemeriksaan fisik S : 36,2 C N : 84 x/m RR : 24 x/m Bising jantung systole (+) Pemeriksaan penunjang Cek darah lengkap Foto thorak PA Lateral

Daftar masalah (aktif dan inaktif) Aktif Sakit kepala Lemas Akral dingin Inaktif - Sosioekonomi - lingkungan

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) : decompensasi cordis Penyakit jantung bawaan

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada a. Rencana tindakan:

Monitoring kondisi umum Infus D 5% 14 tpm

b. Rencana penegakkan diagnosis: Anamnesis Pemeriksaan fisik: keadaan umum, serebrospinal, kardiopulmoner, respiratorius, gastrointestinal, integumentum, dan muskuloskeletal. Pemeriksaan laboratorium: Darah lengkap Foto rontgen kepala c. Rencana terapi: injeksi cefotaxin 3 x 500 mg Lasix 1 x 5 mg

d. Rencana evaluasi: Keadaan umum Tanda vital

e. Rencana edukasi: Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga Menjelaskan untuk membatasi aktivitas yang berat Motivasi control pasca perawatan di RS.

f. Prognosis Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan Co Ass

10

Wahhab Rofiq Hakim (J500090018)

Betti Widias Pradani (J500090061)

Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Tanggal.........................., jam .........

Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal...................., jam ............

Tanda tangan,

Tanda tangan,

(________________)

(dr. Finariawan AS, M.Kes, Sp.A )

LEMBAR FOLLOW UP

11

SOAP

TERAPI

22 Mei 2013 S : Lemas (+), sakit kepala (+), kembung (+), deg-degan (+) O : S : 36,7 o C, N : 82 x/menit, TD : 93/53 KU : lemah, compos mentis K/L :CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi (-) P:sonor A:SDV (+/+)Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (+) ABDOMEN : I : lebih tinggi dari dada A: peristaltik (+) P: timpani P: NT (-),hepatomegali (-), Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (-) Sianosis (-) Edema (-) 23 Mei 2013 S : Lemas (+), sakit kepala (+), kembung (-), deg-degan (-), batuk (+) O : S : 36,6 o C, N : 84 x/menit, TD : 95/55 KU : lemah, compos mentis K/L :CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi (-) P:sonor A:SDV (+/+)Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : 12 Infus D 5% 1/2 14 tpm
Inj cefotaxin 3 x 500 mg Lasix 1 x 5 mg USG Abdomen Foto thorak PA Lateral

Infus D 5% 1/2 14 tpm


Inj cefotaxin 3 x 500 mg Lasix 1 x 5 mg Cateter

I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (+) ABDOMEN : I : lebih tinggi dari dada A: peristaltik (+) P: timpani P: NT (-),hepatomegali (-), Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (+) Sianosis (-) Edema (-) 24 Mei 2013 S : sakit kepala (-), kembung (-) O : S : 36,8 o C, N : 81 x/menit KU : lemah, compos mentis K/L :CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi (-) P:sonor A:SDV (+/+)Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (+) ABDOMEN : I : lebih tinggi dari dada A: peristaltik (+) P: timpani P: NT (-),hepatomegali (-), Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (+) Sianosis (-) Edema (-) 25 Mei 2013 13 Infus D 5% 1/2 14 tpm Infus D 5% 1/2 14 tpm
Inj cefotaxin 3 x 500 mg Lasix 1 x 5 mg Xanax 0,25 mg

S : Lemas (-), sakit kepala (-) O : S : 36,5 o C, N : 96 x/menit, TD : 110/70 KU : baik, compos mentis K/L :CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-) PULMO : I : retraksi (-) P:sonor A:SDV (+/+)Ronki (-/-) wheezing (-/-) COR : I : IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkat P: redup A: BJ I,II reg, bising (+) ABDOMEN : I : lebih tinggi dari dada A: peristaltik (+) P: timpani P: NT (-),hepatomegali (-), Splenomegali (-) EKSTREMITAS : Akral hangat (+) Sianosis (-) Edema (-)

Inj cefotaxin 3 x 500 mg Lasix 1 x 5 mg

14